王之波

北京市西城區(qū)安全生產監(jiān)督管理局

1 案情簡介

2012年6月28日北京朝陽醫(yī)院診斷北京某醫(yī)院職工鄭某為職業(yè)性慢性輕度汞中毒?；颊哙嵞?，男，1955年出生，從1996年9月在單位從事醫(yī)療器械維修，與科內其他人員共同承擔醫(yī)院的血壓計維修、維護及泄漏汞的回收工作。2012年5月到北京朝陽醫(yī)院接受涉汞勞動者的職業(yè)健康檢查，檢查結果顯示尿汞含量超標。遂于2012年6月18日至28日在北京朝陽醫(yī)院進行排汞治療。職業(yè)病診斷證明書記錄：患者臨床表現為頭暈、失眠、乏力10余年；查體發(fā)現，患者神智清楚，牙齦萎縮，部分牙齒脫失，未見汞線，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；實驗室檢查結果，隨機尿尿汞為:9.152μmol/mmol Cr，驅拍后尿汞為59.9～28.4μg/d。依據《職業(yè)性汞中毒診斷標準》（GBZ 89-2007），北京朝陽醫(yī)院經集體討論診斷鄭某為職業(yè)性慢性輕度汞中毒。

據鄭某說，在其被診斷汞中毒以前，有幾年會經常性頭痛、頭暈，一直誤認為是休息不好，失眠造成的。頭痛時就吃止痛片緩解。隨著時間的推移，問題越來越明顯，牙齦萎縮，齒根暴露，頭痛由原來的偶發(fā)到陣發(fā)性劇痛，并伴耳鳴、失眠、記憶力減退、腹痛等癥狀。經治療，目前鄭某仍舊存在頭痛、失眠等癥狀。由于神經損害，鄭某需持續(xù)治療。

2 案例啟示

2.1 職業(yè)病危害因素存在隱蔽性

基于職業(yè)病危害因素的隱蔽性，職業(yè)病危害后果的延遲性和隱蔽性等特點，使職業(yè)衛(wèi)生管理區(qū)別于職業(yè)安全管理。[1]在職業(yè)安全管理中，危險是易識別的，比如鋒利的裁刀可以引起嚴重的肢體損傷等。勞動者在生活、工作實踐中往往通過親身體驗和親眼所見學習到這些經驗，從而能夠謹慎地應對這些風險。職業(yè)病危害因素則不是這樣，職業(yè)病危害因素存在隱蔽性。筆者認為這種隱蔽性包括兩個方面的含義，一是不知道有某種職業(yè)病危害因素的存在，二是對于某種已知的職業(yè)病危害因素不能理性看待它的危害性。對于第一種情況往往是因為人類未知某種因素與疾病之間的關系，這類問題的解決往往意味著職業(yè)衛(wèi)生中的重大發(fā)現，例如1776年Percivall Pott提出掃煙囪工人中陰囊癌發(fā)病率很高與煙灰有關，如今我們知道煙灰中含有致癌物——聚環(huán)芳香烴化合物。[2]1974年Creech首次報道氯乙烯作業(yè)工人患肝血管肉瘤。[3]關于隱蔽性的第二種含義，就是勞動者和管理者意識不到正在接觸的職業(yè)病危害因素的危害性，而對職業(yè)病危害因素不積極采取措施。

在該案例中，鄭某的職業(yè)病被發(fā)現以前，該醫(yī)院的維修場所設在地下一層，空氣流通性差，盛放汞的試劑瓶在工作間內隨意擺放，人員辦公和維修在同一區(qū)域。工作人員和醫(yī)院了解汞是有毒重金屬，但因其用量很小，沒有充分認識其危害性，沒有意識到會有職業(yè)病發(fā)生。2012年初該醫(yī)院的涉汞作業(yè)被納入政府部門的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管，監(jiān)管人員要求該單位組織勞動者進行職業(yè)健康檢查。檢查顯示鄭某罹患職業(yè)病。隨后，用人單位和勞動者立即將待維修、計量的血壓計單獨存在，并盡量減少涉汞作業(yè)。目前，該用人單位為維修人員開辟了單獨的作業(yè)區(qū)域，加裝了完善的排風系統。不能理性看待職業(yè)病危害因素的現象在職業(yè)衛(wèi)生管理中隨處可見。例如，在粉塵嚴重超標的作業(yè)環(huán)境中勞動者不積極佩戴防塵口罩，用人單位管理者對執(zhí)法的管理采取抗拒態(tài)度，認為從來沒有職業(yè)病病例出現等等。監(jiān)管人員和用人單位的管理人員的工作重點就是要改變這種用人單位和勞動者不能理性看待職業(yè)病危害因素的狀態(tài)。

2.2 職業(yè)病危害因素后果存在隱蔽性

該案例充分反映了職業(yè)病危害因素后果的隱蔽性?；颊哙嵞吃诒辉\斷汞中毒以前，有幾年經常性頭痛、頭暈，一直誤認為是休息不好，失眠造成的。筆者認為職業(yè)病危害因素后果存在隱蔽性同樣存在兩種情況，一是患病了不知道患病，二是所患職業(yè)性疾病不能與職業(yè)病危害因素進行有效關聯。例如，生產環(huán)境中的致癌因素是造成勞動者癌癥超量發(fā)病的原因，[4]言外之意就是，職業(yè)性腫瘤比較同種的非職業(yè)性腫瘤并沒有特異性，只是引起接觸人群的發(fā)病率上升。再例如，接觸氯乙烯的勞動者的肝功能實驗異常同樣沒有特異性。氯乙烯中毒對肝臟的影響與病毒性肝病需鑒別診斷，特別要考慮兩種病因交叉作用的可能性。[5]另據報道，云南昭通市農民外出打工患矽肺病后，有兩人在醫(yī)院被誤診為肺結核，并接受過抗結核治療。該市水富縣一批曾到安徽鳳陽石英砂企業(yè)打工的農民，返鄉(xiāng)后突患“怪病”。后經過檢查，30人被確診為矽肺病。[6]有效的職業(yè)衛(wèi)生管理可以使我們及時發(fā)現職業(yè)病病人和職業(yè)病危害因素。職業(yè)病危害后果的隱蔽性也會導致用人單位和勞動者對職業(yè)病危害因素的非理性看待。本案例提示，當后果一旦被知曉，相關人員從實踐中學習到教訓以后，會改變原來“視而不見”的態(tài)度，變得能正確地看待職業(yè)病危害因素。但絕大多數情況下，由于這種隱蔽性以及一些病種發(fā)病的延遲性（勞動者退休以后發(fā)?。?，導致勞動者很難在實踐中學習到教訓。

2.3 職業(yè)健康檢查在職業(yè)衛(wèi)生管理中十分重要

該案例中，鄭某通過職業(yè)健康檢查被發(fā)現患有職業(yè)病，解決了職業(yè)病危害后果隱蔽的問題。在職業(yè)衛(wèi)生管理中，建設項目“三同時”的落實、管理制度的制定和貫徹防護用品的使用等管理手段均是直接作用職業(yè)病危害因素，落實這些職業(yè)衛(wèi)生管理手段的意義在于減少和阻斷職業(yè)病危害因素，從而保護勞動者。而職業(yè)健康檢查則不是減少和阻斷職業(yè)病危害因素，它實施的意義在于及時發(fā)現職業(yè)禁忌人群和職業(yè)病病人，從而有效保護易感人群和患者。職業(yè)健康檢查不是直接作用于職業(yè)病危害因素而是直接作用于勞動者本身的職業(yè)衛(wèi)生管理手段。規(guī)范的在崗期間的職業(yè)健康檢查結果能夠直接反映職業(yè)衛(wèi)生管理工作是否達到了保護勞動者健康的目的。

2.4 職業(yè)衛(wèi)生管理與區(qū)域經濟結構和科技發(fā)展水平密切相關

職業(yè)病并非只存在于傳統的工業(yè)企業(yè)，而是分布于很多行業(yè)。例如，作為北京市核心區(qū)域的西城區(qū)，傳統的工業(yè)企業(yè)已經很少，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管開始轉向轄區(qū)的醫(yī)療機構、賓館、餐館等用人單位，這些用人單位同樣存在職業(yè)病危害因素，也會有職業(yè)病病人的出現。通過對醫(yī)療機構的管理，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管人員發(fā)現：某醫(yī)院中藥房粉塵的TWA值最高可達到國家標準值的17倍；使用銀汞合劑較多的口腔科，醫(yī)務人員的職業(yè)健康檢查尿液微球蛋白會出現異常等。

科技的發(fā)展導致新技術、新工藝、新設備、新材料的出現和應用，某種程度上它們減少或是降低了職業(yè)病危害因素，保護了勞動者。但有時它們會產生新的職業(yè)病危害因素，這些職業(yè)病危害因素不被人們所了解和熟悉，這給職業(yè)衛(wèi)生管理帶來了新的挑戰(zhàn)。例如，納米技術經過上個世紀80年代理論和實踐方面的大量準備，到90年代得到很快的發(fā)展。[7]近年來隨著人造納米材料大量出現和廣泛應用，納米產品研究者、生產者和消費者的暴露機會增加。根據美國國家納米計劃(NNI)預測，2010～2015年全世界從事納米技術的工作者將達200萬人。北京朝陽醫(yī)院也曾報告過納米顆粒致人死亡的案例。[8]在現有的法律和衛(wèi)生標準的框架下，如何適應新的發(fā)展形勢，這是擺在職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管人員面前的問題。

3 管理建議

3.1 加強職業(yè)衛(wèi)生培訓是職業(yè)衛(wèi)生管理的首要工作

政府進行安全與健康的監(jiān)管源于市場的失敗，而失敗的根源是信息空缺，[1]即勞動者沒有掌握工作中存在的風險。要改變這種狀況，需要對用人單位的管理者和勞動者進行培訓教育。培訓教育往往是絕大多數勞動者獲取職業(yè)衛(wèi)生知識的唯一途徑。只有使勞動者獲取足夠的知識，使其能夠相對[1]正確地看待職業(yè)病防治的問題，勞動者才會配合職業(yè)病防治工作。

3.2 積極開展職業(yè)健康檢查工作是必要的

職業(yè)健康檢查在本案例中發(fā)揮了積極的作用，可以說，如果沒有2012年那一次職業(yè)健康檢查，患者鄭某可能至今也不知道自己患病，工作環(huán)境也不會得到改變，他的同事們也不會慎重地進行涉汞操作。在此需要指出的是進行職業(yè)健康檢查的周期設定需謹慎。原因有以下兩點。

第一，《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》（GBZ 188-2014）（以下簡稱《規(guī)范》）中對體檢周期的設定存在錯誤。規(guī)定涉汞作業(yè)在崗期間的職業(yè)健康檢查周期為：作業(yè)場所有毒作業(yè)分級Ⅱ級及以上1年1次；作業(yè)場所有毒分級Ⅰ級2年1次。依據《工作場所職業(yè)病危害作業(yè)分級第2部分：化學物》（GBZ/T 229.2-2010）（以下簡稱《毒物分級》）化學物的有毒作業(yè)的分級基礎是計算分級指數G。分級指數G按下式計算。

式中：

G—分級指數；

WD—化學物的危害程度級別的權重數；

WB—工作場所空氣中化學物職業(yè)接觸比值的權重數；

WL—勞動者體力勞動強度的權重數。

汞作為高毒物品，汞化學物的危害程度級別的權重數WD=8是固定數值?，F在設定勞動者的體力勞動強度為Ⅰ級，即最輕的體力勞動強度，則此時其權重數WL=1.0?，F將職業(yè)接觸比值B分成兩種情況，分別計算分級指數G的值：如果設定汞在工作場所的實際檢測值小于等于職業(yè)接觸限值，此時職業(yè)接觸比值B≤1其權重數WB=0，計算G=0；如果設定汞在工作場所的實際檢測值大于職業(yè)接觸限值，此時職業(yè)接觸比值B>1,其權重數WB=B，此時B值最小為無限趨近于1但比1大的數值，則分級指數G值最小為無限接近于8但比8大的數值。因此總結以上兩種情況，則汞的作業(yè)場所有毒作業(yè)分級指數G的取值范圍為G=｛0，8<}。依據G的取值，汞的有毒作業(yè)級別只能是0級或是Ⅱ級、Ⅲ級，不可能出現Ⅰ級的情況。因此《規(guī)范》對于體檢周期的設定存在錯誤。

第二，無論毒物作業(yè)場所分級如何都應該定期組織勞動者進行職業(yè)健康檢查?！抖疚锓旨墶芬?guī)定0級作業(yè)環(huán)境不需要開展職業(yè)健康檢查。如果經評價有毒化學物存在的工作場所是0級作業(yè)環(huán)境，則用人單位按照《毒物分級》規(guī)定不組織勞動者開展職業(yè)健康檢查。筆者認為，這存在不能及時發(fā)現勞動者患職業(yè)病的風險。毒物種類和勞動強度確定以后，決定工作場所分級的是毒物在工作場所的測定值，由此而不開展職業(yè)健康檢查很不科學。說其不科學有以下兩點原因：正如本文前面提到的，檢測是直接作用于職業(yè)病危害因素的管理手段之一，這些直接作用于職業(yè)病危害因素的管理手段的落實起到保護勞動者的作用，但不能及時發(fā)現職業(yè)病病人。尤其是那些在人體里能夠蓄積的毒物，作業(yè)場所的檢測值再符合標準，也排除不了職業(yè)病病人的出現；現有檢測水平和方法導致檢測結果不能反映勞動者毒物接觸的全過程。每年進行1次或是幾次職業(yè)病危害因素檢測，并不能有效反映工作場所全年的毒物濃度情況。該案例中的鄭某在工作中會對血壓計泄露的汞進行處理，這些操作很難被檢測到。同時每一個一次處理泄露幾毫升或是幾十毫升汞的人也不會因此進行一次應急體檢?；谝陨详U述，筆者建議，對于化學物，也應該推及物理因素和生物因素，無論工作場所的職業(yè)病危害因素檢測結果如何，都應該開展定期的職業(yè)健康檢查。

3.3 強化職業(yè)衛(wèi)生管理多領域合作

我國在職業(yè)衛(wèi)生管理中遵循職業(yè)病法定原則。在管理工作中，識別職業(yè)病危害因素是一項難點工作。原因不外乎前邊提到的職業(yè)病危害因素和后果的隱蔽性，以及區(qū)域經濟發(fā)展和科技進步導致的職業(yè)病危害因素的變化。職業(yè)病危害因素有成千上萬種，很難在國家標準里一一提到。職業(yè)衛(wèi)生管理工作涉及到工程防護、化學毒理、經濟社會管理、個體防護、臨床診斷等多個專業(yè)領域。在這種情況下，加強多領域的人員合作就顯得很有必要。職業(yè)衛(wèi)生行政監(jiān)管人員的工作位于職業(yè)衛(wèi)生管理的最前沿，行政管理水平和管理力度與其他領域有著相輔相成的關系。

[1]W·基普·維斯庫斯,小約瑟夫·E·哈林頓，約翰·M·弗農.陳甬軍,譯.反壟斷與管制經濟學[M].北京:中國人民大學出版社,2010

[2]杰夫·泰勒，凱麗·伊斯特，羅伊·亨格尼.樊運曉,譯.職業(yè)安全與健康[M].北京:化學工業(yè)出版社,2007

[3]金泰廙.職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007

[4]中華人民共和國衛(wèi)生與計劃生育委員會.GBZ 94-2014職業(yè)性腫瘤的診斷[S].北京:中國標準出版社,2014

[5]天津市職業(yè)病防治院,天津大沽化工有限責任公司職業(yè)醫(yī)院,天津醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院,天津化工廠醫(yī)院.GBZ 90-2002 職業(yè)性氯乙烯中毒診斷標準[S].北京:法律出版社,2002

[6]劉先兵,楊旭.矽肺病陰霾再襲云南昭通[J].時代風采,2010,(8):19-20

[7]張莉芹,袁澤喜.納米技術和納米材料的發(fā)展及其應用[J].武漢科技大學學報:自然科學版,2003,26(3):234-238

[8]王煜倩,唐仕川,宋玉果,等.人工納米材料對心血管系統損傷的研究進展[J].中國安全生產科學技術,2013,9(3):34-39