林碧英劉玉云

生物反饋電刺激家庭康復器治療盆底功能障礙疾病效果分析

林碧英①劉玉云②

目的：分析生物反饋電刺激＋家庭康復器盆底肌鍛練治療盆底功能障礙疾病的臨床效果。方法：選取2013年7月-2014年3月，在本院分娩產(chǎn)婦，篩查診斷為盆底功能障礙性疾病120例。盆底肌力均小于Ⅲ級，分為治療組與對照組，每組各60例。治療組給予生物反饋電刺激＋家庭康復器治療，對照組給予盆底肌功能鍛練，3個月后復查，觀察兩組患者肌力強度與盆底功能障礙癥狀緩解情況。結果：治療后，盆底肌力強度不同程度恢復，治療組有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：盆底肌鍛練能提高盆底肌強度及治療盆底功能障礙性疾病，電刺激生物反饋＋家庭康復器治療較單純性盆底肌鍛練治療效果更佳。

盆底功能障礙； 盆底肌鍛練； 電刺激生物反饋； 家庭康復器

女性的盆底主要是由肌肉和筋膜組成，它像吊床一樣，在會陰、肛門處托起膀胱、子宮、直腸等盆腔器官，維持我們的性生活快感，排尿動作，排便等多項生理功能。盆底的結締組織及彈性纖維主要由膠原蛋白和彈性蛋白組成，兩者對于維持女性盆底結構和功能完整性及彈性和韌性發(fā)揮重要作用[1]。正常人在妊娠、分娩的過程中，不可避免地對盆底肌肉造成不同程度的損傷，由于盆底支持組織松弛所引起的盆腔器官解剖和功能的異常導致盆底肌肉功能障礙，輕者表現(xiàn)陰道松馳、性生活不滿意或小腹墜脹，腰背痛，尿頻（尿潴留）便秘等輕度不適，重者出現(xiàn)尿失禁、子宮脫垂、陰道壁膨出、痔瘡、恥骨聯(lián)合分離等疾病，造成難以言狀的痛苦，影響生活質量，甚至造成家庭不和諧。肥胖、慢性咳嗽、便秘，雌激素下降，泌尿生殖感染等也是盆底功能障礙疾病高危因素。根據(jù)我國調查資料顯示：我國的女性45％有不同程度的盆底功能障礙、性生活質量下降。約有1/5產(chǎn)婦在產(chǎn)后有尿失禁情況，約1/4～1/2成年婦女有尿失禁經(jīng)歷，1/4的65歲以上老人和婦女都患有不同程度的尿失禁。專家呼吁全社會重視及關愛婦女盆底功能障礙疾病的防治，廣大婦女有此現(xiàn)象應盡早治療。本院位于粵東欠發(fā)達的山區(qū)縣，首家引進盆底康復治療儀治療女性盆底功能障礙性疾病120例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月-2014年3月，產(chǎn)后42 d返院復診，本院篩查診斷為盆底功能障礙性疾病120例婦女，治療組60例，診斷為尿失禁患者20例，子宮脫垂8例（Ⅰ度4例、Ⅱ度輕型4例），陰道壁膨出32例，盆底肌力0級2例，Ⅰ級6例，Ⅱ級24例，Ⅲ級28例：對照組60例，尿失禁患者19例，陰道壁膨出33例，子宮脫垂8例（Ⅰ度5例、Ⅱ度輕型3例），盆底肌力0級3例，Ⅰ級5例，Ⅱ級25例，Ⅲ級27例。入選者年齡20～45歲，平均28歲，兩組在年齡、分娩方式、分娩次數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究與方法 于產(chǎn)后6周用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀對Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌力進行檢測，盆底肌肉持續(xù)收縮0 s為0級，持續(xù)1 s為Ⅰ級，持續(xù)2 s為Ⅱ級，持續(xù)3 s為Ⅲ極，持續(xù)4 s為IV級，持續(xù)5 s及以上為Ⅴ級，并對肌力進行評價，120例肌力均小于Ⅲ級。兩組在年齡、肌力強度、病情等情況無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組行盆底功能鍛練；治療組給予電刺激生物反饋＋家庭康復器治療，3個月后比較療效。

對照組：產(chǎn)后42 d進行Kegel運動即有意識地自主性、反復的、有節(jié)律的進行縮緊肛門陰道的動作，主要以肛提肌為主使盆底肌肉收縮，每次持續(xù)收縮盆底肌肉10 s，放松10 s，連續(xù)做15 min，3次/d，持續(xù)3個月后復查肌力強度、子宮脫垂、陰道壁膨出、尿失禁恢復情況。

治療組：在對照組基礎上加電刺激聯(lián)合生物反饋加用陰道啞鈴進行康復治療，基本步驟為：（1）給予頻率為8～32 Hz、脈寬為320～740 μs的電刺激和生物反饋，訓練產(chǎn)婦學會I類肌纖維收縮及區(qū)分會陰與腹部的收縮；（2）給予頻率為20～80 Hz、脈寬為20～320 μs的電刺激和生物反饋，讓產(chǎn)婦學習Ⅱ類肌纖維收縮，鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力；（3）給予I類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練，加強產(chǎn)婦的I類與Ⅱ類肌纖維肌力；（4）給予各種場景（如上下樓、搬重物、抱小孩等）的生物反饋訓練模塊，讓患者跟著模塊訓練；（5）給予A3反射的生物反饋訓練，而且需要訓練產(chǎn)婦在咳嗽時收縮盆底肌肉；（6）給予會陰-腹部肌肉協(xié)調收縮的生物反饋鍛煉模塊，讓患者跟著模塊訓練，訓練患者在直立體位時會陰-腹部協(xié)調收縮[2-3]。關鍵分清是I類肌纖維還是Ⅱ類肌纖維受損后，根據(jù)患者盆底肌力、癥狀、個體化情況選擇不同強度的電刺激生物反饋，A3場景等反射模塊進行盆底肌肉康復治療。每周2～3次，每次20～30 min。10～15次治療為一療程，再根據(jù)患者掌握盆底肌群收縮情況，在療程第8～12次治療后給予家庭康復治療器（即陰道啞鈴），陰道啞鈴訓練方法：將不同重量的陰道啞鈴置入陰道內，讓患者收縮陰道夾持住，訓練時從最輕的球囊開始，收縮盆底肌肉使康復器在陰道保持1 min，逐漸延長保持的時間，當患者可以保持10 min以上，在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍不脫出后，通過逐漸增加陰道啞鈴重量以增強患者陰道的收縮力，方案為每次持續(xù)20 min，1次/d，持續(xù)3個月，正確指導其在家鞏固療效鍛練，練習3個月后復查盆底肌力強度、子宮脫垂、陰道壁膨出、尿失禁恢復情況[2]。

1.3 診斷標準 尿失禁及臟器脫垂分度按“婦產(chǎn)科”第7版POP-Q評分。

1.4 療效評定標準 治愈：解剖位置恢復正常，盆底I類、Ⅱ類肌纖維的肌力能夠恢復至4級以上，患者用力向下屏氣時未見子宮、陰道壁下移，漏尿自覺癥狀消失。顯效：盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力能夠恢復至3級，子宮脫垂減輕，陰道膨出的程度較治療前輕，漏尿、尿頻、尿急等自覺癥狀減輕。無效：解剖位置或自覺癥狀與治療前無變化。有效=治愈+顯效[4]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 盆底肌力恢復情況 治療前兩組肌力分級差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，治療組盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力恢復至3級有58例，有效率達96.67％，對照組恢復至3級有34例，有效率達56.67％，治療組有效率高于對照組，肌力分級比較差異具有統(tǒng)計學意義（ χ2=152.02，P＜0.05）?？梢姂蒙窠?jīng)肌肉電刺激生物反饋＋家庭康復器對恢復盆底Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力效果明顯，可改善及治愈盆底功能障礙性疾病，見表1。

表1 兩組療效情況比較 例（％）

2.2 兩組子宮脫垂、陰道壁脫出、尿失禁的治療效果情況 治療前兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后，治療組子宮脫垂8例顯效，有效率達100％，陰道壁脫出31例有效，有效率達96.87％，尿失禁19例有效，有效率達95.00％，有效率明顯高于對照組，兩者之間存在差異，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）可見對于I度、Ⅱ度輕型的子宮脫垂治療效果佳、對陰道壁脫出、尿失禁等盆底功能障礙疾病應用神經(jīng)肌肉電刺激生物反饋＋家庭康復器治療效果明顯，能預防及治愈該類疾病，見表2。

表2 兩組子宮脫垂、陰道壁脫出、尿失禁治療后療效比較 ％

3 討論

3.1 妊娠對盆底膠原的影響 盆底的結締組織主要由I型膠原和Ⅲ型膠原組成。強度較大、直徑較粗的I型膠原對盆底起支撐作用；彈性較大、直徑較細的Ⅲ型膠原與盆底組織的彈性有關。膠原纖維主要由成纖維細胞合成，由于妊娠期血清孕酮水平升高以及多種激素、細胞因子水平的改變，使得盆底結締組織中膠原蛋白I、Ⅲ型合成減少，盆底韌帶膠原在胎盤激素的作用下溶解增加，含量減少，使韌帶松弛。由于妊娠期激素水平的增加，誘發(fā)盆底組織、膀胱頸以及尿道膠原纖維變性，膠原質量缺陷。妊娠期隨著子宮增大，盆底組織發(fā)生生理性改變，為適應陰道分娩，膠原纖維發(fā)生壓力性松弛、分子改組、纖維移動以達到生理性伸張。膠原分子之間的共價交聯(lián)減少，強度有所降低，盆底結締組織中膠原蛋白比例、形態(tài)結構及其代謝異常均會減弱盆底結締組織及尿道周圍組織的支持力量，進而導致盆底功能障礙性疾病[1]。

3.2 妊娠與分娩對彈性纖維的重塑 彈性蛋白是構成彈性纖維的主要成分，參與組成細胞外基質，賦予組織器官彈性，女性生殖器官富含彈性纖維，在大多數(shù)成年組織中其周轉緩慢，但在生殖器官中通過妊娠和分娩會經(jīng)歷大量重塑。為適應妊娠和分娩，生殖道組織中彈力蛋白在妊娠期增加，分娩時大量降解，產(chǎn)后再合成，使生殖道組織恢復到妊娠前狀態(tài)。多種外界因素的影響最終導致彈性纖維自身穩(wěn)定狀態(tài)的失調，進而可引起盆底功能障礙性疾病[1]。

3.3 妊娠與分娩對盆底的損傷 妊娠期子宮逐漸增大，體重逐漸增加，因而腹腔壓力也逐漸加大，盆腔支持組織受到腹腔壓力也不斷增加，盆腔肌肉代償性增加肌肉收縮力度及時間，陰道分娩時胎頭過大，第二產(chǎn)程延長，胎頭吸引產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)等對盆底肌肉、筋膜、韌帶產(chǎn)生嚴重壓迫及擴張，分娩側切或盆腔手術的損傷，而導致肌纖維撕裂、血管阻斷及去神經(jīng)改變、使剩余有功能肌肉代償性增加收縮力度和時間，使盆腔最大肌電位值下降，長期慢性牽拉及孕期松弛素作用下，出現(xiàn)失代償后，肌肉收縮力度的疲勞度指標增加，造成肌肉的持續(xù)收縮能力下降。而使肌肉、筋膜、韌帶逐漸發(fā)生松弛，總體上盆腔支持組織張力減退而導致子宮脫垂、陰道壁脫出、尿失禁[4]。

妊娠期右旋的子宮壓迫右側髂靜脈，導致血液回流障礙，盆底組織長久得不到緩解會缺氧導致代謝失衡。陰道分娩時胎頭對盆底肌和神經(jīng)產(chǎn)生機械壓迫和擴張，使這些肌肉神經(jīng)被牽拉和損傷，導致其所支配的肌纖維功能缺陷。相關文獻通過神經(jīng)電生理研究發(fā)現(xiàn)，分娩造成盆底肌肉組織部分去神經(jīng)支配和陰部神經(jīng)障礙在盆腔臟器脫垂和尿失禁患者尤為明顯，神經(jīng)障礙可導致局部肌肉萎縮變薄，張力變低盆底神經(jīng)損傷所致盆底肌肉薄弱，引起盆底支持及壓力傳導障礙，參與了盆腔臟器脫垂和尿失禁的發(fā)生。分娩時產(chǎn)道的擴張，可使盆底肌纖維受到不可避免的牽拉，膀胱尿道后角發(fā)生改變，部分尿道橫紋肌失去神經(jīng)作用，盆底肌支持力量削弱[5]。

3.4 發(fā)生盆底功能障礙性疾病的原因

3.4.1 膠原蛋白 是構成細胞外基質的結構蛋白質，對維持盆底支持組織的彈性和韌性起重要作用。彈性蛋白是構成彈性纖維的主要成分，彈性蛋白重塑及其相關成分的變化對于維持女性盆底結構和功能完整性發(fā)揮重要作用[6]。妊娠對盆底膠原的影響、妊娠與分娩對彈性纖維的重塑及對盆底的損傷，均是女性盆底功能障礙性疾病的高危因素。絕經(jīng)后，由于體內雌激素減少、缺乏導致盆底支持組織張力下降，余燕等[7]研究闡明盆底肌纖維中膠原蛋白I、Ⅲ型含量明顯減少，膠原比例下降，膠原直徑變細，肌纖維排列松散導致支持力量減弱、彈性差。絕經(jīng)后，盆底支持組織血供及神經(jīng)再生能力下降，逐漸萎縮，肌纖維發(fā)生退引性變、肌肉松弛而使臟器脫垂。肥胖、慢性咳嗽、便秘、泌尿生殖感染等也是盆底功能障礙疾病高危因素。

3.4.2 陰道分娩 人們認為在妊娠及分娩過程中，肌肉損傷及神經(jīng)支配的退行性改變與盆底功能障礙性疾?。≒FD）有關，陰道分娩被普遍認為是導致盆腔器官脫垂（POP）的高危因素，難產(chǎn)、器械助產(chǎn)等易引起盆底及尿道周圍組織的損傷、膀胱頸位置及活動度改變、尿道閉合壓下降，導致產(chǎn)后壓力性尿失禁（SUI）的發(fā)生。相關文獻研究發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程長短、胎頭周徑、會陰切開術及出生體重均為產(chǎn)后SUI的危險因素。

3.4.3 衰老和性激素水平 雌激素是保持組織結構張力、膠原含量、血供及神經(jīng)再生所必需的重要因子，多數(shù)患者在絕經(jīng)后出現(xiàn)嚴重的盆底功能障礙性疾病[8-9]。

3.5 生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌功能訓練加陰道啞鈴訓練在產(chǎn)后盆底康復治療原理 盆底肌訓練和陰道啞鈴訓練配合電刺激可增強盆底肌及尿道周圍橫紋肌功能，引起腎上腺素受體興奮，使膀胱頸及尿道近端收縮，提高尿道關閉壓，增加膀胱頸的封閉性，促進彈性纖維的重塑，從而加強治療效果[10]。

3.5.1 盆底肌訓練 指有意識地通過反復自主的、有節(jié)律的對以肛提肌為主的盆底肌肉進行收縮訓練，改善盆底肌的血液循環(huán)，促進神經(jīng)肌肉細胞的興奮性和敏感性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細胞[6]。促進盆底肌的張力恢復和神經(jīng)細胞功能的恢復，增加盆底肌的緊張度和收縮力[11]。以加強控尿能力及盆底肌肉力量，從而改善尿道、肛門括約肌的功能，對尿失禁、子宮脫垂等盆底功能障礙疾病治療起一定作用。

3.5.2 電刺激生物反饋＋家庭康復器治療 通過放置在陰道內電極，檢測、評估盆底肌肉的肌力情況和纖維受損類型，制定出個性化的治療方案，針對不同患者采用不同頻率、不同脈寬、不同強度的電刺激，不同效果的生物反饋模式，結合獨有的A3反射、場景反射的訓練，刺激肌肉收縮，誘導神經(jīng)反射，抑制膀胱逼尿肌收縮，肌肉放松，離子導入，增加血液循環(huán)等，讓盆底肌群被動性收縮，通過提供反饋信息，指導進行正確的盆底肌訓練的各種方法配合盆底肌訓練，控制不良的盆底肌群收縮，達到準確收縮松弛的肌群，另外還刺激盆底肌的支配神經(jīng)，喚醒被損傷的盆底神經(jīng)、肌肉，使神經(jīng)增強肌肉收縮，防治肌肉萎縮，電刺激還能興奮陰部神經(jīng)，改善盆底肌肉血液循環(huán)和營養(yǎng)以保持正常代謝功能，促進肌纖維代償性增生和終末運動單位增加。并促進神經(jīng)興奮和傳導功能的恢復，從而使盆底神經(jīng)運動功能恢復正常，并增強陰道緊縮度，提高性生活質量，同時有利于預防和治療盆底障礙性疾病，而達到治療作用[4，9]。本研究及相關文獻研究均提示電刺激生物反饋＋家庭康復器治療盆底功能障礙性病的有效率高于對照組，肌力強度恢復優(yōu)于對照組[12-13]。提示生物反饋聯(lián)合電刺激能有效地收縮尿道口、陰道、肛門周圍的肌肉，刺激尿道括約肌，抑制膀胱收縮功能，顯著促進產(chǎn)后盆底康復，預防產(chǎn)后盆底功能障礙[14-16]。因此認為電刺激生物反饋+家庭康復器及盆底肌功能訓練有利于產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的恢復，電刺激生物反饋+家庭康復器治療效果更佳，值得臨床推產(chǎn)。

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Alysis of Biofeedback Electrical Stimulation Treatment of Pelvic Floor Dysfunction Disease Effect of Family Rehabilitation

LIN Bi-ying，LIU Yu-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：127-130

Objective：To analyze the clinical effect of biofeedback electrical stimulation， and family rehabilitation pelvic muscle exercises in the treatment of pelvic floor dysfunction diseases. Method：120 cases of maternal， prenatal screening and diagnosis for pelvic floor dysfunction were selected from July 2013 to March 2014 in our hospital.They were randomly divided into the treatment group and the control group，60 cases in each group.The treatment group was given biofeedback electrical stimulation and family rehabilitation therapy， the control group was only received pelvic floor muscle training， 3 months after treatment， two groups were observed in patients with muscle strength and pelvic floor dysfunction symptoms.Result： After rehabilitation， the pelvic floor muscle strength have different degrees of recovery， the effective rate of the treatment group was significantly higher than the control group， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion： Pelvic floor muscle training can improve the myodynamia of pelvic floor strength， so as to achieve the treatment of pelvic floor dysfunction， biofeedback electrical stimulation and rehabilitation treatment of pelvic floor with family muscle training therapy effect is better.

Pelvic floor dysfunction； Pelvic muscle exercise； Electrical stimulation biofeedback； Family rehabilitation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.044

2014-05-11） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省揭西縣婦幼保健院 廣東 揭西 515400

林碧英

First-author’s address：Guangdong Jiexi Maternal and Child Health Care Hospital，Jiexi 515400，China