丁　立，王　薇，康　敏，代倩苓，王世琦，陳　瑞

（1.四川省婦幼保健院放射科，四川 成都　610045；2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都　610091）

MR擴(kuò)散加權(quán)成像對子宮腺肌病高強(qiáng)度聚焦超聲治療后早期療效的評價價值

丁立1，王薇2，康敏1，代倩苓2，王世琦1，陳瑞1

（1.四川省婦幼保健院放射科，四川 成都610045；2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都610091）

目的：評估MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）對子宮腺肌病高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）治療后早期療效評價的價值。方法：55例患者依據(jù)病灶范圍，分為局灶性44例，彌漫性11例。在HIFU術(shù)前及消融后5 d內(nèi)行DWI、CE-MRI檢查，分析病灶的DWI信號特征，并計算不同區(qū)域表觀彌散系數(shù)（ADC）差異。結(jié)果：55例DWI均能明確殘留病灶及消融灶范圍；HIFU術(shù)前病灶平均ADC值為（1.36±0.21）×10-2mm2/s，術(shù)后5 d殘留灶平均ADC值為（1.49±0.23）×10-2mm2/s，較術(shù)前升高，兩者經(jīng)t檢驗，t=3.10，P= 0.003，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后5 d消融灶平均ADC值為（1.22±0.24）×10-2mm2/s，較術(shù)前降低，殘留灶與消融灶間差異經(jīng)t檢驗，t=6.02，P=0.000，兩者間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。結(jié)論：DWI及ADC值是評價子宮腺肌病HIFU術(shù)后早期消融效果非常有效的方法。

子宮疾??；磁共振成像；超聲療法

子宮腺肌病是婦科常見病，發(fā)病率呈升高趨勢，多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦[1]。傳統(tǒng)治療以手術(shù)和藥物為主，但藥物治療效果差，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）作為一項新型無創(chuàng)介入技術(shù)[2]，通過聚焦超聲消融治療，為子宮腺肌病患者提供了一種保留子宮的治療途徑，具有創(chuàng)傷小、無輻射等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者所接受。HIFU療效的評價方式至關(guān)重要，而相應(yīng)評價研究甚少[3]，因此本文首先在國內(nèi)通過MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）來評價HIFU治療子宮腺肌病早期療效的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月—2014年8月在成都市婦女兒童中心醫(yī)院HIFU治療子宮腺肌病55例，年齡29～48歲，平均40歲，所有患者均有痛經(jīng)漸進(jìn)性加重，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，其中局限性病灶44例（后壁32例，前壁12例），彌漫性病灶11例，伴發(fā)子宮肌瘤15例，所有病例術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)均行MR平掃加動態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像檢查。

1.2方法

1.2.1評價方式

術(shù)前、術(shù)后均使用GE Signa HDx 1.5T超導(dǎo)型MR儀進(jìn)行評價，病人仰臥位，檢查前均簽署知情同意書，采用8通道體部線圈進(jìn)行掃描。所有患者HIFU治療前、后均采用相同參數(shù)的T1WI、T2WI、DWI及動態(tài)對比增強(qiáng)掃描。T1WI參數(shù)：TR 360～450ms，TE 8～15ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 260mm× 260mm，T2WI參數(shù)：TR 2800ms，TE 68ms，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV 260mm×260mm，DWI參數(shù)：采用SE-EPI序列，軸位及矢位成像，TR 6 500ms，TE 70ms，層厚4mm，無間隔，F(xiàn)OV 420mm×420mm，b值為0、800 s/mm2，并將原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入AW4.5圖像工作站，ROI選取病灶邊緣及病灶中心，面積選取55mm2，用Functool 2軟件分別得出ADC值。CEMRI成像參數(shù)：采用LAVA的T1W1序列矢狀位、軸位成像，TR 3.8ms，TE 1.8ms層厚4mm，無間隔。

1.2.2治療方案

治療設(shè)備采用JC型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（重慶海扶（HIFU）技術(shù)有限公司研制）?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食4 h，脹尿，采用超聲定位，并實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，在心電監(jiān)測下行HIFU治療[4]。

1.3圖像分析

由兩位主治以上的高年資MRI診斷醫(yī)師對數(shù)據(jù)及圖像分別分析。圖像信號強(qiáng)弱以同平面骨胳肌作為參考。結(jié)合CE-MRI圖定位，觀察術(shù)前病灶及術(shù)后5 d壞死、殘留灶DWI圖像信號特點(diǎn)，在DWI圖像上準(zhǔn)確選擇術(shù)后殘留部分及消融部分作為感興趣區(qū)（ROI），分別測量其平均ADC值。

1.4統(tǒng)計分析

2　結(jié)果

2.1HIFU術(shù)前、后子宮腺肌病磁共振信號的變化

HIFU術(shù)前彌漫型子宮腺肌病11例，在T2WI上表現(xiàn)為子宮均勻性增大，輪廓光滑，結(jié)合帶彌漫性均勻或不均勻增厚，增厚的結(jié)合帶與內(nèi)膜和外層肌之間界限不清（圖1）；DWI呈均勻或不均勻高信號（圖2a）；增強(qiáng)掃描有不同程度不均勻強(qiáng)化（圖2b）[5]。局限型子宮腺肌病44例，在T2WI上表現(xiàn)為肌層內(nèi)與結(jié)合帶信號相近的低信號腫塊（圖3a）。DWI亦呈局限性不均勻稍高信號（圖3b），術(shù)后DWI呈更高信號（圖3c）。術(shù)前ADC偽彩圖，病灶大部分呈綠色（圖3d），HIFU術(shù)后5 d復(fù)查，病灶呈現(xiàn)T2WI中央消融灶信號較前減低，周圍信號較前不均勻增高 （圖3e），增強(qiáng)后消融區(qū)無強(qiáng)化，周可見環(huán)形強(qiáng)化殘留灶（圖3f），術(shù)后ADC偽彩圖病灶邊緣呈黃色，中央呈綠色（圖3g）。

2.2HIFU術(shù)前、后病灶A(yù)DC值的變化特點(diǎn)

子宮腺肌病術(shù)前平均ADC值為 （1.36±0.21）× 10-2mm2/s；術(shù)后5 d殘留部分平均ADC值為（1.49± 0.23）×10-2mm2/s，較術(shù)前有升高，兩者間的配對t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。術(shù)后5 d消融部分平均ADC值為（1.22±0.24）×10-2mm2/s，低于殘留部分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005）。詳見表1。

表1　病灶A(yù)DC值改變統(tǒng)計表（mm2/s）

3　討論

3.1子宮腺肌病的病理和發(fā)病機(jī)制

子宮腺肌病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為距子宮內(nèi)膜基底層以下至少一個低倍視野（大約2.5mm）深處的子宮肌層中出現(xiàn)內(nèi)膜腺體和間質(zhì)，呈島狀分布，其周圍有增生肥大的平滑肌。子宮腺肌病的病因不清，以子宮內(nèi)膜損傷學(xué)說占主導(dǎo)地位，常出現(xiàn)經(jīng)量過多，經(jīng)期延長和逐漸加重的進(jìn)行性痛經(jīng)[6]。

3.2HIFU治療子宮腺肌病的機(jī)理

病變細(xì)胞致死的臨界溫度為42.3℃～43.0℃，人體正常細(xì)胞可耐受的溫度極限在45℃。HIFU利用超聲波的組織穿透性和聚焦性將體外低能超聲波聚焦于體內(nèi)深部增生的腺肌組織，在靶區(qū)焦點(diǎn)處超聲波能轉(zhuǎn)化為熱能，ROI內(nèi)溫度于1 s內(nèi)升至60℃～100℃，使異常增生的腺肌組織發(fā)生凝固性壞死，病灶區(qū)內(nèi)微血管亦大量被破壞，壞死組織被機(jī)體緩慢溶解吸收或纖維化[7]。HIFU的空化、機(jī)械、聲化學(xué)效應(yīng)亦能直接損傷增生的腺肌組織。靶區(qū)內(nèi)微血管及毛細(xì)血管區(qū)的損傷，使靶區(qū)血流灌注明顯下降，從而加速組織細(xì)胞壞死，以增強(qiáng)HIFU的療效[8]。

圖1　彌漫性腺肌癥。　圖2a　同一病例DWI?！D2b　同一病例增強(qiáng)檢查?！D3a　藍(lán)箭所示局限性腺肌瘤?！D3b　藍(lán)箭所示術(shù)前病灶DWI稍高信號?！D3c　藍(lán)箭所示術(shù)后病灶DWI更高信號。　圖3d　術(shù)前ADC偽彩圖。　圖3e　術(shù)后T2WI圖像。　圖3f　術(shù)后增強(qiáng)檢查 （藍(lán)箭示消融灶，紅箭示殘留區(qū)）?！D3g　術(shù)后ADC偽彩圖。Figure 1.　Diffuse uterine adenomyosis. Figure 2a.　DWI of the same patient.Figure 2b.　Contrast enhanced MRI examination of the same patient. Figure 3a.　Blue arrow points focal uterine adenomyosis.Figure 3b.　Blue arrow points the high signal lesion in DWI of preoperation.Figure 3c.　Blue arrow points the higher signal lesion in DWI of post-operation.Figure 3d.The pseudo color map of ADC of pre-operation.Figure 3e.T2WI image of post-operation.Figure 3f.Contrast enhanced MRI examination of post-operation(blue arrow points ablation part,red arrow points residual part).Figure 3g.The pseudo-color ADC map after operation.

3.3DWI在HIFU早期療效評價價值

常規(guī)磁共振平掃加增強(qiáng)檢查在子宮腺肌癥診斷中的價值已經(jīng)得到很多人的認(rèn)可，但通過T1/T2WI 及T1WI增強(qiáng)序列評判HIFU治療子宮腺肌病早期療效卻有很大的不足[9]，這是因為HIFU治療后我們需要盡快評價消融灶與殘留灶范圍，從而判斷預(yù)后，而早期宮內(nèi)病灶體積并未明顯縮小，同時又由于治療造成的凝固性壞死使殘留區(qū)與消融灶難以區(qū)分，觀察消融灶及殘留灶就需要一種新的評判方式。通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)DWI能有效地顯示病灶改變情況。術(shù)后5 d內(nèi)消融灶A(yù)DC值較術(shù)前降低，消融灶內(nèi)的水分子擴(kuò)散能力明顯降低。其生物學(xué)機(jī)制可能是HIFU的多種生物學(xué)效應(yīng)，主要是熱效應(yīng)有關(guān)，引起病灶內(nèi)細(xì)胞蛋白質(zhì)變性、細(xì)胞膜功能異常等病理改變，導(dǎo)致病灶內(nèi)出現(xiàn)組織凝固性壞死[8]，從而使DWI病灶信號較術(shù)前明顯增高。HIFU術(shù)后殘留灶A(yù)DC值較術(shù)前增高，DWI亦見信號增高，表明區(qū)域內(nèi)有血流灌注[10]，這種情況說明殘留灶發(fā)生的是血管源性水腫，其組織內(nèi)總體水分增加，從而在DWI上表現(xiàn)為稍高信號區(qū)域。因而在DWI圖像上更高信號的消融灶與高信號殘留灶及相對低信號的肌層在圖像上分界較清晰，從整體上可勾畫出病灶的范圍及改變程度，特別是在局限性腺肌瘤術(shù)后改變顯示上更為清楚。同時ADC值評價術(shù)后腺肌病不同區(qū)域也有價值，常規(guī)影像通過形態(tài)學(xué)信號改變確定病灶消融情況，而本研究更能定量地客觀評判。這可以從兩個方面表現(xiàn)：首先，我們的研究中可見術(shù)后5 d內(nèi)殘留區(qū)的ADC值比消融灶的高，兩者間ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因此通過測量ADC值有助于鑒別和檢出殘留灶。這是因為發(fā)生血管源性水腫的殘留灶的水含量比凝固性壞死的消融區(qū)高，從而使ADC值較高。其次局部ADC值下降越明顯越提示該部位病灶消融效果好，從而可以判斷不同區(qū)域病灶被消融的效果[11]。這是因為HIFU是依靠超聲聚焦產(chǎn)生的熱效應(yīng)來使病灶細(xì)胞壞死，熱能越集中的區(qū)域?qū)Σ≡畹膿p傷越明顯，當(dāng)持續(xù)給予的能量不夠時，病灶消融效果就不好，也就是局部ADC值較高的區(qū)域，反之亦然[12]。

3.4DWI研究的不足

當(dāng)然DWI在研究中也有一定的不足，因例數(shù)較少，我們沒有對彌漫性和局灶性病灶作嚴(yán)格的分組統(tǒng)計，造成統(tǒng)計上的偏倚有待于以后進(jìn)一步研究。

總之，DWI及ADC值可有效評判子宮腺肌病HIFU術(shù)后病灶早期改變情況，與常規(guī)圖像相結(jié)合，可對病灶的范圍、消融程度作出定量評價，為進(jìn)一步治療提供客觀依據(jù)。

[1]夏恩蘭，馬寧，于丹，等.囊性子宮腺肌病四例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010，4（9）：181-183.

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The value of DW I in the early-term effectiveness of high-intensity focused ultrasound ablation of adenom yosis

DING Li1,WANG Wei2,KANG Min1,DAI Qian-ling2,WANG Shi-qi1,CHEN Rui1
(1.Department of Radiology,Sichuan Province Hospital for Women and Children,Chengdu 610045,China; 2.Department of Maternal Chengdu Women&Children’s Central Hospital,Chengdu 610091,China)

Objective:To retrospectively analyze the early-term value of diffusion weighted imaging(DWI)features of adenomyosis after high intensity focused ultrasound(HIFU)ablation.Methods:Fifty-five patients(44 cases of focal uterine adenomyosis,11 cases of diffuse uterine adenomyosis)underwent HIFU ablation,DWI and CE-MRI was performed one week before and 5 days after HIFU.The feature of DWI signal and ADC value of the residual part of adenomyosis was analyzed,and then calculated the difference of ADC values among different areas.Results:The residual part of adenomyosis was found in DWI.The signal intensity of the residual part of adenomyosis in DWI sequence increased at 5 days after HIFU ablation.The ADC value of the residual part of adenomyosis was(1.49±0.23)×10-2mm2/s at 5 days after HIFU ablation,was higher than the ADC value((1.36±0.21)×10-2mm2/s)before operation,and the t value of T-test was 3.10,the value of P is 0.003,there was significant difference between before and after surgery.And the ADC value of the focal ablation part of adenomyosis was (1.22±0.24)×10-2mm2/s when was HIFU ablation after 5 days,was lower than the ADC value((1.36±0.21)×10-2mm2/s)before operation.The t value of T-test was 6.02,the value of P is 0.000,the significant difference was found between the ADC value of the residual part and focal ablation part(P＜0.005).Conclusion:DWI and ADC value are very useful means for monitoring the early term effectiveness of ablation of adenomyosis after HIFU ablation.

Uterine diseases;Magnetic resonance imaging;Ultrasonic therapy

R711.74；R445.1；R445.2

A

1008-1062（2015）11-0804-04

2015-07-22；

2015-09-02

丁立（1981-），男，重慶人，主治醫(yī)師。