葉小群

手術(shù)患者無菌切口分類統(tǒng)計分析

葉小群

目的 探討醫(yī)院手術(shù)患者無菌切口分類統(tǒng)計情況和提高統(tǒng)計準確性的對策。方法 搜集2012—2014年于深圳市龍崗區(qū)坪地人民醫(yī)院進行手術(shù)后出院的患者住院病歷首頁數(shù)據(jù)，選出其中記錄無菌手術(shù)及無菌切口操作的病例，對照衛(wèi)生管理部門等頒發(fā)的規(guī)定查找出將非無菌手術(shù)誤記為無菌手術(shù)的病例。結(jié)果 2012—2014年病歷首頁記錄有進行無菌手術(shù)無菌切口的病歷8 734份，其中不屬于Ⅰ類無菌切口手術(shù)誤計入無菌切口的病歷916份，誤記率為10.5%。結(jié)論 手術(shù)切口分類和統(tǒng)計關(guān)系到手術(shù)質(zhì)量和醫(yī)院抗菌藥物管理的質(zhì)量，建議醫(yī)院要及時更新切口分類標準，指導醫(yī)生和統(tǒng)計人員對手術(shù)切口進行分類和統(tǒng)計，給抗菌藥物管理和醫(yī)院其他管理提供準確數(shù)據(jù)。

手術(shù)；無菌切口；分類；統(tǒng)計

醫(yī)院的手術(shù)切口分類統(tǒng)計是一項非常重要的工作，是評價該院手術(shù)質(zhì)量的客觀性指標，也是手術(shù)科室考評的質(zhì)控指標，同時還是三級甲等醫(yī)院的評審統(tǒng)計學指標[1]。近年來，不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象越來越常見，不僅增加了患者的醫(yī)療費用，還導致藥物的耐藥性和不良反應發(fā)生率不斷升高。為了嚴格控制抗菌藥物在臨床預防手術(shù)切口感染中的規(guī)范用藥，醫(yī)院的管理者和醫(yī)師要熟練掌握醫(yī)院手術(shù)患者的無菌切口分類的標準和統(tǒng)計方法，保證相關(guān)統(tǒng)計報表的準確性。本研究分析我院手術(shù)患者無菌切口分類的情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012—2014年于我院進行手術(shù)后出院的住院病歷首頁數(shù)據(jù)，篩選病歷中記錄使用無菌手術(shù)及無菌切口操作的病例。

1.2 研究方法 根據(jù)解放軍后勤部衛(wèi)生部編撰的《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》、衛(wèi)生管理部門頒發(fā)的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》、中華醫(yī)院管理學會病案管理專業(yè)委員會編撰的《醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計使用手冊》等，對篩選的病歷進行逐一對照檢查，找出不屬于Ⅰ類無菌切口手術(shù)誤計入無菌切口的病例，按照手術(shù)解剖部位分類統(tǒng)計，計算其構(gòu)成比和誤記率。

2 結(jié)果與分析

分析我院2012—2014年手術(shù)后出院患者12 654份，其中病歷首頁記錄有進行無菌手術(shù)無菌切口的病歷8 734份，經(jīng)過對照檢查，其中不屬于Ⅰ類無菌切口手術(shù)誤計入無菌切口的病歷916份，誤記率為10.5%。

從表1中可以看出，將不屬于Ⅰ類無菌手術(shù)切口誤計入無菌手術(shù)切口比例最大的是子宮、輸卵管相關(guān)的婦產(chǎn)科手術(shù)，主要包括剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、輸卵管結(jié)扎或切除術(shù)、宮頸切除術(shù)等；其次是腎、膀胱管和輸尿相關(guān)手術(shù)，主要包括輸尿管切開、腎臟移植術(shù)、膀胱造口術(shù)等。此外膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、會陰部手術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)等相關(guān)手術(shù)的誤記比例也較高。

表1 916份不屬于無菌切口Ⅰ類無菌切口手術(shù)誤記病歷情況

3 討論

3.1 手術(shù)切口分類標準 解放軍后勤部衛(wèi)生部編撰的《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》對手術(shù)切口的分類做出明確規(guī)定，將手術(shù)切口可分為3類：①無菌切口，又稱Ⅰ類切口[2]。手術(shù)野為人體無菌部位的手術(shù)，手術(shù)部位不涉及人體與外界相通的器官，如呼吸道、口咽部位、泌尿生殖道、消化道等，且手術(shù)局部無損傷或炎癥，嚴格執(zhí)行無菌操作，則無需使用抗菌藥物。如顱腦手術(shù)、四肢和軀干手術(shù)、視覺器官手術(shù)等切口均屬于Ⅰ類切口。②可能污染的切口，稱為Ⅱ類切口。該類手術(shù)有 3種情況，一是術(shù)中需要離斷或切開人體與外界相通以及可能沾染的空腔臟器的切口，如消化道、呼吸道、泌尿道等手術(shù)；還有胃大部分切除術(shù)、肺切除術(shù)、腎切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等。二是手術(shù)中需要切開某些難以徹底消毒滅菌的體表皮膚，如會陰部、陰囊手術(shù)等。三是需要重新切開近期愈合的傷口，如初期外科處理縫合的切口、6 h內(nèi)的創(chuàng)傷切口、Ⅱ期胸廓成形術(shù)的切口等。此類手術(shù)需酌情預防性使用抗菌藥物[3]。③污染切口，稱為Ⅲ類切口，是指手術(shù)切口部位暴露于感染物，以及接近感染區(qū)域或感染組織。例如各種膿腫切開引流術(shù)、闌尾穿孔腹膜炎手術(shù)、十二指腸潰瘍穿孔縫合術(shù)等，還有唇腭裂手術(shù)等與口腔相通的手術(shù)切口，腸梗阻手術(shù)和膽道手術(shù)等個別腹內(nèi)手術(shù)也屬于該類切口。這類手術(shù)感染危險性大，需要嚴格按照要求使用抗菌藥物。

3.2 手術(shù)切口分類界定誤區(qū) 雖然《手術(shù)學全集總論卷》《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》中對于手術(shù)切口的分類都有原則性的規(guī)定，但是各醫(yī)院、醫(yī)師對標準的認識和學習可能存在一定偏差，在實際工作中對于手術(shù)切口分類的界定會出現(xiàn)分歧和錯誤，給醫(yī)院手術(shù)切口統(tǒng)計的準確性造成一定的影響[4]。一般來說，手術(shù)切口分類中常見的問題有以下幾點：①將Ⅰ類切口誤記為Ⅱ類切口。比如卵巢手術(shù)、剖腹探查術(shù)、非外傷性的開顱手術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、乳腺部分切除術(shù)、白內(nèi)障切除術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)、單純骨折切開復位術(shù)、單純盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等，雖符合Ⅱ類污染切口，但實際均需執(zhí)行無菌準備及操作，手術(shù)部位完全可以做到無污染[5]。②將Ⅱ類切口誤記為Ⅰ類切口。如胃大部分切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、腎切除術(shù)等在實施過程中，可能受到切開空腔臟器內(nèi)容物的污染，所以即使術(shù)前有充分的無菌準備，也不能計入Ⅰ類無菌切口。另外還有會陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)術(shù)、陰道手術(shù)等都應屬于Ⅱ類切口。③將Ⅲ類切口誤記為Ⅱ類切口，例如竇道切除縫合術(shù)、化膿性闌尾切除術(shù)等不能計入Ⅱ類切口，因為這些手術(shù)的部位與感染物鄰近或是直接暴露于感染物中，所以應列為Ⅲ類污染切口。

3.3 應對手術(shù)切口分類界定問題的建議 ①首先，要及時更新和調(diào)整手術(shù)切口的分類標準，嚴格按照相關(guān)規(guī)定中的分類標準進行統(tǒng)計。由于醫(yī)學技術(shù)的飛速進步，目前的手術(shù)種類和術(shù)式越來越多樣化，例如內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)、介入診斷治療手術(shù)、干細胞移植術(shù)、射頻消融術(shù)等新型手術(shù)，而傳統(tǒng)的手術(shù)切口分類標準并未收錄這些手術(shù)[6]。當前，有很多醫(yī)院直接將這些手術(shù)切口計入Ⅰ類無菌切口，或計為 0類切口，未明確規(guī)定的標準對手術(shù)切口分類統(tǒng)計帶來了誤差。因此，醫(yī)院需及時更新手術(shù)切口的分類標準，并邀請經(jīng)驗豐富的專家對一些容易造成分歧和偏差的手術(shù)切口類型進行準確定位，形成一個全面統(tǒng)一的統(tǒng)計標準，以便醫(yī)師和統(tǒng)計工作人員可以準確、有效地進行手術(shù)切口分類和統(tǒng)計工作。②其次，要加強對醫(yī)師和相關(guān)人員的培訓工作。鑒于目前手術(shù)種類越來越繁多，手術(shù)切口分類也越來越復雜，給臨床醫(yī)師和統(tǒng)計工作人員帶來了一定的困難，如較為新型的血管介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等的分類，或者因為實際操作不夠熟練，在病歷首頁或電子病歷上的填寫不準確等。因此，建議醫(yī)院管理部門要定期組織培訓，特別是對于新上崗的住院醫(yī)師、研究生、實習生等加強培訓，規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，保證病案的書寫質(zhì)量，還要定期進行督查和考評，將考評結(jié)果反饋到每一個科室以便及時改進。此外，要對統(tǒng)計人員進行專業(yè)性培訓，增加其醫(yī)學方面的知識，提高自身綜合素質(zhì)，做好手術(shù)切口分類統(tǒng)計報表；并嚴格把關(guān)無菌手術(shù)切口分類情況，發(fā)現(xiàn)有不合理或錯誤的情況及時將其反饋給臨床醫(yī)師進行修改，不斷提高手術(shù)切口統(tǒng)計的準確性。

總之，醫(yī)院要加強對手術(shù)切口分類統(tǒng)計的管理，規(guī)范手術(shù)切口分類標準，加強醫(yī)生和相關(guān)工作人員的素質(zhì)培訓，提高病案填寫質(zhì)量和切口分類統(tǒng)計報表的準確性，為抗菌藥物的管理提供準確數(shù)據(jù)。

[1] 鄧應梅,趙琳,李蓓,等.關(guān)于手術(shù)病人無菌切口分類統(tǒng)計的探討[J].中國病案,2013,14(12):37-38.

[2] 馬靜宇.手術(shù)切口分類和愈合等級界定[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2008,46(1):145-146.

[3] 張旭,魏敬.手術(shù)切口分類愈合等級與統(tǒng)計的準確性探討[C].?？?中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第 16屆學術(shù)會議論文集,2007: 294-297.

[4] 謝惠芳.病案首頁手術(shù)切口分類及愈合等級的界定標準[J].河北醫(yī)學,2007,13(10):1258-1259.

[5] 趙世峰.專項醫(yī)囑點評對我院Ⅰ類切口手術(shù)預防性使用抗菌藥的影響[J].中國藥師,2013,16(5):715-718.

[6] 袁進,石磊,李健,等.本院清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥預防性使用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國臨床藥理學雜志,2012,28(9):691-693.

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1673-5846(2015)08-0027-03

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