劉 晏， 劉元霞， 李 瓊， 樂琦琦， 徐 瑛

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200041）

［臨 床］

安中復元方治療慢性萎縮性胃炎合并腸化的臨床觀察

劉 晏， 劉元霞， 李 瓊， 樂琦琦， 徐 瑛

（上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海200041）

目的 通過隨機、藥物平行對照觀察安中復元方治療慢性萎縮性胃炎伴腸化的臨床療效。方法 隨機分為中藥安中復元方治療組50例和胃復春對照組50例，均以6個月為一療程。觀察兩組患者治療前后的臨床主癥、體征以及胃鏡對照、理化檢查的變化，采用積分法作療效評價。結果 臨床綜合療效結果分析顯示：治療組總有效率為76%；對照組總有效率為44%。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 安中復元方組綜合療效優(yōu)于胃復春組。

安中復元方；慢性萎縮性胃炎伴腸化；臨床療效觀察

隨著社會老齡化的加劇，加上近年來人們對腌制、油炸食品的追捧，慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機率也呈上升趨勢。作者兩年來對100例門診慢性萎縮性胃炎合并腸化、且幽門螺桿菌檢測陰性的病員應用安中復元方進行了臨床治療觀察，已取得了顯著的療效。

1 臨床資料

1.1 納入標準 納入對象為病程不等25至75歲的患者；根據(jù)2003年大連全國慢性胃炎大會制定的診斷標準。

1.1.1 萎縮性胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)分級 1級：胃黏膜呈細顆粒狀，可透見血管紋理，單發(fā)灰色腸上皮化生結節(jié)。2級：胃黏膜顯示中等樣顆粒，可透見連續(xù)分布的均勻血管紋理，可見多發(fā)性腸上皮化生結節(jié)，呈灰色。3級：胃黏膜呈見粗大的顆粒狀，胃皺襞消失，血管紋理達黏膜表層，灰色的腸上皮化生結節(jié)呈彌漫性分布。

1.1.2 內(nèi)鏡的取材 每例接受胃鏡檢查的患者均于病變處取3塊胃黏膜組織為標本，裝入10%甲醛溶液的標本瓶中固定，送病理檢查。

1.1.3 病理檢測 常規(guī)石蠟切片，行HE及Giemsa染色。

1.1.4 萎縮性胃炎、腸腺化生分級 根據(jù)黏膜內(nèi)固有腺體的數(shù)量將萎縮性胃炎、腸腺化生分級。萎縮性胃炎：輕度為減少正常量的1/3，大部分腺體仍保留；減少1/3～2/3者為中度，見不規(guī)則分布的殘存腺體；重度萎縮呈固有腺體減少2/3以上。

腸腺化生：輕度腸化顯示黏膜腸化部分占腺體和表面上皮總面積1/3以下；黏膜腸化部分占腺體和表面上皮總面積1/3～2/3者為中度；2/3以上者為重度［1］。

1.1.5 一周內(nèi)未使用同類中西藥，幽門螺桿菌檢測陰性或者轉(zhuǎn)陰的患者，簽署知情同意書，配合療程結束后作相關復查。

1.2 排除標準 排除對象：臨床癥狀疑似、未經(jīng)胃鏡明確診斷者。

1.3 剔除標準

1.3.1 患者依從性差，臨床研究中途隨意停藥或不按要求服藥者；研究期間自行聯(lián)合應用相關治療藥物，影響本病的臨床觀察者。

1.3.2 入選資料 選擇2011—2013年期間上海市中醫(yī)醫(yī)院的門診患者100例，年齡25至75歲；病程分別為半年至十余年之多，病情以發(fā)展緩慢、反復發(fā)作為特點，根據(jù)隨機數(shù)字表分為中藥安中復元方治療組和成藥胃復春對照組。治療組50例患者中，男性16例，女性34例；其中年齡最小者26歲，年齡最大者75歲；病程最短的1個月，最長的30年。對照組50例患者中，男性21例，女性29例；年齡最小者27歲，年齡最大者75歲；病程最短的1個月，最長的23年。兩組一般情況中的性別、年齡、病程等數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），說明兩組資料均衡，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 6個月為一療程，服藥一個療程。治療組予安中復元方1日2次口服治療，安中復元方由生黃芪9 g、炒白術9 g、云茯苓9 g、生蒲黃（包）18 g、法半夏6 g、莪術9 g、延胡索12 g、川郁金12 g、赤白芍（各）9g、黃連3 g、吳茱萸1.5 g、芙蓉葉18 g、蜀羊泉15 g等藥組成，每次加水煎服，取汁200～250 mL，一日2次口服治療；對照組予杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的胃復春片，口服每日3次，每次4片。胃復春由紅參、炒枳殼、香茶菜組成，是目前較為公認的治療慢性萎縮性胃炎合并腸化的成藥［1］。故采用此藥作為對照組用藥。

2.2 觀察方法

2.2.1 臨床癥狀 參考國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布的 《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準—中醫(yī)病癥診斷療效標準》以及2013年中華醫(yī)學會消化病學分會制定的 《中國慢性胃炎共識意見》［2］等標準對胃痛、痞滿、噯氣、嘈雜、惡心、嘔吐、納呆、消瘦等治療前后的主癥按0、1、2、3積分觀察。如果無任何癥狀、體征則為0分；如果癥狀、體征輕微，胃鏡診斷好轉(zhuǎn)則為1分；癥狀、體征明顯 （部分影響日常工作及生活），胃鏡診斷未見明顯好轉(zhuǎn)者為2分；癥狀、體征嚴重 （嚴重影響工作及生活質(zhì)量），胃鏡診斷無變化為3分。

2.2.2 胃鏡報告 根據(jù)2004年中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學會大連會議制定的慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級標準［3］對治療前后胃鏡圖文報告進行對照。

2.2.3 胃鏡病理報告 根據(jù)2012年版的 《慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見》（中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定）［4］對治療前后檢查結果進行對照。

2.3 療效標準 按照2012年版的中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員的 《慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見》［4］，以及2002版的 《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中的胃脘痛證候評分標準擬定。

2.3.1 中醫(yī)證候療效評定標準［5］痊愈：臨床的癥狀、體征基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：癥狀、體征明顯減少，證候積分減少≥70%。有效：癥狀、體征均見好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。無效：癥狀、體征均無改善或加重，證候積分減少不足30%。

療效指數(shù)=（治療前得分-治療后得分）/治療前得分×100%

2.3.2 主要癥狀的療效評價 臨床控制：臨床癥狀隨著療程結束而消失。顯效：臨床癥狀隨著療程結束而減少2級。有效：臨床癥狀隨著療程結束而消失減少1級。無效：臨床癥狀隨著療程結束而無變化。

2.3.3 胃鏡的療效評定標準［4］以病理療效判定為標準。痊愈：活檢組織顯示胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生均消失。顯效：活檢組織顯示胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生減輕2個級別。有效：活檢組織顯示胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生減輕1個級別。無效：活檢組織顯示胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生無變化。

2.3.4 臨床主癥、病理療效總評定標準 參考2012年版中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會的 《慢性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見》［4］將療效評定標準分為以下4個級別。痊愈：臨床癥狀、體征消失，病理報告證實胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生均消失。顯效：癥狀、體征消失，病理報告胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生減輕2個級別。有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，病理報告證實胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生減輕。無效：胃竇腺體萎縮、腸腺化生和不典型增生無變化或進一步惡化者。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計

3 結果

根據(jù)兩組患者的性別、年齡、病程等一般情況分析。對兩組患者的年齡、性別、病程長短等一般資料進行描述性統(tǒng)計分析。計量資料表示為均數(shù)±標準差 （經(jīng)統(tǒng)計學處理，無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），說明兩組資料均衡，具有可比性。對兩組患者入組時的中醫(yī)證候積分、各單項癥狀、胃黏膜病理組織學改變及幽門螺旋桿菌 （Hp）感染等情況進行統(tǒng)計分析，結果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），說明兩組間資料分布均衡，具有可比性。

3.1 臨床綜合療效比較 經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間的臨床綜合療效比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.001），安中復元方組臨床綜合療效優(yōu)于胃復春組 （見表1）。

表1 臨床綜合療效比較Tab.1 Com parison of the com prehensive curative effect

3.2 中醫(yī)證候比較

3.2.1 中醫(yī)證候療效比較 治療結束后，對兩組中醫(yī)證候的療效進行比較分析，結果顯示：治療組臨床總有效率為98%；對照組臨床總有效率為78%。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間中醫(yī)證候療效比較，有統(tǒng)計學差異 （P＜0.001），安中復元方組中醫(yī)證候療效優(yōu)于胃復春組 （見表2）。

表2 中醫(yī)證候療效比較Tab.2 Com parison of TCM syndrom e-effect

3.2.2 中醫(yī)證候積分比較 對兩組患者的中醫(yī)證候積分進行比較分析

經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組患者服用不同藥物后，中醫(yī)證候積分與其治療前中醫(yī)證候積分比較，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001），即兩組藥物均能有效緩解患者臨床癥狀。

對治療前兩組的中醫(yī)證候積分進行比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），說明兩組具有可比性；對治療后兩組的中醫(yī)證候積分進行比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001），說明治療組藥物能更好的緩解患者的臨床癥狀 （見表3）。

表3 中醫(yī)證候積分比較 （）Tab.3 Com parison of TCM syndrome integral

注：與本組治療前比較，*P＜0.001

組別 病例數(shù) 中醫(yī)證候積分值/分治療前 治療后治療組 50 7.18±2.12 1.34±1.88*0.285 ＜0.001對照組 50 7.08±3.14 3.6±2.63*z -1.069 -4.947 P

3.2.3 單項癥狀療效比較 治療結束后，對兩組患者胃脘痛、痞滿、噯氣、嘈雜、惡心嘔吐、納呆、消瘦等單項癥狀的療效進行比較分析，結果顯示：經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組藥物在改善患者胃脘痛、痞滿、噯氣、惡心、納呆方面的療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），即治療組藥物在改善胃脘痛、痞滿、噯氣、惡心、納呆方面療效優(yōu)于對照組；而在改善消瘦和嘈雜方面的療效與對照組藥物相當，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）（見表4）。入組時兩組患者伴有嘔吐者較少，樣本量太小，無法準確評價兩組藥物對患者嘔吐癥狀的臨床療效。

3.3 病理分析

3.3.1 病理綜合療效比較 對治療結束后兩組的病理療效進行統(tǒng)計分析，結果顯示：經(jīng)病理復查，治療組臨床總有效率為78%；對照組42例患臨床總有效率為48%。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間病理療效的比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.001），治療組病理療效優(yōu)于對照組 （見表5）。

表4 單項癥狀療效比較Tab.4 Com parison of single syndrome

表5 病理療效比較Tab.5 Com parison of pathological effect

3.3.2 萎縮療效比較 對治療后兩組患者的萎縮療效進行統(tǒng)計分析，結果顯示：治療組萎縮的總有效率為44%；對照組萎縮的總有效率為32%。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間萎縮療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組藥物改善胃黏膜萎縮的臨床療效相當（見表6）。

表6 萎縮療效比較Tab.6 Com parison of atrophia-effect

3.3.3 腸化療效比較 對治療后兩組患者的腸化療效進行統(tǒng)計分析，結果顯示：治療組腸化的總有效率為72%；對照組腸化的總有效率為36%。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間腸化療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），說明治療組藥物改善胃黏膜腸化的臨床療效優(yōu)于對照組藥物（見表7）。

表7 腸化療效比較Tab.7 Comparison of intestinalmetap lasia-effect

3.3.4 異型增生療效比較 對治療后兩組患者的異型增生療效進行比較分析，結果顯示：治療組9例伴有異性增生的患者，治療后8例異性增生均消失，有效率88.89%；對照組共5例伴有異性增生的患者，治療后4例臨床痊愈，有效率80.00%（見表8）。由于入組時兩組中伴有異型增生的病例數(shù)較少，樣本量太小，故無法準確評價對兩組間胃黏膜異性增生的臨床療效。

表8 異型增生療效比較Tab.8 Com parison of dysplasia-effect

3.3.5 筆者選取了一位治療組的痊愈患者，該患者治療前后的病理圖片最具有代表性。其中，圖1A、圖1B是2張該患者治療前的胃竇部病理切片，圖1C、圖1D是2張該患者治療后的胃竇部病理切片，可以看到治療后鏡下的萎縮細胞較治療前有明顯的減少。

圖1 治療前后胃竇部病理細胞變化 （×400）Fig.1 Pathological changes of gastric antrum before and after the treatment（×400）

4 討論

慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）早在1978年由世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為是胃癌的癌前病變，而在胃固有腺體萎縮的基礎上同時伴有腸腺化生或不典型增生者，更被視為是胃癌最為重要的癌前病變之一［6］。腸型胃癌通常就發(fā)生在萎縮性胃炎的基礎上，積極治療可阻斷CAG向癌變發(fā)展，減少胃癌的發(fā)病率［7］。近年來人們的生存環(huán)境和飲食結構發(fā)生了很大變化，由此而導致的本病呈現(xiàn)出了發(fā)病率逐年升高，而發(fā)病年齡逐漸下降的趨勢，預后也逐漸向惡，西醫(yī)治療尚無特效藥。本研究以 “虛”、“痰”、“瘀”的致病病機為切入點，辨證歸屬于 “胃脘痛”、“胃痞”、“嘈雜”等范疇，多由于飲食不節(jié)、情志不遂，致痰瘀蘊結、氣血郁滯；或久病脾氣虛弱，痰瘀交阻而致病。本研究遵循 “去宛陳莝”的原理，對其作用機制及遠期療效進行研究，分安中復元方治療組、胃復春對照組進行治療、觀察、對照、總結。在治療本病時遵循 《素問》中所述 “平治于權衡，去宛陳莝”的傳統(tǒng)理論，建立了健脾扶正、化瘀祛痰的攻補兼施治則。用藥特點運用氣血共調(diào)的方法，做到祛痰不傷正、化瘀不動血。方中以生黃芪為君藥，臣以焦白術、云茯苓，健運脾氣、燥濕利水；同時，焦白術配法半夏又可行化痰燥濕之功；生蒲黃、莪術二藥相得益彰，兼有活血防動血，又行軟堅散積之功；延胡索為止痛要藥，行氣中之血滯，廣郁金清熱化瘀、行血中之氣滯，二藥合用，行氣活血止痛；白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，以土中瀉木，赤芍涼血活血、祛瘀止痛，于血中活滯，二芍同用，使補而不滯、散而能斂；方中又予左金丸（黃連、吳茱萸合用）辛開苦降，疏肝清熱和胃；芙蓉葉配蜀羊泉不但收斂涼血，而且清熱解毒防惡變。在藥物治療的同時，要求患者持之以恒的醫(yī)囑，使治療效果事半功倍。同時現(xiàn)代藥理學研究證明：生黃芪可提高免疫力［8］，白術對胃底肌肉有較強的興奮作用［9］，且促進細胞免疫、抗腫瘤［10］，茯苓能夠抗腫瘤、調(diào)節(jié)免疫［11］，左金丸可保護胃黏膜、改善胃黏膜萎縮情況［12］，莪術可抗腫瘤，包括防止胃癌的發(fā)生及轉(zhuǎn)移［13-14］，生蒲黃能夠改善微循環(huán)，促進細胞代謝［10，15］，制半夏有抗腫瘤、修復胃黏膜的良效［10，16］，延胡索有顯著的鎮(zhèn)痛、抑制胃液分泌的作用［17］，郁金可降低血黏度、興奮胃肌條收縮活動、抑制化學致癌物［18］，芍藥具有一定抗癌、鎮(zhèn)痛的效果［19］。由此可見，本方健脾益氣、祛瘀化痰之良效有現(xiàn)代藥理學與之相佐證，具有提高免疫力、促進細胞代謝、抑制腫瘤等的作用。

經(jīng)臨床觀察50例治療組病例，安中復元方尤其對慢性萎縮性胃炎合并腸化的中醫(yī)辨證分型為痰瘀交阻型的病例，更具有療效，治療組臨床總有效率為76%，而對照組有效率為44%；經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），安中復元方臨床綜合療效優(yōu)于胃復春。同時，病理研究顯示，治療組有效率為78%，對照組有效率為48%；經(jīng)Mann-Whitney U檢驗，兩組間病理療效的比較，有統(tǒng)計學差異 （P＜0.05）。其相比較西醫(yī)抗幽門螺桿菌的姑息治療，抑或是補充葉酸、維生素、硒酵母支持治療，更能有效的直接逆轉(zhuǎn)患者胃癌前期病變，為病家?guī)砀Ｒ簦灰矎浹a了其他療法的費用高、耗費大等目前醫(yī)療市場存在的主要缺憾。

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The clinical observation of Anzhongfuyuan Formula in them anagem ent of chronic atrophic gastritis w ith intestinalm etap lasia

LIU Yan， LIU Yuan-xia， LIQiong， LE Qi-qi， XU Ying

（Shanghai Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai2OOO41，China）

Anzhongfuyuan Formula；chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasia；clinical observation

R287

A

1001-1528（2015）12-2605-06

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.12.007

2015-03-26

劉 晏 （1967—），男，碩士生導師，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)消化系統(tǒng)疾病及消化內(nèi)鏡的臨床研究。Tel：18116070782，E-mail：0625@szy.sh.cn