李華鈺

(中國(guó)康復(fù)研究中心孤獨(dú)癥治療中心 北京 100086)

MIT和TS的音樂(lè)治療方法用于腦癱語(yǔ)言康復(fù)的個(gè)案研究

李華鈺

(中國(guó)康復(fù)研究中心孤獨(dú)癥治療中心 北京 100086)

研究運(yùn)用旋律音調(diào)治療(MIT)和治療性歌唱(TS)的音樂(lè)治療方法，對(duì)4名腦癱患者的語(yǔ)言進(jìn)行干預(yù)。實(shí)驗(yàn)證明MIT和TS的方法對(duì)腦癱患者語(yǔ)音清晰度及音樂(lè)歌唱有一定的改善。

腦癱；語(yǔ)言康復(fù)；旋律音調(diào)治療(MIT)；治療性歌唱(TS)

美國(guó)音樂(lè)治療先驅(qū)Gaston認(rèn)為，音樂(lè)在本質(zhì)上是一種交流手段，音樂(lè)作為有效的獎(jiǎng)賞可鼓勵(lì)和加強(qiáng)患兒的交際性行為。音樂(lè)治療對(duì)腦癱小兒的價(jià)值，就在于結(jié)構(gòu)性的音樂(lè)對(duì)患兒的認(rèn)知、身體、感情、語(yǔ)言表達(dá)和社會(huì)發(fā)展有著積極的貢獻(xiàn)[1](Ford,1984)。

一、音樂(lè)治療用于腦癱語(yǔ)言康復(fù)的治療方法

(一)歌唱的方法

歌唱能為患者提供一個(gè)更加自發(fā)和自然的表達(dá)感情的方式。因此當(dāng)患兒用他們自己的樂(lè)器即嗓音時(shí)，能將感受和表達(dá)更緊密地聯(lián)系在一起。音樂(lè)治療師需要敏銳地感受到每名患兒的要求，讓他們通過(guò)歌唱表達(dá)自己的感情，可以為每名患兒列一份曲目單。而通過(guò)發(fā)展音樂(lè)體驗(yàn)來(lái)擴(kuò)展語(yǔ)言治療更多的形式，由此Well和Helmus列舉了一些可用于音樂(lè)治療語(yǔ)言康復(fù)的方法，如：口唇機(jī)能障礙，可通過(guò)吹口琴、薩克斯管等樂(lè)器或吹口哨，以及用能保持p、b和m發(fā)音的歌曲練習(xí)口唇；舌頭的練習(xí)，以歌唱的方式，用包含t、d、l、k、g、r、s、n的單詞發(fā)音的歌曲；腭的練習(xí)，以歌唱的方式，將p、ch、sh的發(fā)音插入詞語(yǔ)中；調(diào)高的練習(xí)，使音高與說(shuō)話的語(yǔ)氣相匹配；音量的練習(xí)，通過(guò)唱歌來(lái)練習(xí)；氣息控制的練習(xí)，以歌唱的方式，需保持調(diào)高，或增加每一次呼吸所能唱出的字和短語(yǔ)的數(shù)量；節(jié)奏的練習(xí)，做Bingo，按順序以強(qiáng)拍重讀每一個(gè)字母以代替拍掌。[2]Herron的研究也提到，腦癱患兒在樂(lè)器訓(xùn)練中可通過(guò)保持一個(gè)音高，加強(qiáng)對(duì)呼吸的保持能力。[3]

(二)Blissymbols的方法

Fran指出，“沒(méi)有言語(yǔ)的腦癱患兒可借助圖形Blissymbols①這種象征性交流的方法，如爸爸、媽媽、樹(shù)、前、后等名詞，甚至故事情節(jié)、心情等都可通過(guò)圖形表示出來(lái)；治療師使用由不同音樂(lè)類(lèi)型、音色和歌曲動(dòng)力來(lái)伴奏的歌曲，或者用人聲、鋼琴、吉他、不同的打擊樂(lè)器或五音琴等即興演奏，使音樂(lè)成為患兒肢體語(yǔ)言、情感和Blissymbols之間的紐帶，鼓勵(lì)患兒表達(dá)自己的感情和想法，通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)和回應(yīng)音樂(lè)去跟隨運(yùn)動(dòng)與表達(dá)自己的感情，提升他們表達(dá)語(yǔ)言和交流的意愿?！盵4]

二、 方法概述

(一)MIT (Melodic Intonation Therapy)

MIT，即旋律音調(diào)治療，是Sparks和Holland在1976年首次發(fā)表的理論，其機(jī)理在于融合患者未被損害的歌唱能力來(lái)促進(jìn)本能的、自發(fā)的言語(yǔ)能力。這一方法在開(kāi)始時(shí)，使用歌曲中樂(lè)句的聲調(diào)和韻律來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，然后融合為“歌唱的言語(yǔ)”，最終轉(zhuǎn)化為日常語(yǔ)言特點(diǎn)的句子。

MIT以歌唱形式加入夸張的語(yǔ)言韻律,Tricia的研究表明MIT在口頭命名能力、回應(yīng)句子長(zhǎng)度、口頭模仿能力和清晰度等方面有明顯的改善。[5]MIT廣泛用于表達(dá)性失語(yǔ)的語(yǔ)言康復(fù)中，效果顯著；Tricia、Nicole在兒童言語(yǔ)失用癥的研究中使用MIT，促進(jìn)患兒的正常語(yǔ)言；Carroll、Debbie則對(duì)唐氏綜合征患者進(jìn)行了MIT的有效干預(yù)，同時(shí)認(rèn)為唐氏綜合征的MIT研究比MIT的一般研究有更多的限制。

(二)TS(Therapeutic Singing)

TS，即治療性歌唱，其方法可促進(jìn)由于神經(jīng)或言語(yǔ)發(fā)展障礙造成的語(yǔ)言功能不足的康復(fù)治療。其是用歌唱來(lái)刺激和發(fā)展語(yǔ)言，增加肌肉功能、呼吸功能，糾正身體姿態(tài)，提高語(yǔ)音清晰度。Herbert 和Galloway的研究表明了TS對(duì)于口吃患者語(yǔ)言流利程度的改善是有效的[6]；Achiaug等表明歌唱能促使表達(dá)性失語(yǔ)癥的語(yǔ)言表達(dá)功能的康復(fù)；Teanette將歌唱和聲音訓(xùn)練用于構(gòu)音障礙的研究中，而使語(yǔ)言清晰度改善，中斷時(shí)間的長(zhǎng)度減少。由于患者的練習(xí)情況有不確定因素，因此歌唱效果也不盡相同[7](Cohen，1992)。Decuir關(guān)于鋼琴、吉他、管風(fēng)琴、電子風(fēng)琴作為歌唱的四種伴奏樂(lè)器的研究表明，鋼琴更易于激發(fā)患者的歌唱表達(dá)[8]；對(duì)于歌唱形式，Carla認(rèn)為輪唱可提高語(yǔ)言遲滯患兒的表達(dá)性語(yǔ)言能力和語(yǔ)言回應(yīng)的能力，這種小組形式的治療價(jià)值正在很多案例中逐步被認(rèn)證[9]；此外，Cohen、Jaynehe和Jamnes等的研究表明歌唱訓(xùn)練可有效改善語(yǔ)音清晰度。

三、 問(wèn)題的提出

通過(guò)整理、分析音樂(lè)治療各種語(yǔ)言康復(fù)方法的使用原理以及腦癱及其語(yǔ)言障礙的病理，筆者使用MIT和TS于本次腦癱語(yǔ)言康復(fù)治療中。

MIT用言語(yǔ)歌唱的形式加上旋律的音調(diào)刺激右腦半球來(lái)激發(fā)語(yǔ)言，是音樂(lè)治療師針對(duì)于大腦損傷引起的交流障礙而使用的治療性的方法。神經(jīng)系統(tǒng)理論對(duì)旋律發(fā)音治療(MIT)的解釋是，“唱歌可以激發(fā)未受損傷的大腦右半球來(lái)促進(jìn)大腦左半球受損的運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言功能；還有一些近期有關(guān)腦部圖像的研究發(fā)現(xiàn)，在完成旋律發(fā)音治療訓(xùn)練后，可以重新激發(fā)大腦左半球的正常語(yǔ)言領(lǐng)域”[10](Belin et al，1996)。MIT融合患者未被損害的歌唱能力來(lái)促進(jìn)本能的和自發(fā)的言語(yǔ)能力，通過(guò)“言語(yǔ)的歌唱”，促進(jìn)患者語(yǔ)言的日常表達(dá)。

“歌唱”中的咬字、吐字、聲調(diào)、語(yǔ)氣、節(jié)奏是“說(shuō)話”所必須的[11](傅瑤，2003)；治療性歌唱(TS)通過(guò)歌唱的形式，對(duì)患者的呼吸、歌唱姿勢(shì)、自發(fā)語(yǔ)言、語(yǔ)音清晰度，以及腦癱的運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙等有改善作用。

以上方法均屬于神經(jīng)學(xué)音樂(lè)治療的方法，通常應(yīng)用于由于腦卒中造成的失語(yǔ)癥，而對(duì)于腦卒中造成的失語(yǔ)癥的干預(yù)，本質(zhì)上是恢復(fù)曾經(jīng)已經(jīng)獲得的語(yǔ)言功能。腦癱患兒由于先天性的功能發(fā)育不全而造成語(yǔ)言功能發(fā)育障礙，與腦卒中造成的失語(yǔ)癥有本質(zhì)的不同。MIT和TS的方法是否也能夠適用于兒童腦癱病患的兒童？這是一個(gè)值得探討和嘗試的課題。

四、研究方法

(一)研究對(duì)象

本研究采用個(gè)案研究方法，研究對(duì)象是北京某康復(fù)學(xué)校的4名腦癱患者，其特點(diǎn)為：1．均被診斷為腦癱，有不同程度的語(yǔ)言障礙；2．日常語(yǔ)言都為普通話；3．喜歡音樂(lè)和唱歌；4．近年均未接受其他的語(yǔ)言康復(fù)治療。

個(gè)案1：23歲，男，病因不明確型腦癱伴語(yǔ)言、肢體、智力障礙，患者的扁桃體肥大，硬腭結(jié)構(gòu)有器質(zhì)性異常；上下頜咬合時(shí)不齊；該患者前19次與后9次治療之間隔有1個(gè)半月，總的治療次數(shù)為28次；治療中為坐姿。

個(gè)案2：11歲，男，痙攣型腦癱，該患兒平時(shí)的姿勢(shì)多是坐姿，由腦癱引起肢體障礙，整個(gè)下肢和左手肌張力高；該患兒前13次治療與后9次治療之間隔了1個(gè)半月，總的治療次數(shù)為22次；治療中為坐姿。

個(gè)案3：11歲，女，痙攣型腦癱，言語(yǔ)智商55(常識(shí)、類(lèi)同、算術(shù)、詞匯、理解)；最初3次治療后，中斷2個(gè)半月后開(kāi)始后8次治療，總的治療次數(shù)為11次；該患兒對(duì)站姿、坐姿有一定控制能力，因此治療中歌唱姿勢(shì)為站姿和坐姿交替。

個(gè)案4：10歲，男，缺氧性輕微痙攣型腦癱；先進(jìn)行了5次治療，2個(gè)半月后開(kāi)始后7次治療，總的治療次數(shù)為12次；該患兒對(duì)站姿、坐姿有一定控制能力，因此為治療中為站姿和坐姿交替。

(二)方法步驟

使用MIT的方法。首先是治療師和患兒齊唱；然后一問(wèn)一答，治療師逐漸把旋律向日常生活的語(yǔ)調(diào)靠近；最后患兒回到正常說(shuō)話的語(yǔ)調(diào)模式。過(guò)程可分為幾個(gè)階段進(jìn)行：先由治療師哼出一個(gè)短句的節(jié)奏和音調(diào)，讓患者試圖跟上節(jié)奏和每句的重拍，與治療師一同參與；隨著患者節(jié)奏和強(qiáng)拍正確率的提高，治療師參與逐漸減少，與患者以說(shuō)話的節(jié)奏形式一問(wèn)一答；逐漸形成介于歌唱和說(shuō)話之間的誦唱，先保持一種持續(xù)的旋律音調(diào)，再轉(zhuǎn)換為其他的調(diào)，旋律逐漸退出，直到形成正常的對(duì)話語(yǔ)言；再逐步嘗試更復(fù)雜的短句和更長(zhǎng)的句子。MIT是一個(gè)逐漸遞進(jìn)的過(guò)程，每一階段患者的回答都盡可能的正確后，再進(jìn)到下一個(gè)難度的練習(xí)。

使用TS的方法。歌唱姿勢(shì)，要求患者在歌唱中養(yǎng)成頭正、頸直、脊柱挺直，胸自然放松的習(xí)慣。坐在椅子上的患兒雙腳稍分開(kāi)放穩(wěn)于地面，腳掌要扣住地面，支撐身體；可以保持站姿的患兒膝與腿不彎曲，身體重量由兩腿支撐，雙腳稍分開(kāi)站穩(wěn)，重心向下，由髖關(guān)節(jié)通過(guò)膝關(guān)節(jié)傳遞到踝關(guān)節(jié)，落在兩腳間。呼吸的訓(xùn)練，使呼吸始終以橫膈膜、腹肌為支點(diǎn)；可以通過(guò)發(fā)單音，這時(shí)讓患兒(者)抵住胳膊、腿等部位，向下用力，同時(shí)快讀發(fā)聲，使發(fā)音力量集中，加強(qiáng)呼吸力度；關(guān)于呼吸支點(diǎn)的問(wèn)題，可引導(dǎo)患兒通過(guò)想象往下找支點(diǎn)的位置?？诓窟\(yùn)動(dòng)的練習(xí)，對(duì)一些元音及歌詞，以慢速、夸張的咬字、發(fā)音；通過(guò)元音，練習(xí)發(fā)音時(shí)的口型。

此外，在MIT過(guò)程中，針對(duì)出現(xiàn)的不好的歌唱習(xí)慣或不準(zhǔn)確的發(fā)音，再結(jié)合TS的方法一起練習(xí)。 4名被試者每周參加2次本研究的治療，每次30分鐘，一對(duì)一訓(xùn)練。

(三)評(píng)估

1.語(yǔ)言清晰度測(cè)評(píng)

語(yǔ)言清晰度測(cè)評(píng)工具使用的是上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院與華東師范大學(xué)中文系共同開(kāi)發(fā)的《漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表》。該表共分為Ⅰ、Ⅱ兩個(gè)分表，評(píng)估者用標(biāo)準(zhǔn)普通話清晰發(fā)出字表中每一個(gè)字的音，患者跟讀這個(gè)字的發(fā)音；評(píng)估者分別把聽(tīng)下來(lái)的內(nèi)容與對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)字表對(duì)照，每表分別有100個(gè)字，每出現(xiàn)一個(gè)錯(cuò)誤發(fā)音扣1分，統(tǒng)計(jì)讀音正確的字的個(gè)數(shù)(包括同音字)即為患者的得分，每表得分從0～100。多次測(cè)量對(duì)照分辨后，將Ⅰ、Ⅱ兩表得分A1、A2算出；同樣的步驟，再取第二次所測(cè)兩表的B1、B2算出，然后求A1與A2的平均值A(chǔ)[(A1+A2)/2]為表Ⅰ的語(yǔ)音清晰度，B1與B2平均值B[(B1+B2)/2]作為表Ⅱ的語(yǔ)音清晰度，最后將A與B的平均值(A+B)/2，得到此次評(píng)估的語(yǔ)音清晰度得分。在整個(gè)療程治療前后，分別進(jìn)行兩次對(duì)患者的評(píng)估，各得出兩次分?jǐn)?shù)，2次分?jǐn)?shù)的平均值即為前測(cè)或后測(cè)患者語(yǔ)言清晰度的最后得分。

測(cè)量要求：室內(nèi)、無(wú)任何干擾，一對(duì)一進(jìn)行，患者坐位與治療師相隔50cm，離錄音設(shè)備15cm。

語(yǔ)言障礙與語(yǔ)音清晰度的程度有密切關(guān)系[12](王國(guó)民，1995)，語(yǔ)言障礙分為：

語(yǔ)音障礙程度輕度大部分會(huì)話內(nèi)容容易理解;71%-96%中度大部分會(huì)話內(nèi)容不容易理解;36%-70%重度會(huì)話內(nèi)容要反復(fù)試問(wèn)才能理解;0-35%

表1語(yǔ)言障礙與清晰度關(guān)系

2.音樂(lè)歌唱評(píng)估

音樂(lè)歌唱的評(píng)估使用自編量表，使用樂(lè)器為電子琴、吉他。由于4名被試者情況各有不同，測(cè)評(píng)內(nèi)容在自編量表基礎(chǔ)上略有改動(dòng)或添加。評(píng)估內(nèi)容及結(jié)果參見(jiàn)表2。

歌曲：選用每名患者各自熟悉的歌曲?！稏|方紅》(被試者1)；《洋娃娃和小熊跳舞》(被試者2、被試者3、被試者4)。

說(shuō)明：在正式治療前、后，分別進(jìn)行兩次評(píng)估，各得出兩次分?jǐn)?shù)，2次分?jǐn)?shù)的平均值即為前測(cè)或后測(cè)患者歌唱能力的各項(xiàng)得分。

①呼吸可通過(guò)音長(zhǎng)體現(xiàn)：吸一口氣后發(fā)音，所能保持的時(shí)間長(zhǎng)短說(shuō)明氣息控制能力的強(qiáng)弱。

②節(jié)奏和旋律作為歌唱的基本要素,用于神經(jīng)損傷患者的語(yǔ)言康復(fù)中。其歌唱速度為每分鐘60拍，正確小節(jié)數(shù)與總小節(jié)數(shù)的比值即為節(jié)奏正確率，用百分?jǐn)?shù)表示。

③將被試者停頓的次數(shù)作為評(píng)估的內(nèi)容之一，即被試者整首歌曲演唱中非正常需要的中斷次數(shù)(除換氣、句間停頓等正常因素)，反映了歌唱的連貫程度。

④正確歌唱姿勢(shì)的保持與呼吸、發(fā)音清晰度有直接關(guān)系。分別測(cè)一次治療中保持歌唱姿勢(shì)的最長(zhǎng)時(shí)間及每次保持歌唱姿勢(shì)能堅(jiān)持的最長(zhǎng)時(shí)間。以分或秒為單位，依照患者具體情況稍作調(diào)整。需要注意的是，有的患者只能坐姿，有的患者可以坐姿、站姿皆可，評(píng)估者主要以頭正，頸直，背、脊柱、腰的自然挺立及腿、腳對(duì)身體的支撐作為標(biāo)準(zhǔn)。

⑤關(guān)于音域：歌唱的呼吸可通過(guò)發(fā)音的高低來(lái)調(diào)節(jié)。黑龍江小兒腦癱療育中心鮑秀芹醫(yī)師提出，對(duì)腦癱患兒語(yǔ)言障礙的康復(fù)訓(xùn)練可由其最低的單音開(kāi)始，然后再上升至2個(gè)八度；Herbert and Galloway的實(shí)驗(yàn)表明，兒科患者的歌唱音域?yàn)樾∽纸Me到小字二組的e之間。在評(píng)估過(guò)程中，治療師可根據(jù)被試者的實(shí)際情況對(duì)此項(xiàng)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

五、結(jié)果

一口氣發(fā)音保持的最長(zhǎng)時(shí)間(秒)節(jié)奏正確率(%)停頓次數(shù)(次)一次治療保持歌唱姿勢(shì)的最長(zhǎng)時(shí)間(分)每次歌唱姿勢(shì)能堅(jiān)持的最長(zhǎng)時(shí)間(分)音域個(gè)案1前測(cè)1.5116924個(gè)案1后測(cè)3.566214.5114.5個(gè)案2前測(cè)15646.511個(gè)案2后測(cè)28721025個(gè)案3前測(cè)1.562315.57a-c2個(gè)案3后測(cè)2.58722013a-e2個(gè)案4前測(cè)1.5699136a-c2個(gè)案4后測(cè)2.587.5219.511g-e2

表2音樂(lè)歌唱評(píng)估前后對(duì)照

根據(jù)《漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表》測(cè)試結(jié)果：

個(gè)案1語(yǔ)音清晰度提高了28.5%，由35%(語(yǔ)言障礙重度)提高到63.5%(語(yǔ)言障礙中度)；

個(gè)案2語(yǔ)音清晰度提高了8%，由76.5%(語(yǔ)言障礙輕度)提高到84.5%(語(yǔ)言障礙輕度)；

個(gè)案3語(yǔ)音清晰度提高了9.5%，由66%(語(yǔ)言障礙中度)提高到75.5%(語(yǔ)言障礙輕度)；

個(gè)案4語(yǔ)音清晰度提高了16%，由59%(語(yǔ)言障礙中度)提高到75%(語(yǔ)言障礙輕度)。

六、討論

(一)MIT和TS干預(yù)有效

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，4名被試者的語(yǔ)音清晰度分別提高了28.5%、8%、9.5%和16%；歌唱能力中的呼吸、歌唱姿勢(shì)、音域等均有不同程度的改善和提高。這些結(jié)果顯示出MIT和TS的音樂(lè)治療方法對(duì)4名被試者的語(yǔ)音清晰度和歌唱能力的干預(yù)有效。

(二)MIT和TS干預(yù)有效的原因

MIT和TS對(duì)于腦癱患兒的語(yǔ)言康復(fù)有效，這是因?yàn)椋菏紫龋杩梢约ぐl(fā)未受損傷的大腦右半球來(lái)促進(jìn)大腦左半球受損的運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言功能,旋律發(fā)音治療訓(xùn)練后，可以重新激發(fā)大腦左半球的正常語(yǔ)言領(lǐng)域。腦癱患者腦部損傷，MIT融合腦癱患者未被損害的歌唱能力來(lái)促進(jìn)本能的和自發(fā)的言語(yǔ)能力，通過(guò)“言語(yǔ)的歌唱”，促進(jìn)腦癱患者日常語(yǔ)言的表達(dá)；另外，治療師與患者之間的問(wèn)答對(duì)話，本身就是一種交流，實(shí)驗(yàn)顯示MIT對(duì)于改善患兒的自發(fā)性語(yǔ)言是很有效的。其次，“歌唱”中的咬字、吐字、聲調(diào)、語(yǔ)氣、節(jié)奏是“說(shuō)話”所必須的；治療性歌唱(TS)通過(guò)歌唱的形式，對(duì)患者的呼吸、歌唱姿勢(shì)，語(yǔ)音清晰度，以及對(duì)構(gòu)音障礙等都有改善作用；通過(guò)歌唱，使患者能主動(dòng)的表達(dá)自己的感受，以及提高了自發(fā)性語(yǔ)言的表達(dá)，同時(shí)改善患兒的情緒。

(三)被試的差異性

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，有的被試者提高明顯，有的被試者在某些方面提高不明顯，被試者間康復(fù)治療的結(jié)果存在差異，這是由于被試者本身也存在差異性(由于音樂(lè)評(píng)估的工具不統(tǒng)一，因此從語(yǔ)音清晰度來(lái)比較差異)：

1.年齡和性別差異

被試者2、3、4為同班，年齡相當(dāng)；三者均比被試者1小13歲左右。從4名被試者的語(yǔ)音清晰度的前測(cè)、后測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，年齡大小與清晰度水平高低、年齡大小與語(yǔ)音清晰度改善率之間均無(wú)直接的聯(lián)系；4名被試者中有3男1女，僅參照被試者的性別與實(shí)驗(yàn)結(jié)果，可顯示出性別與治療過(guò)程及實(shí)驗(yàn)結(jié)果無(wú)直接的聯(lián)系。

2.治療次數(shù)差異及治療中斷的影響

從治療次數(shù)來(lái)看，被試者1、被試者2多于被試者3、被試者4，且前兩者相當(dāng)，后兩者相當(dāng)。首先，被試者1與被試者2 的治療次數(shù)僅相差6次，差異不大，但被試者1語(yǔ)音清晰度的改善率遠(yuǎn)高于被試者2；其次，被試者2比被試者3、4的治療次數(shù)各多10次左右，但語(yǔ)音清晰度改善率均低于被試者3、4；從這兩組的比較說(shuō)明，治療次數(shù)與清晰度改善與否、及改善的程度并無(wú)直接的聯(lián)系。再次，被試者3比被試者4的治療次數(shù)少1次，而清晰度改善率也略小于被試者4；且需要說(shuō)明的是，兩被試者的語(yǔ)言表達(dá)、語(yǔ)言運(yùn)用能力差異不大。若被試者間語(yǔ)言能力相當(dāng)，治療次數(shù)與實(shí)驗(yàn)結(jié)果之間可能有一定的聯(lián)系。

除此之外，4名被試者在治療過(guò)程中均有一個(gè)半到兩個(gè)半月時(shí)間的非主觀原因?qū)е碌闹委熤袛?。?duì)于中斷后開(kāi)始的第一次治療，從4名被試者在這次治療的表現(xiàn)來(lái)看，語(yǔ)音能力及音樂(lè)歌唱能力未有明顯退步，但無(wú)法說(shuō)明中斷的時(shí)間長(zhǎng)短與被試者的保持語(yǔ)音能力和音樂(lè)歌唱能力有何必然聯(lián)系。被試者表現(xiàn)出的能力未退步，可能與被試者當(dāng)時(shí)其他因素的影響有關(guān)，如心情等。

3.智力差異

被試者2言語(yǔ)能力和智商得分分別為77分、66分，高于被試者3的55分、46分；而即便在被試者2治療次數(shù)多于被試者3的前提下，被試者2的語(yǔ)音清晰度改善率仍低于被試者3；另外，被試者1不認(rèn)識(shí)文字、數(shù)字不會(huì)讀寫(xiě)，語(yǔ)言能力很差，雖比被試者2年長(zhǎng)13歲左右，但在智力、語(yǔ)言方面均明顯差于被試者2，但被試者1的語(yǔ)音清晰度改善率仍要高于被試者2。因此這兩組差異比較，說(shuō)明語(yǔ)音清晰度的改善程度與智力水平之間并無(wú)直接聯(lián)系。

(四)其他因素的討論

1.MIT可促進(jìn)言語(yǔ)的日常表達(dá)能力

從4名被試者的語(yǔ)言能力(語(yǔ)言理解、表達(dá)、運(yùn)用)來(lái)看，4名被試者聽(tīng)覺(jué)正常，對(duì)簡(jiǎn)單的詞匯、對(duì)話和故事情節(jié)的反應(yīng)有一定的理解能力；其中，被試者2的言語(yǔ)智商為77，語(yǔ)言理解、表達(dá)和運(yùn)用的綜合能力明顯好于其他被試者，由此本能和自發(fā)的言語(yǔ)能力可提高的空間可能很小，所以被試者2在言語(yǔ)表達(dá)及流暢程度的改善效果不明顯。由此，MIT的干預(yù)效果與患兒自身的語(yǔ)言表達(dá)和語(yǔ)言運(yùn)用能力有一定關(guān)系。

被試者1與被試者2在治療最初治療階段都存在歌唱姿勢(shì)影響發(fā)音的問(wèn)題；但被試者1的身體情況可以對(duì)頭、頸、軀干進(jìn)行控制；而被試者2由于肢體障礙，頭抬不起來(lái)，軀干無(wú)力、難以保持上身挺立的歌唱姿勢(shì)，對(duì)于被試者2的語(yǔ)音清晰度改善率低于其他被試者，還可能與TS的歌唱姿勢(shì)控制差有關(guān)，語(yǔ)音清晰度改善與保持正確的歌唱姿勢(shì)密切相關(guān)。

2.治療年齡的選擇與效果

很多文獻(xiàn)顯示，腦癱患兒的語(yǔ)言治療最好在4歲以下進(jìn)行，因?yàn)檫@時(shí)正處于語(yǔ)言發(fā)育和生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，利于語(yǔ)言康復(fù)。Mark and James曾對(duì)一名20歲的女性腦癱患者的神經(jīng)生理學(xué)治療研究表明，患者自發(fā)性語(yǔ)言能力提高表明了語(yǔ)言能力的改善[13]；而筆者本次研究的4名被試者，年齡均在10歲以上，且都有智力障礙，遠(yuǎn)超出醫(yī)學(xué)上的最佳語(yǔ)言康復(fù)年齡的時(shí)期，雖然語(yǔ)音清晰度和歌唱能力在原有的基礎(chǔ)上得到了一定提高，但是并不意味著語(yǔ)言能夠徹底康復(fù)，與正常人無(wú)異。

本次實(shí)驗(yàn)的結(jié)果肯定了MIT、TS對(duì)腦癱語(yǔ)言康復(fù)的作用；而且，即使是大齡的腦癱患者，只要有一定的語(yǔ)言理解能力，MIT仍可以針對(duì)其表達(dá)不流暢和不敢于表達(dá)自己感受的問(wèn)題，起到語(yǔ)言正?；磉_(dá)的康復(fù)效果；而TS可以用于能夠發(fā)音的各年齡患者。筆者認(rèn)為，從時(shí)間結(jié)果來(lái)看，TS對(duì)腦癱的運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的康復(fù)也有很好的效果。

3.治療關(guān)系與主試態(tài)度

治療關(guān)系對(duì)治療極為重要。被試者1能很快融入新環(huán)境的性格特點(diǎn)，在建立治療關(guān)系中也得到很好的體現(xiàn)；其語(yǔ)音清晰度以及音樂(lè)歌唱能力，在4名被試者中提高最明顯。4名被試者在試驗(yàn)中態(tài)度積極，自身并未有迎合于治療師對(duì)實(shí)驗(yàn)的期望和依附治療師的態(tài)度進(jìn)而影響自己對(duì)待治療的態(tài)度。但作為主試，不排除在試驗(yàn)中無(wú)意識(shí)的鼓勵(lì)或提醒的指導(dǎo)語(yǔ)、表情、手勢(shì)、語(yǔ)氣等對(duì)被試者產(chǎn)生微妙的心理影響，由此不排除試驗(yàn)中的因變量發(fā)生變化的可能性。

4.歌曲的選擇

在4名被試者的音樂(lè)能力評(píng)估中，筆者使用了2首歌曲，其中被試者2、3、4歌曲相同，選取歌曲標(biāo)準(zhǔn)是被試者所喜歡或熟悉的，因此在評(píng)估中可以較準(zhǔn)確地反應(yīng)被試者的歌唱能力。若使用統(tǒng)一的歌曲，很可能要花大量時(shí)間熟悉和練習(xí)，拖延時(shí)間，而且易對(duì)被試者造成挫敗感。

治療過(guò)程中運(yùn)用的歌曲，多為旋律流暢或結(jié)構(gòu)短小的歌曲，既有被試者熟悉的、也有不熟悉的；歌曲類(lèi)型多樣，有革命、傳統(tǒng)歌曲，現(xiàn)代流行歌曲，也有兒童歌謠；對(duì)于被試者不熟悉的短小的歌曲，筆者認(rèn)為避免教唱，可嘗試作為MIT的旋律直接使用。

5.異常行為

被試者1在高興時(shí)常伴尖叫，或出現(xiàn)撩衣服異常反應(yīng)和行為。治療師認(rèn)為這涉及行為的處理過(guò)程，因此未加以干預(yù)。然而，該行為總在治療中間斷的發(fā)生，但是對(duì)治療的進(jìn)程、被試者對(duì)治療的參與無(wú)干擾。

而假設(shè)治療師對(duì)其異常行為加以干預(yù)，是否會(huì)強(qiáng)化該行為，或干擾治療的進(jìn)程，影響本次試驗(yàn)結(jié)果，或被試者的情緒是否會(huì)受干擾，對(duì)其參與積極性是否有影響，治療效果又有何改變，其他的情緒替代行為是否會(huì)出現(xiàn)等。因此治療師對(duì)異常行為的干預(yù)與否，可在今后的試驗(yàn)中深入來(lái)研究。

(五)局限性

中途的治療中斷，以及有的被試者的治療次數(shù)較短，在一定程度上影響了實(shí)驗(yàn)的連貫性和實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及對(duì)結(jié)果的分析。

進(jìn)一步驗(yàn)證MIT和TS于腦癱語(yǔ)言康復(fù)的有效性，還需要更大的被試量而進(jìn)一步的深入研究。

七、結(jié)論

本研究運(yùn)用旋律音調(diào)治療(MIT)和治療性歌唱(TS)這兩種音樂(lè)治療的語(yǔ)言治療方法，對(duì)4名被試者進(jìn)行腦癱語(yǔ)言康復(fù)。結(jié)果為：根據(jù)《漢語(yǔ)語(yǔ)音清晰度測(cè)試字表》，4名被試者的語(yǔ)音清晰度分別得到不同程度的改善，音樂(lè)的歌唱能力如歌唱姿勢(shì)、節(jié)奏、呼吸等均有一定程度的提高。除此之外，被試者主動(dòng)表達(dá)的意愿、自發(fā)性語(yǔ)言也明顯的增多。結(jié)果顯示出MIT和TS的音樂(lè)治療方法對(duì)被試者的語(yǔ)音清晰度和歌唱能力的干預(yù)有效。

國(guó)外臨床有大量將音樂(lè)治療用于表達(dá)性失語(yǔ)癥、言語(yǔ)失用癥、腦中風(fēng)、帕金森、老年癡呆癥、孤獨(dú)癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病語(yǔ)言康復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究，而用于腦癱語(yǔ)言康復(fù)的音樂(lè)治療文獻(xiàn)相對(duì)較少。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，筆者暫未查到關(guān)于MIT與TS用于腦癱語(yǔ)言康復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究。

65%～95%的腦癱患者有不同程度的語(yǔ)言障礙，給他們的生活帶來(lái)諸多不便。關(guān)于腦癱的語(yǔ)言康復(fù)治療，國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)均提出音樂(lè)治療對(duì)于腦癱語(yǔ)言康復(fù)治療的優(yōu)越性和可操作性。而本研究的意義就在于，對(duì)腦癱的語(yǔ)言康復(fù)進(jìn)行了一次全新的嘗試性研究，將音樂(lè)治療的語(yǔ)言治療方法MIT和TS運(yùn)用在腦癱的語(yǔ)言康復(fù)中，并取得明顯的實(shí)驗(yàn)效果，因此具有一定的研究?jī)r(jià)值。

注釋:

①Bissymbols,即布利斯符號(hào)，是一種使用圖形或者圖片進(jìn)行交流的方式。

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J611.2

A

1004-2172(2015)04-0115-07

10.15929/j.cnki.1004-2172.2015.04.018

2015-07-14

李華鈺(1984— )，女，碩士，中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院兒童康復(fù)科孤獨(dú)癥治療中心研究實(shí)習(xí)員。

責(zé)任編輯：李姝