鄭振達，成彩聯(lián)，李梅，劉迅，婁探奇

（中山大學附屬第三醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.腎內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

參松養(yǎng)心膠囊對維持性血液透析患者心率變異性和失眠的影響*

鄭振達1，成彩聯(lián)2，李梅2，劉迅2，婁探奇2

（中山大學附屬第三醫(yī)院1.心內(nèi)科，2.腎內(nèi)科，廣東 廣州 510630）

目的觀察參松養(yǎng)心膠囊對維持性血液透析患者心率變異性和失眠的療效。方法選取中山大學附屬第三醫(yī)院2013年6～12月維持性血液透析患者63例，分為參松養(yǎng)心膠囊組和常規(guī)治療組。參松養(yǎng)心膠囊組在常規(guī)治療基礎上加用參松養(yǎng)心膠囊每次4粒，每日3次口服，療程為8周。治療前和治療8周后檢測動態(tài)心電圖，并采用匹茲堡睡眠（PSQI）量表作為評定睡眠量化指標。結(jié)果參松養(yǎng)心膠囊能明顯改善維持性血液透析患者心率變異性（P＜0.05）、減少心律失常的發(fā)生率（P＜0.05）、改善睡眠質(zhì)量（P＜0.05），沒有觀察到明顯的副反應。結(jié)論參松養(yǎng)心膠囊對于改善維持性血液透析患者的心率變異性和失眠安全有效。

參松養(yǎng)心膠囊；腎透析；心率變異性；失眠

終末期腎衰竭（end-stage renal disease，ESRD）患者由于腎臟排泄功能受損，胍類化合物、甲狀旁腺

激素等毒素的堆積，不但導致自主神經(jīng)功能受損，心率變異性（heart rate variability，HRV）下降、各種心律失常的發(fā)生率增加，而且明顯影響患者的睡眠質(zhì)量[1]。而HRV下降、睡眠質(zhì)量差是影響血液透析患者生活質(zhì)量和引起心血管死亡率增加的重要因素[2]。通絡藥物參松養(yǎng)心膠囊（shensongyangxin capsule，SSYX）是根據(jù)中醫(yī)絡病理論，由人參、麥冬、甘松、龍骨、酸棗仁等12種中藥組成的復方制劑，方中多數(shù)藥物均有較好的抗心律失常及鎮(zhèn)靜安神作用。但是，參松養(yǎng)心膠囊對尿毒癥透析患者的HRV和失眠的療效尚不清楚。本研究旨在觀察參松養(yǎng)心膠囊對尿毒癥血液透析患者HRV和失眠的療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象

選取2013年6～12月在中山大學附屬第三醫(yī)院行維持性血液透析患者63例，排除合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、哮喘或喘息性支氣管炎病史及精神病患者。其中，男42例，女21例；年齡33～81歲，平均（47.1±10.6）歲。所有患者透析時間均＞3個月，每周2、3次，每次4 h，采用碳酸氫鹽透析，金寶空心纖維透析器，透析時間為6～72個月，平均（40.4±17.2）個月。其中慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病16例，腎良性細小動脈硬化癥7例，狼瘡性腎炎1例，多囊腎1例。

1.2研究方法

將入組的63例患者，隨機分為參松養(yǎng)心膠囊組（n=33）和常規(guī)治療組（n=30）。常規(guī)治療組為常規(guī)降壓、糾正貧血、鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進等治療；參松養(yǎng)心膠囊組為在常規(guī)治療基礎上加用參松養(yǎng)心膠囊每次4粒，每天3次，服用8周。所有患者治療前和治療后8周均行24 h動態(tài)心電圖檢查，并檢測血清肌酐、血糖、鈣、磷等指標。動態(tài)心電圖觀察指標[3]有SDNN（總體標準差）、SDANN（均值標準差）、SDNNindex（均值標準差指數(shù)）、RMSSD（全部相鄰R-R間期之差的均方根值）和PNN50（全部R-R間期中相鄰的R-R間期之差＞50 ms的心搏數(shù)除以總的R-R間期的百分率，單位為%）作為HRV的觀察指標，HRV數(shù)值為心電分析軟件結(jié)果。

1.3睡眠質(zhì)量測定

采用匹茲堡量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[4]作為評定睡眠的量化指標，并進行治療前、后自身對照研究。記錄包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及日間功能障礙等7個因子，每個因子按0、1、2、3記分，累計各因子得分為PSQI總分，總分0～21分，分數(shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差，PSQI總分＞7為睡眠障礙。根據(jù)患者治療前和治療后8周評分量表總分之差進行評定療效：治療后總分下降10～14分者為有效，下降5～9分者為好轉(zhuǎn)，下降＜4分者為無效。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、透析時間、平均動脈壓及血清肌酐、尿素氮、血糖、鈣磷等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

P/（mmol/L）參松養(yǎng)心膠囊組（n=33）1.32±0.31常規(guī)治療組（n=30）1.29±0.33組別男/女年齡/歲透析時間/月平均動脈壓/ mmHgCr/（μmol/L）BUN/（mmol/L）（mmol/L）Ca/（mmol/L）Glu/ 22/1147.5±11.840.5±18.2118.3±20.51024.5±218.334.5±6.7 20/1046.1±10.541.6±17.4110.9±19.81007.2±198.636.3±7.5 6.3±1.92.03±0.34 6.4±2.12.11±0.31

2.2治療前后心率變異性

參松養(yǎng)心膠囊組治療后反應心率變異性的指標（SDNN，SDNNi，SDANNi，RMSSD，PNN50）均較治療前明顯改善（P＜0.05），而常規(guī)治療組沒有明顯變化（P＞0.05）。見表2。

2.3治療前后心律失常情況

參松養(yǎng)心膠囊組治療后房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速和房室阻滯的發(fā)生率明顯下降（P＜0.05），而常規(guī)治療組沒有明顯改善。見表3。

2.4治療前后PSQI評分變化

參松養(yǎng)心膠囊組治療后反應睡眠質(zhì)量的各項指標明顯改善，PSQI總分明顯提高，為（14.39±2.84）vs（6.28±2.12），P＜0.05，而常規(guī)治療組無明顯變化。見表4。

表2 兩組患者治療前后心率變異性情況（±s）

表2 兩組患者治療前后心率變異性情況（±s）

注：?與治療前比較，P＜0.05

組別SDNNi/msSDANNi/msRMSSD/msPNN50/%參松養(yǎng)心膠囊組（n=33）治療前28.4±12.273.2±20.721.8±11.97.1±5.8 SDNN/ms治療后常規(guī)治療組（n=30）82.4±13.1 93.2±1.4?41.2±12.8?81.3±21.1?28.3±13.2?9.6±7.1?治療前29.4±13.074.1±21.122.0±12.37.0±5.6治療后29.5±13.173.8±22.024.3±13.27.3±5.8 81.5±12.9 83.2±12.8

表3 兩組患者治療前后心律失常的發(fā)生情況例（%）

表4 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量指數(shù)變化（分±s）

表4 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量指數(shù)變化（分±s）

注：?與治療前比較，P＜0.05

組別主觀睡眠質(zhì)量入睡時間睡眠時間睡眠效率睡眠障礙催眠藥物日間功能障礙PSQI總分參松養(yǎng)心膠囊組（n=33）治療前2.45±0.922.06±0.841.98±0.772.18±0.831.53±0.641.70±0.721.68±0.8114.39±2.84治療后1.23±0.78?1.42±0.67?1.32±0.75?1.47±0.69?1.24±0.52?1.09±0.64?1.14±0.62?6.28±2.12?常規(guī)治療組（n=30）治療前2.32±0.912.10±0.781.89±0.712.16±0.791.52±0.631.69±0.681.66±0.7913.89±2.56治療后2.21±0.882.02±0.751.83±0.732.05±0.741.48±0.511.64±0.711.59±0.7613.13±2.34

2.5副作用比較

參松養(yǎng)心膠囊組和常規(guī)治療組各1例患者出現(xiàn)腹脹，兩組間副作用發(fā)生率沒有明顯差異（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者的副反應發(fā)生情況例

3 討論

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，尿毒癥患者的生活質(zhì)量和生存時間明顯得到改善，但心血管疾病仍然是終末期腎衰竭（ESRD）患者的首位死亡原因。ESRD患者心血管死亡率是普通人群的10～30倍[5]。尿毒癥患者隨著透析時間的延長，臨床上可出現(xiàn)低血壓、胃腸功能紊亂、自主神經(jīng)病變、HRV下降等表現(xiàn)[6]。自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡是嚴重心血管事件發(fā)生的重要原因。正常情況下，HRV呈晝夜節(jié)律變化，夜間迷走神經(jīng)活性增強，心率減慢，覺醒后交感神經(jīng)活性占優(yōu)勢，心率增快。HRV是反映神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)心血管動態(tài)平衡的一個無創(chuàng)指標，對于預測惡性心律失常、心源性猝死的發(fā)生及評價心血管疾病預后具有重要價值。HRV降低是心臟病患者死亡的獨立危險因素[7]。有研究認為，尿毒癥患者的自主神經(jīng)功能可通過充分的血液透析和營養(yǎng)狀態(tài)的改善得以改善[1，8]，但也有研究認為血液透析過程本身血流動力學的變化可使HRV下降，且HRV的下降及會導

致全因死亡率和心臟性死亡率的明顯增加[9]。心律失常是臨床上常見的心血管疾病，目前多數(shù)抗心律失常西藥有致心律失常、損害心功能及心外臟器的毒副作用。因此，尋能改善ESRD患者HRV的治療措施將對患者的生活質(zhì)量和生存時間起著重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)[10]參松養(yǎng)心膠囊可縮短QT離散度，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，抑制Cx43縫隙連接重構(gòu)，從而改善心率變異性。

本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析患者服用參松養(yǎng)心膠囊后，反應HRV的指標（SDNN，SDNNi，SDANNi，RMSSD，PNN50）均有明顯改善（P＜0.05）。CHAN等[1]研究發(fā)現(xiàn)HRV的改善可使左室質(zhì)量指數(shù)（LVM）下降，心臟重構(gòu)減輕。尿毒癥患者由于高血壓、貧血、心力衰竭、心肌重構(gòu)、體內(nèi)環(huán)境紊亂、尿毒癥毒素等影響，心律失常發(fā)生率明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊組經(jīng)治療后心律失常（房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速、房室阻滯）的發(fā)生率明顯下降（P＜0.05）。LIU等[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊能明顯提高竇性心動過緩患者的心率，且沒有副作用。竇房結(jié)功能損傷誘導竇性心動過緩的白兔服用參松養(yǎng)心膠囊四周后可使心臟R-R間期恢復正常，進一步研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊可改變竇性心動過緩白兔心臟基因的表達譜，影響與起搏電流、鈣離子內(nèi)穩(wěn)態(tài)、信號通路相關(guān)的基因。參松養(yǎng)心膠囊由人參、麥冬、五味子、桑寄生、山茱萸、酸棗仁、甘松、龍骨、丹參等12味中藥組成。其主要成分甘松對心臟鈉、鈣、鉀等離子通道起到明顯的調(diào)節(jié)作用，改善心肌細胞能量代謝，調(diào)整心臟起搏傳導系統(tǒng)，調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，具備多離子通道阻滯與非離子通道調(diào)節(jié)功能，這是其臨床兼治快慢兩種心律失常的電生理基礎。此外，甘松還具有穩(wěn)定細胞膜及延長心肌動作電位作用，直接抑制心肌、延長心肌不應期，使心率減慢，降低心肌耗氧量。人參、麥冬、五味子為生脈散的組方，可益氣復脈；山萸肉、桑寄生、酸棗仁可滋腎養(yǎng)心，甘松、丹參、赤芍、土鱉蟲行氣活血通絡。丹參能擴張冠狀動脈，人參對缺血、缺氧心肌有良好的保護作用，從而改善心肌缺血和心肌細胞代謝，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能并增強心肌收縮力和心輸出量。

尿毒癥患者由于毒素蓄積、自主神經(jīng)病變、不寧退綜合征等導致失眠的發(fā)生率明顯升高。睡眠障礙是影響血液透析患者生活質(zhì)量和死亡的一個獨立的預測因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊組服用參松養(yǎng)心膠囊8周后，患者的主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物、日間功能障礙、PSQI總分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。尿毒癥失眠病因復雜，中醫(yī)理論認為其主因為陽盛陰衰，氣血不足，肝腎陰虛，陰陽失調(diào)，心神失養(yǎng)或心神不安，再加上憂思過度等情志因素所致。參松養(yǎng)心膠囊方中的龍骨、酸棗仁和甘松分別具有鎮(zhèn)靜、養(yǎng)血、寧心、安神作用，丹參養(yǎng)血安神；五味子寧心安神，諸藥合用具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡、清心安神之功效，故能改善尿毒癥患者的失眠。有學者[13]進行多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，60.6%的血液透析患者存在睡眠障礙，睡眠障礙與患者的高住院率明顯相關(guān)（P＜0.05）。睡眠障礙是心血管疾病的獨立危險因素，與夜間高血壓、靶器官損害等明顯相關(guān)，可能通過心肌重構(gòu)、誘發(fā)心律失常等機制增加心血管疾病的危險[14-15]。由此可見，參松養(yǎng)心膠囊改善患者睡眠質(zhì)量對于減少心血管疾病的發(fā)生和改善生活質(zhì)量具有非常重要的意義。

綜上所述，參松養(yǎng)心膠囊是中國的傳統(tǒng)中藥，能明顯改善尿毒癥患者的HRV，減少心律失常的發(fā)生率，改善睡眠，且患者耐受性好，無明顯副作用，值得在臨床上進一步推廣。但其具體作用機制有待于進一步研究。

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（張西倩 編輯）

Effects of Shensongyangxin capsule on heart rate variability and insomnia in maintenance hemodialysis patients*

Zhen－da ZHENG1,Cai－lian CHENG2,Mei LI2,Xun LIU2,Tan－qi LOU2
(1.Department of Cardiology,2.Department of Nephrology,the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University,Guangzhou,Guangdong 510630,P.R.China)

【Objective】To investigate the efficacy and safety of Shensongyangxin capsule(SSYX)on heart rate variability(HRV)and insomnia in maintenance hemodialysis patients.【Methods】Sixty－three maintenance hemodialysis patients in the Third Affiliated Hospital of Sun Yat－Sen University from June 2013 to December 2013 were divided into two groups,i.e.SSYX treatment group(n=33)and control group(n=30).The patients in the SSYX treatment group received SSYX 4 capsules four times a day for eight weeks.All the subjects received 24 h Holter monitoring,Pittsburgh sleep quality index(PSQI)was measured before and after the study.HRV measures were calculated from 24 h Holter electrocardiograms at both baseline and eight weeks in all the subjects.And renal function was evaluated at baseline treatment.【Results】SSYX improved HRV,decreased the incidence of arrhythmia and improved sleep quality(P＜0.05).There were no severe adverse events registered during the study.【Conclusion】Clinical use of SSYX is safe and effective for treating HRV and insomnia in maintenance hemodialysis patients.

Shensongyangxin capsule;hemodialysis;heart rate variability;insomnia

R692.5

B

1005-8982（2015）24-0079-05

2015-01-01

廣東省科技廳基金資助項目（No：2010B031600202，No：2011B080701005）

成彩聯(lián)，E-mail：chengcailian3@163.com