姜曉春

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西咸陽712000)

中西醫(yī)并重有效防治產(chǎn)后術(shù)后尿潴留

姜曉春1，2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)附屬咸陽醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.咸陽市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西咸陽712000)

產(chǎn)后尿潴留是指患者產(chǎn)后6小時(shí)因暫時(shí)性排尿功能障礙、或者排尿功能紊亂以及心因性等原因，致使部分或全部尿液不能從膀胱順利排出，殘余尿大于100mL的情況，是產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，也是婦科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。這種情況如果不及時(shí)處理，不但影響子宮收縮和正常復(fù)舊，且易引起陰道出血量增多，更為嚴(yán)重者可導(dǎo)致產(chǎn)后大出血、泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染、膀胱逼尿肌的麻痹、泌尿生殖瘺的形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者造成極大的痛苦和不良的醫(yī)療后果。

1 婦產(chǎn)科尿潴留的成因分析

1.1 產(chǎn)科分娩因素

分娩時(shí)，在第一產(chǎn)程末期、或者第二產(chǎn)程過程中，由于胎兒先露部的不斷下降，從而壓迫軟產(chǎn)道和前尿道、后尿道，不能夠正常而及時(shí)的排尿，或者醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿、拔除尿管時(shí)動(dòng)作不規(guī)范或者粗暴操作導(dǎo)致尿管以及氣囊損傷尿道粘膜尤其是后尿道粘膜而致尿潴留。在分娩過程中，盆底長時(shí)間受壓致使粘膜水腫、充血、阻塞尿道，而在產(chǎn)后腹壓下降，逼尿肌收縮明顯乏力，膀胱肌張力下降明顯，致排尿無力。

1.2 軟產(chǎn)道因素

經(jīng)陰道分娩過程中常常會(huì)出現(xiàn)會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰創(chuàng)傷等問題，以致于局部肌肉劇烈疼痛，會(huì)陰部傷口縫合缺陷或者縫線拉得過緊，使得支配膀胱的神經(jīng)纖維功能發(fā)生紊亂或者障礙，反射性引起尿道括約肌痙攣，因此發(fā)生排尿困難致產(chǎn)后尿潴留，或因產(chǎn)婦害怕疼痛，不敢正常加大腹壓排尿?qū)е履蜾罅簟?/p>

1.3 產(chǎn)后因素

由于產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后反復(fù)不斷輸液、飲食不規(guī)律等原因，加之產(chǎn)后軀干、下肢靜脈回流阻力解除，導(dǎo)致產(chǎn)后尿量增多，膀胱充盈較快，但因膀胱尿道粘膜充血水腫，充盈感弱或者暫時(shí)性尿意感缺失，也會(huì)增加產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率。

1.4 許多先天性因素

如先天性的泌尿系統(tǒng)畸形、先天性逼尿肌缺陷、先天性尿路狹窄、先天性尿道或膀胱憩室、膀胱功能紊亂以及膀胱過度活動(dòng)綜合征等等因素，引起的婦科手術(shù)后、產(chǎn)科產(chǎn)后尿潴留和排尿異常。

1.5 全身性的疾病

如低鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、妊娠合并糖尿病、糖尿病神經(jīng)源性膀胱、脊髓瘤等疾病，均可引起較為嚴(yán)重的產(chǎn)后尿潴留。

1.6 藥物因素

產(chǎn)前、產(chǎn)程中以及術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用大劑量解痙鎮(zhèn)靜藥物，如情緒緊張、宮頸口較緊時(shí)應(yīng)用杜冷丁、安定、阿托品等藥物，或妊娠血壓綜合征應(yīng)用的硫酸鎂等藥物以及麻醉藥物，尤其是長效麻醉制劑，降低了膀胱張力而致尿潴留。

1.7 社會(huì)心理因素

因?yàn)楫a(chǎn)后以及婦科手術(shù)后陪護(hù)人員及探視家屬較多，加之產(chǎn)婦害羞的、膽怯、嬌氣等等心理，延誤及時(shí)排尿的時(shí)機(jī)；患者擔(dān)心會(huì)陰部傷口以及腹部傷口疼痛、裂開，不敢下床排便或者不習(xí)慣床上排便；產(chǎn)婦把更多的精力和注意力放在了新生兒身上，或是過多的沉浸在初為人母的喜悅當(dāng)中，而忽視和忘記觀察自己的情況。

2 產(chǎn)后術(shù)后尿潴留的中醫(yī)、西醫(yī)預(yù)防方法，治療措施及循證醫(yī)學(xué)討論

2.1 消除病因和誘因

加強(qiáng)產(chǎn)前診斷和產(chǎn)科宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療患者已有的泌尿系統(tǒng)和全身性的疾患，科學(xué)接生，接產(chǎn)前一定要進(jìn)行規(guī)范的導(dǎo)尿，導(dǎo)尿操作一定要輕柔耐心。適當(dāng)而有效地縮短產(chǎn)程，積極發(fā)現(xiàn)處理難產(chǎn)，努力減少和避免因?yàn)榉置湓斐傻膿p傷，提高陰道手術(shù)產(chǎn)的操作技術(shù)和技巧，縫合會(huì)陰部傷口要求松緊適當(dāng)，嚴(yán)密止血，傷口切緣對位良好，降低產(chǎn)科并發(fā)癥，有效防止尿潴留的發(fā)生。婦科手術(shù)后，尤其是盆腔大型手術(shù)后，一定要持續(xù)開放導(dǎo)尿，直到麻醉蘇醒或者膀胱功能恢復(fù)以后，方可移除尿管，并做好解釋工作。

2.2 正確估計(jì)產(chǎn)婦膀胱儲(chǔ)尿量

及時(shí)督促產(chǎn)婦排尿，是預(yù)防尿潴留的重要措施產(chǎn)后四小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)積極鼓勵(lì)產(chǎn)婦排尿。對因?yàn)榫窬o張而致的排尿困難者，在做好心理疏導(dǎo)的同時(shí)，采用各種有效地方法誘導(dǎo)患者排尿。常用的誘導(dǎo)排尿的方法有：①水流誘導(dǎo)法：利用水流產(chǎn)生的聲音而產(chǎn)生條件反射，達(dá)到舒緩已經(jīng)形成的對排尿反射抑制作用，使病人產(chǎn)生尿意感，促使初次排尿成功。②下腹部熱敷誘導(dǎo)法：將溫?zé)岬拿碇糜诨颊呦赂共空械陌螂讌^(qū)，利用灼熱感使松弛的腹部肌肉收縮，使得腹壓升高而促進(jìn)排尿。③膀胱局部按摩誘導(dǎo)法：將手置于病人下腹部膀胱膨隆處，向上下左右輕輕推壓，再用手掌自病人膀胱底部向下輕輕推壓，引發(fā)患者尿意感。特別注意，如果膀胱過度充盈或者尿潴留時(shí)間過長者，不宜用此法誘導(dǎo)。④藥物熏蒸誘導(dǎo)法：用1∶5000的高錳酸鉀溫?zé)崴敉庀磿?huì)陰部，利用水蒸氣刺激作用，達(dá)到刺激尿道周圍神經(jīng)感受器而引發(fā)排尿反射。⑤肥皂水灌腸誘導(dǎo)法：可以利用排便反射中樞與排尿發(fā)射中樞位置接近，排便反射誘發(fā)引起排尿反射，促使逼尿肌收縮，內(nèi)括約肌松弛，引起排尿，此法效果快速，成功率較高。⑥溫?zé)嵘睇}水灌腸通便誘導(dǎo)法，有報(bào)道此法對產(chǎn)后頑固性尿潴留患者有效率達(dá)95%以上。其方法是：將生理鹽水500mL，加熱至40℃～42℃，行緩慢不保留灌腸，如果出現(xiàn)便意，便囑患者張口呼吸，以放松腹肌，降低腹壓。灌腸畢，讓下床排便，常常在排便的同時(shí)可順利排尿。⑦硫酸鎂濕敷加坐式按摩膀胱誘導(dǎo)法：預(yù)防產(chǎn)后術(shù)后尿潴留，也有較好的效果。

2.3 藥物治療

對誘導(dǎo)排尿方法無效者可使用藥物進(jìn)行治療。常用的方法：①新斯的明針劑0.5～1.0mg，肌肉注射。其原理是：利用該藥物對膀胱平滑肌具有較強(qiáng)的興奮作用，促進(jìn)平滑肌收縮而引發(fā)排尿。②酚妥拉明針劑10mg，肌肉注射，1.5～3h后，可以再加一次，最大量不應(yīng)該超過30mg。③優(yōu)必達(dá)200mg，一次口服，分別于用藥后30、60、90、120min囑患者排尿，若2小時(shí)仍不能排尿者，再追加優(yōu)必達(dá)200mg口服。優(yōu)必達(dá)是泌尿科用于前列腺肥大電切術(shù)后治療排尿困難的常用藥，對于泌尿生殖系統(tǒng)的平滑肌具有選擇性解痙作用，消除排尿困難，有效率達(dá)95%。④鹽酸阿夫唑嗪(桑塔)2.5mg，3次/d，連服3天，其總有效率達(dá)94.7%。鹽酸阿夫唑嗪可以使刺激性和梗阻性尿路癥狀得到顯著改善，明顯減少殘余尿，治療產(chǎn)后頑固性尿潴留，在時(shí)間和效果上明顯優(yōu)于再次留置導(dǎo)尿。⑤國內(nèi)也有報(bào)道利多卡因涂抹尿道外口加上穴位按壓也有不凡的效果。

2.4 針灸治療

本病在祖國醫(yī)學(xué)中稱為“產(chǎn)后癃閉”“產(chǎn)后小便不通”等等諸證。產(chǎn)婦經(jīng)過生產(chǎn)后，多亡血傷津、元?dú)馐軗p、淤血內(nèi)阻、身心疲憊，易受情志、外邪等因素影響，而變生本病。始見于《諸病源侯論·產(chǎn)后小便不通侯》“因產(chǎn)動(dòng)氣，氣沖于胞，胞轉(zhuǎn)屈辟，不得小便故也……”《萬氏婦人科·產(chǎn)后小便不通》云：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出也產(chǎn)后氣虛，不能運(yùn)化流通津液，故使小便不通，雖通而亦短少也……”根據(jù)產(chǎn)后多虛多淤的特點(diǎn)，臨證以氣虛型、腎虛型、血淤型多見，兼有氣滯型濕熱型和寒凝型、治療上應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治，取穴以局部的關(guān)元、中極為主穴，雙側(cè)大巨、水道為配穴，關(guān)元、中極為肝脾腎足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，而關(guān)元、中極又分別為小腸、膀胱之募穴，手、足太陽二經(jīng)相接，同氣相求，二穴相配，經(jīng)氣共濟(jì)，充實(shí)下元，資以溫和灸溫陽化氣而行氣，氣行則水行，使膀胱氣化得充，小便得行、支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)來自膀胱叢，有盆神經(jīng)分出，含有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，同時(shí)也含傳入纖維，低位中樞在骶髓2-4節(jié)、同時(shí)大腦對脊髓排尿中樞的控制是隨意的?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)針灸研究表明：針灸對膀胱功能具有良性雙向調(diào)整作用，可以增強(qiáng)膀胱的收縮運(yùn)動(dòng)，提高膀胱排空能力，改善膀胱排尿功能，同時(shí)針刺效應(yīng)與穴位特異性有著密切聯(lián)系，主要體現(xiàn)在穴位的功能主治與臟腑的神經(jīng)節(jié)段關(guān)系上。而電針對尿潴留的作用機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為通過對體表特定穴位的電針刺激，有可能會(huì)解除大腦對脊髓排尿中樞的抑制，誘發(fā)排尿反射，從而改善膀胱逼尿肌與尿道括約肌的功能協(xié)調(diào)，即逼尿肌持續(xù)收縮，尿道外括約肌開放，尿液就會(huì)通過尿道排出體外。經(jīng)常選用的方法有：①腹部針刺法：取中腕、下腕、氣海、關(guān)元、曲骨、氣穴等穴位。常規(guī)消毒，選用30號針，根據(jù)體形胖瘦選擇針具長短(一般用25mm)，直刺、緩慢進(jìn)針，淺刺至天部或人部，輕輕捻轉(zhuǎn)不提插。上述穴位均不要求有酸、麻、脹等針感(得氣)，留針30min。②體部針刺法：取穴雙側(cè)足三里、三陰交、陰陵泉等穴位?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒，進(jìn)針以有針感為宜，接電針儀，留針30min。③生理鹽水2mL雙側(cè)足三里封閉，封閉后，可刺激膀胱肌肉收縮，同時(shí)可針刺三陰交、陰陵泉、關(guān)元、氣海等穴位。④利用按摩推拿利尿穴治療產(chǎn)后排尿困難和尿潴留也可取得較滿意療效。⑤利多卡因在恥骨聯(lián)合上倒“T”字封閉同時(shí)口服補(bǔ)中益氣丸，可使膀胱排空，膀胱張力減低，粘膜水腫減輕，幫助恢復(fù)膀胱肌張力與排尿反射。補(bǔ)中益氣丸補(bǔ)益中氣，使膀胱得以氣化，以增益氣通溺之效。⑥耳針中的膀胱穴封閉也可治療產(chǎn)后術(shù)后尿潴留。

2.5 中醫(yī)中藥治療

該病證因?yàn)榘螂讱饣毸拢c肺、腎有密切關(guān)系。因腎司二便，與膀胱為表里；肺主一身之氣，通調(diào)水道，下輸膀胱。產(chǎn)時(shí)勞傷氣血，脾肺氣虛，不能制約水道；或多產(chǎn)早婚，房勞傷腎，腎氣不固，膀胱失約所致；產(chǎn)程過長或處理不當(dāng)，損傷膀胱而發(fā)生產(chǎn)后尿潴留。

中藥內(nèi)服：①加味五苓散治療產(chǎn)后尿潴留。②益氣通尿湯：組方炙黃芪12g，炙升麻9g，厚肉桂2g(后下)，荊芥穗9g，琥珀末3g(沖服)，甘草梢3g。用法：水煎服，每日1劑，日服2次。處方來源《上海中醫(yī)藥雜志》。③可應(yīng)用補(bǔ)氣益腎升提的中藥，如黃芪、當(dāng)歸、白芍、烏藥、益智仁、補(bǔ)骨脂。再隨證選用其它中藥，如氣虛型選用黨參、白術(shù)、柴胡、升麻、金櫻子；腎虛型選用桑螵蛸、菟絲子、熟地、巴戟天、覆盆子；產(chǎn)傷型選用黃芪、黨參、白芍、白及、豬脬、川芎。④中成藥選用縮泉丸、補(bǔ)中益氣丸。⑤單味中藥用白及、豬脬、白牡丹根皮末治療。

中藥外治：①五倍子10g，訶子8g，龍骨12g，共研末，每次用1g填臍，紗布固定。②附子、干姜、赤石脂各等量，共研末。用水調(diào)糊，每次用棗大一塊，敷臍部，紗布固定。③山茱萸10g，龍骨15g，小茴香6g，肉桂9g，烤干共研末，每次用1g，蜂蜜調(diào)為膏，外蓋紗布，膠布包，敷臍部，每日1次，10～15min為1個(gè)療程。④益智仁、炮姜、炙甘草、肉桂30g，共研細(xì)末。每次用5g，加蔥白(帶根須)一段，共搗成餅狀，敷臍部，上用暖水袋熱敷30～60min，24h1次。

2.6 食物調(diào)理療法

①冬瓜瘦肉湯：鮮荷葉2張、冬瓜500g(連度切塊)、瘦豬肉塊200g同入湯煲，加1升清水煲2h，加鹽調(diào)味食。1劑/日，連服3～5日。功能清暑去濕，通利小便。主治產(chǎn)后尿儲(chǔ)留、妊娠后泌尿系統(tǒng)感染；癥見產(chǎn)后小便難解，或婦娠期小便短赤而痛，伴口干口渴，大便干。②取大蔥或大蒜300～500g，搗爛成泥狀，用紗布包裹，敷在臍下恥骨上膀胱充盈處(也就是中極、關(guān)元、氣海穴位)，15～30min后取下，囑患者排尿，在便盆內(nèi)放300mL左右開水效果更佳。③益智仁研末，用米湯調(diào)服。每次6g，每日2次。有補(bǔ)腎縮尿作用。④韭菜150g(洗凈切段)，油鍋炒，然后將鮮蝦250g放人再炒片刻，加鹽、胡椒粉，用于腎陽不足引起的產(chǎn)后尿潴留。

2.7 神燈照射排尿法

對于產(chǎn)后7小時(shí)未排尿而膀胱區(qū)較脹者，用神燈在膀胱逼尿區(qū)照射15～20min。因溫?zé)岬恼丈淇上螂兹菂^(qū)水腫，增加膀胱逼尿肌收縮力，緩解尿道括約肌的痙攣，使膀胱粘膜充血得到改善而順利排尿。

2.8 膀胱功能的鍛煉方法

在上述處理無效時(shí)，要及時(shí)施行導(dǎo)尿術(shù)，以防出現(xiàn)膀胱麻痹。臨床上常采用無菌導(dǎo)尿術(shù)并留置導(dǎo)尿管，一般開放24～48h，必要時(shí)可以持續(xù)開放一周，再定時(shí)夾閉尿管，3～4h開放1次，在夾管期間要經(jīng)常檢查膀胱區(qū)脹滿情況，尤其是在攝水量多、膀胱充盈時(shí)1～2h開放1次，盡量避免膀胱過度充盈。也可根據(jù)病人有無尿意開放1次，但如超過4h仍無尿意也應(yīng)開放1次。一般在定時(shí)夾閉開放24～48h后，當(dāng)每次排尿量在300～500mL時(shí)，即可在膀胱充盈時(shí)拔除尿管，協(xié)助病人自行排尿，排尿后立即檢查宮底高度及膀胱充盈情況，必要時(shí)做B超或者用導(dǎo)尿法測殘余尿量。特別強(qiáng)調(diào)拔尿管的技巧，用液體石蠟浸潤尿道和尿管10min以上，然后輕輕旋轉(zhuǎn)尿管幾圈后再行輕輕拔出，否則極易造成后尿道粘膜損傷，引發(fā)再次尿潴留或排尿困難。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社.

[2]駱毅，于蘭馥，駱曼林.女性泌尿科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出社，1996：26-27.

[3]燕鐵斌.現(xiàn)代康復(fù)治療學(xué)[M].廣州：廣東科技出版社，2004：517-518.

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姜曉春(1965—)，女，陜西洛川人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：婦科腫瘤及微創(chuàng)治療。

2014-08-24；責(zé)任編輯 趙菊梅]