舒 東，鐘興玲

（重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，重慶 忠縣 404300）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾系膜不同處理方式效果比較

舒 東，鐘興玲

（重慶市忠縣中醫(yī)醫(yī)院普外科，重慶 忠縣 404300）

目的：比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾系膜4種處理方法的臨床效果、手術(shù)時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及遠(yuǎn)期影響。方法：183例隨機(jī)分為4組，每組采用不同的闌尾系膜處理方法治療。結(jié)果：183例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后恢復(fù)良好。絲線結(jié)扎法時(shí)間最長、術(shù)中出血最多、費(fèi)用相對(duì)較低，超聲刀離斷法時(shí)間最短、術(shù)中出血最少、費(fèi)用最高，電凝法與鈦夾或生物夾夾閉手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血相當(dāng)，較絲線結(jié)扎少，比超聲離斷法稍多，費(fèi)用電凝法低，與絲線結(jié)扎相當(dāng)。4種方法除鈦夾夾閉存在遠(yuǎn)期影響外，其余3種方法無遠(yuǎn)期影響。結(jié)論：4種方法均能順利完成手術(shù)，采用電凝離斷闌尾系膜的方法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中安全、經(jīng)濟(jì)，更適用。

闌尾炎；腹腔鏡術(shù)；闌尾切除術(shù)；闌尾系膜

隨著腹腔鏡的出現(xiàn)，闌尾切除也由傳統(tǒng)的開腹直視下切除向腔鏡下切除轉(zhuǎn)變。Semm（1983）首例使用腹腔鏡行闌尾切除術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA）。隨著腹腔鏡手術(shù)方式和技術(shù)的不斷成熟，LA已成為目前公認(rèn)的手術(shù)方式［1］。但LA采取的手術(shù)方法，特別是對(duì)闌尾系膜的處理方法不盡相同，缺乏一致的認(rèn)識(shí)，目前仍存在爭議［2］。我們?cè)诟骨荤R闌尾切除術(shù)中對(duì)闌尾系膜運(yùn)用了4種不同處理方法，報(bào)道如下。

1 臨床資料

183例均為我院2008年1月至2013年12月實(shí)施LA患者，術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)急性單純性闌尾炎93例，急性化膿性闌尾炎65例，慢性闌尾炎25例；男115例，女68例；年齡12.0～72.5歲，平均（37.2±0.3）歲。根據(jù)闌尾系膜處理方式的不同分為4組。絲線結(jié)扎組74例，男46例、女28例；電凝組63例，男40例、女23例；夾閉組21例，男13例、女8例；超聲刀離斷組25例，男16例、女9例。4組年齡、性別、闌尾炎類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

4組術(shù)前準(zhǔn)備同普通闌尾切除術(shù)。采用硬膜外麻醉輔以靜脈鎮(zhèn)靜藥物?；颊呷∑脚P位或頭低位或左側(cè)臥位，術(shù)者立于患者左側(cè)，于臍上或臍下作1cm弧形切口，建立氣腹。成人氣腹壓力維持在11～15mmHg，小兒和老年人為12mmHg。氣腹形成后置入10mm Trocar并插入10mm腹腔鏡進(jìn)行初步觀察，于左右下腹“反麥?zhǔn)宵c(diǎn)”和“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”處各作5mm小切口，在腹腔鏡監(jiān)視下置入相應(yīng)的Trocar，探查整個(gè)腹腔，尋找闌尾，用無創(chuàng)操作鉗夾持闌尾末端。根據(jù)不同的方法處理闌尾系膜。

絲線結(jié)扎組：抓鉗提起闌尾系膜展開，在闌尾系膜根部薄弱無血管區(qū)分離戳孔，穿入4號(hào)絲線，在腹腔鏡下打結(jié)結(jié)扎后剪斷闌尾系膜。

電凝組：夾持闌尾末端，用單極分離鉗鉗夾闌尾系膜徹底電凝系膜及闌尾動(dòng)脈，分離系膜至根部；或雙極電凝鉗凝固系膜后剪斷；或在闌尾系膜根部開窗后用電凝鉤從闌尾根部開始貼近闌尾逐步電凝切斷闌尾系膜；或從闌尾頭部開始，用血管鉗貼近闌尾夾緊系膜電凝，電凝后系膜從闌尾上撕脫。

夾閉組：用鈦夾“階梯式”接力施夾閉合闌尾系膜，或用結(jié)扎夾施夾閉合闌尾系膜后剪斷系膜。

超聲刀離斷組：用超聲刀直接離斷闌尾系膜至闌尾根部。

闌尾系膜處理后，4組余下手術(shù)處理方式相同，即闌尾殘端消毒處理后取出闌尾，必要時(shí)用生理鹽水或滅滴靈注射液沖洗腹腔和放置膠管引流，經(jīng)左下腹操作孔引出固定，引流管可于術(shù)后24～36h酌情拔除。

3 治療結(jié)果

4組治療情況比較見表1。

表1 4組治療情況比較 （±s）

表1 4組治療情況比較 （±s）

醫(yī)療費(fèi)用（元）絲線結(jié)扎組7438.5±13.56.3±0.618.4±7.254.1±0.854350±385電凝組6334.6±12.34.8±0.518.5±6.504.5±1.254450±396夾閉組2134.2±10.24.6±0.420.3±5.664.2±0.755320±520超聲刀離斷組2530.3±8.64.2±0.519.6±6.833.5±0.635835±462組別n手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）

4 體 會(huì)

筆者認(rèn)為LA術(shù)中對(duì)闌尾系膜的處理應(yīng)從手術(shù)的安全性、醫(yī)療負(fù)擔(dān)、遠(yuǎn)期影響等考慮，選擇恰當(dāng)?shù)年@尾系膜處理方式。①手術(shù)安全性：LA手術(shù)的關(guān)鍵是處理好闌尾系膜動(dòng)脈，避免術(shù)中大量出血和術(shù)后出血；處理好闌尾殘斷，避免殘端瘺；熟練使用手術(shù)器械，避免副損傷。熟練的術(shù)者均能使用絲線結(jié)扎法、電凝法、夾閉法、超聲刀離斷法任一種方法處理好闌尾系膜和闌尾殘端，同時(shí)避免副損傷。4種闌尾系膜處理方法手術(shù)時(shí)間不一，但均未超過1h。②醫(yī)療負(fù)擔(dān)：絲線在醫(yī)療收費(fèi)中已包含在闌尾切除手術(shù)費(fèi)中，電凝收費(fèi)低廉，夾閉法因要使用耗材、超聲離斷要依賴高昂的設(shè)備而醫(yī)療負(fù)擔(dān)相對(duì)較重。③遠(yuǎn)期影響：絲線理化性質(zhì)穩(wěn)定，無毒、無過敏反應(yīng)，在外科手術(shù)中證明是安全可靠的。電凝處理闌尾系膜腹腔內(nèi)無異物留存，無遠(yuǎn)期影響。鈦夾夾閉鈦夾留存體內(nèi)不能吸收，對(duì)患者今后行B超、CT或MRI檢查產(chǎn)生影響，還有些患者出現(xiàn)心理不適，甚至有報(bào)道稱鈦夾可發(fā)生腹腔內(nèi)游走。

綜合考慮，用電凝離斷闌尾系膜的方法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全、經(jīng)濟(jì)，更適用。

［1］ Gasior AC，Knott EM，Holcomb GW，et al．Patient and parental scar assessment after single incision versus standard 3-port laparoscopic appendectomy：Longterm follow-up from a prospectiverandomized trial［J］．J Pediatr Surg，2014，49（1）：120-122．

［2］ 黃永發(fā)，黃家樅，唐濤．無鈦夾用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)的效果和安全性觀察［J］．中國臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3（3）：249-250．

R255.956.8

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1004-2814（2015）07-0678-02

2015-04-24