汪海源，李國福，臧彬

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110004）

·新進展研究·

重癥醫(yī)學科機械通氣患者肺內(nèi)感染病原菌分析

汪海源，李國福，臧彬

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院重癥醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110004）

目的分析重癥醫(yī)學科（ICU）行機械通氣患者肺內(nèi)感染檢出的病原菌及其時間分布特點，為臨床抗生素的使用提供借鑒。方法回顧性分析2012年1月-2013年3月，盛京醫(yī)院ICU病房行機械通氣患者痰細菌培養(yǎng)陽性的病原菌及其構(gòu)成比以及該類患者入住ICU不同時間段（48 h內(nèi)、3～7 d、8～14 d及14 d以后）細菌譜的構(gòu)成情況。結(jié)果行機械通氣患者1 022例，其中痰細菌培養(yǎng)陽性病例為206例，肺內(nèi)感染事件發(fā)生率20.16%。共分離病原菌株273株，其中革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌分別為244株（89.38%）、28株（10.26%）和1株（0.37%），占主導(dǎo)地位的病原菌分別為鮑曼不動桿菌（42.12%）、銅綠假單胞菌（18.68%）、肺炎克雷伯菌（16.12%）、金黃色葡萄球菌（9.16%）和大腸埃希菌（6.23%）。從分布時間上看，機械通氣48 h之內(nèi)檢出率最高的病原菌為肺炎克雷伯菌（26.14%），其次為鮑曼不動桿菌（25.00%）；機械通氣48h之后檢出率最高的病原菌分別為鮑曼不動桿菌（38.11%）和銅綠假單胞菌（15.16%）。不同時間段革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主。結(jié)論ICU病房行機械通氣患者48 h內(nèi)、3～7 d、8～14 d及14 d后的肺內(nèi)感染發(fā)生率分別為32.23%、30.40%、16.85%及20.51%。所有檢出病原菌中89.38%為革蘭陰性桿菌，以非發(fā)酵菌為主（主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌），10.26%為革蘭陽性球菌,以金黃色葡萄球菌為主。真菌檢出率較低，僅占0.37%。

重癥醫(yī)學科；肺內(nèi)感染；呼吸機相關(guān)性肺炎；細菌譜

重癥醫(yī)學科（intensive care unit，ICU）收治的患者均病情危重、伴有多種疾病，且自身免疫力低下，較普通患者更易發(fā)生感染。原發(fā)肺內(nèi)感染或繼發(fā)的呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）雖然發(fā)生率不高，但往往導(dǎo)致上機時間延長、ICU住院時間增加和患者死亡率升高的風險[1-3]，若不及時處理，可能引起嚴重后果。本研究系統(tǒng)性回顧分析盛京醫(yī)院ICU病房肺內(nèi)感染病原菌的構(gòu)成及入住ICU患者不同時間段病原菌的變化，以便為臨床抗生素的使用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2012年1月-2013年3月盛京醫(yī)院ICU病房行機械通氣患者1 022例。其中，女471例，男551例；平均年齡（55.42±19.18）歲。ApacheⅡ評分（17.08±9.29）分，機械通氣時間198.0 h（95.8～475.0h）。其中，已排除年齡＜18歲及入住ICU病房24 h內(nèi)死亡的患者。共收集痰細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性患者206例，檢出病原菌273株。

1.2標本采集及病原菌培養(yǎng)

使用無菌痰液收集器或纖維支氣管鏡收集氣管切開或置入氣管導(dǎo)管患者下呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)。所收集的標本由本院檢驗科負責檢驗，不同的標本按照要求各自行培養(yǎng)、分離及鑒定。

2 結(jié)果

行機械通氣患者1 022例，其中痰細菌培養(yǎng)陽性患者為206例，肺內(nèi)感染事件發(fā)生率為20.16%。

共檢出病原菌株273株，其中革蘭陰性桿菌244株，占89.38%；革蘭陽性球菌28株，占10.26%；真菌1株，占0.37%。占主導(dǎo)地位的病原菌分別為鮑曼不動桿菌（42.12%）、銅綠假單胞菌（18.68%）、肺炎克雷伯菌（16.12%）、金黃色葡萄球菌（9.16%）和大腸埃希菌（6.23%）。病原菌分布見表1。

機械通氣48 h內(nèi)痰細菌培養(yǎng)共檢出88株病原菌，革蘭陰性桿菌76株、革蘭陽性球菌12株、未檢出真菌，檢出前5例病原菌為肺炎克雷伯菌23株（26.14%）、鮑曼不動桿菌22株（25.00%）、銅綠假單胞菌14株（15.91%）、金黃色葡萄球菌10株（11.36%）和產(chǎn)氣腸桿菌8株（9.09%）。機械通氣3～7 d檢出83株病原菌，革蘭陰性桿菌73株，革蘭陽性球菌9株，真菌1株，檢出前5例病原菌為鮑曼不動桿菌44株（53.01%）、銅綠假單胞菌12株（14.46%）、肺炎克雷伯菌12株（14.46%）、金黃色葡萄球菌9株（10.84%）和大腸埃希菌3株（3.61%）。機械通氣8～14 d檢出病原菌46株，革蘭陰性桿菌43株，革蘭陽性球菌3株，無真菌檢出，主要病原菌為鮑曼不動桿菌27株（58.70%）、銅綠假單胞菌8株（17.39%）、肺炎克雷伯菌5株（10.87%）、金黃色葡萄球菌3株（6.52%）和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌2株（4.35%）。機械通氣14 d后檢出病原菌56株，革蘭陰性桿菌52株，革蘭陽性球菌4株，無真菌檢出，主要病原菌為鮑曼不動桿菌22株（39.29%）、銅綠假單胞菌17株

（30.36%）、大腸埃希菌6株（10.71%）、肺炎克雷伯菌4株（7.14%）和金黃色葡萄球菌3株（5.36%）。見表2。

表2 肺內(nèi)感染病原菌的時間分布例

而總體在前5位細菌中，鮑曼不動桿菌在各時間段所占百分比分別為25.00%、53.01%、58.70%和39.29%，銅綠假單胞菌分別為15.91%、14.46%、17.39%和30.36%，肺炎克雷伯菌分別為26.14%、14.46%、10.87%和7.14%，金黃色葡萄球菌分別為11.36%、10.84%、6.52%和5.36%，大腸埃希菌分別為7.95%、3.61%、2.17%和10.71%。見附圖。

附圖 總體前5位病原菌不同時間段所占百分比變化

3 討論

ICU的肺內(nèi)感染有其特殊形式，即VAP是指經(jīng)氣管插管或氣管切開行持續(xù)機械通氣48 h或者是撤機拔管后48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎[4]。ICU所收治的患者大部分是普通臨床科室病情加重或者外院重患直接轉(zhuǎn)入，其住院時間往往超過48 h，所以在機械通氣48 h內(nèi)痰細菌培養(yǎng)檢出病原菌患者所確診的肺炎大部分亦是院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）。本實驗以48 h為界限將普通的HAP與ICU的VAP分開。VAP分為早發(fā)性（≤4d）和遲發(fā)性（≥5 d），但考慮到國際和國內(nèi)臨床使用抗生素的經(jīng)驗，應(yīng)用時間有7～10 d或10～14 d或者更長[5-7]，故以7和14 d為節(jié)點將機械通氣48 h后的VAP時間段分為3～7 d，8～14 d和2周以后。

HAP與社區(qū)獲得性肺炎CAP的不同主要體現(xiàn)在病原菌上，HAP主要為細菌感染，本文分析所得到的細菌譜中革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌和真菌比率以及具體優(yōu)勢病原菌種結(jié)果鮑曼不動桿菌（42.12%）、銅綠假單胞菌（18.68%）、肺炎克雷伯菌（16.12%）、金黃色葡萄球菌（9.16%）和大腸埃希菌（6.23%）與之國際和國內(nèi)文獻略有出入[8-10]，分析主要原因為流行病學的不同以及樣本選擇為機械通氣患者而沒有包含所有可能出現(xiàn)HAP的患者。從感染率來看，機械通氣患者出現(xiàn)痰細菌培養(yǎng)陽性比率為20.16%，基本與文獻報道一致[1]。從病原菌的時間分布看，整體病原菌的檢出呈遞減趨勢，48 h內(nèi)檢出最多，88株，占總菌株32.23%，隨后3～7d，即120h檢出病原菌83株，占總菌株的30.40%，而在機械通氣第2周檢出病原菌數(shù)為46株，占總檢出病原菌的16.85%，機械通氣2周后檢出病原菌56株，占20.51%。48 h內(nèi)檢出病原菌以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主，兩者之和超過48 h內(nèi)所檢出病原菌總數(shù)的50%，其中鮑曼不動桿菌所占比重達到25.00%，高于近幾年其他文獻報道[8，11]，提示目前鮑曼不動桿菌的院內(nèi)感染呈現(xiàn)上升趨勢；超過48 h后鮑曼不動桿菌的檢出比重則越來越高，3～7 d內(nèi)所占比重為53.01%，到機械通氣第2周更達到58.70%的高位，超過2周后比重雖然有所降低，但也達到接近40%，分析原因，作為一種條件致病菌，VAP中鮑曼不動桿菌檢出的居高不下與ICU患者免疫力低下及其對廣譜抗生素應(yīng)用所產(chǎn)生的耐藥性有較大關(guān)系[12]；而對于48 h內(nèi)檢出最多的肺炎克雷

伯菌，隨著機械通氣時間的延長，其檢出比率持續(xù)走低，主要原因是臨床上廣譜抗生素尤其碳青霉烯類抗生素的應(yīng)用[13]。作為另外一種臨床上頗受關(guān)注的非發(fā)酵菌，銅綠假單胞菌的檢出比率隨著機械通氣時間的延長在各時間段逐漸升高，提示機械通氣時間越久越要關(guān)注非發(fā)酵菌感染導(dǎo)致的VAP。革蘭陽性球菌中優(yōu)勢菌為金黃色葡萄球菌，所有檢出的28株陽性球菌中金黃色葡萄球菌為25株，占89.29%，與其他文獻報道相近[14]。對于大腸埃希菌，在機械通氣前兩周檢出率持續(xù)降低，但到2周后有一個明顯升高的過程，分析原因可能是患者在機械通氣前兩周病情危重，較少給予腸內(nèi)營養(yǎng)，而2周后隨著病情好轉(zhuǎn)而啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，胃內(nèi)容物增加后導(dǎo)致返流的可能性大增，最終導(dǎo)致大腸埃希菌檢出的增高。真菌感染在ICU感染中始終是一個繞不開的難題，但在機械通氣患者痰細菌培養(yǎng)只檢出1株真菌比較令人意外，出現(xiàn)這種結(jié)果可能與收治患者的科室來源有關(guān)，除了大部分外科患者及內(nèi)科患者外，ICU很少收治腫瘤病房及血液病房患者，而這兩種患者恰恰最容易出現(xiàn)真菌尤其曲霉菌感染肺炎。

綜上所述，ICU中機械通氣患者發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)感染有1/3在48 h內(nèi)，接近2/3出現(xiàn)在1周內(nèi)，接近8成在2周內(nèi)。所有檢出病原菌中接近90%為革蘭陰性桿菌，近10%為革蘭陽性球菌。革蘭陰性桿菌以非發(fā)酵菌為主（主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌），尤其在機械通氣48 h后。革蘭陽性球菌絕大多數(shù)為金黃色葡萄球菌。在臨床抗感染治療的第一線要用更多的努力及時間控制非發(fā)酵菌，尤其是鮑曼不動桿菌。

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（張蕾 編輯）

Analysis of pulmonary infections in patients with mechanical ventilation in Intensive Care Unit

Hai-yuan WANG,Guo-fu LI,Bin ZANG
(Department of Critical Care Medicine,Shengjing Hospital,China Medical University,Shenyang,Liaoning 110004,P.R.China)

【Objective】To analyze pulmonary infections of patients hospitalized in the Intensive Care Unit (ICU)with mechanical ventilation,and to obtain bacterial spectrum characteristics and distribution in order to provide an offer to the clinical use of antibiotics.【Methods】Spectrum of bacterial culture of sputum and bacteria spectrum distribution of the patients with mechanical ventilation in different period(mechanical ventilation within the first 48 h,3～7 d,8～14 d and after 14 d)in our ICU from January 2012 to March 2013 were retrospectively analyzed.【Results】There were 206 positive cases in 1,022 mechanical ventilation cases, the pulmonary infections rate was 20.16%.A total of 273 pathogens were isolated,among which Gram-negative bacilli accounted for 89.38%,Gram-positive cocci accounted for 10.26%and fungus accounted for 0.37%.Acinetobacter baumannii(42.12%),Pseudomonas aeruginosa(18.68%),Klebsiella pneumoniae(16.12%), Staphylococcus aureus(9.16%)and E.coli(6.23%)were the predominant species.According to hospitalization time,Klebsiella pneumoniae(26.14%)and Baumannii(25.00%)were the main species within 48 h of mechanical ventilation.Acinetobacter baumannii(38.11%)and Pseudomonas aeruginosa(15.16%)were the predominant species after 48 h of mechanical ventilation.Staphylococcus aureus was the main species of Gram-positive cocci in different period.【Conclusions】The incidence of pulmonary infection with mechanical ventilation in different period(within the first 48 h,3～7 d,7～14 d and after 14 d)are 32.23%,30.40%,16.85%and

intensive care medicine;pulmonary infection;ventilator-associated pneumonia;bacterial spectrum

R446.19

B

1005-8982（2015）24-0038-04

2015-01-30

臧彬，E-mail：zangb@sj-hospital.org；Tel：024-96615

20.51%in our ICU.Unfermenters are the predominant pathogens in Gram-negative bacilli which acount for 89.38%.Staphylococcus aureus is more common in Gram-positive cocci which account for 10.26%.Fungi only account for 0.37%.