謝 芳，汪茂榮，張 馨，楊志國，耿家寶，儲旭東，浦永蘭，李 明

慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的嚴重危害人類健康的疾病。目前公認抗病毒治療是阻止肝硬化及肝癌發(fā)生的有效途徑。替比夫定(telbivudine，LDT)是治療HBV感染的核苷(酸)類似物，屬于左旋核苷類，其治療具有較高的HBeAg轉換率［1-3］。胸腺素-α1是由胸腺素分離純化出的一種小分子生物活性多肽，可以改善乙型肝炎患者紊亂的免疫功能，明顯提高CHB患者的細胞免疫功能。目前認為，病毒的徹底清除有賴于機體的免疫功能?？共《舅幬锱c免疫調節(jié)劑的聯(lián)合應用可打破機體的免疫耐受，提高療效。本研究就LDT聯(lián)合胸腺素-α1治療HBeAg陽性CHB患者的療效和安全性進行探討，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 試驗設計采用多中心、隨機、開放、對照的方法，同時在解放軍81醫(yī)院、蘇州市第五人民醫(yī)院、太倉市第一人民醫(yī)院、東臺市人民醫(yī)院進行研究，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象選擇2010年12月－2012年4月4個中心收治的106例接受LDT單藥及聯(lián)合胸腺素-α1治療的HBeAg陽性CHB患者，受試者均于試驗前簽署知情同意書。所有患者均接受至少48周抗病毒治療。

1.2 診斷標準 受試者年齡為18～65歲，符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》［4］中慢性乙型肝炎診斷標準:HBsAg和 HBeAg陽性≥6個月;HBV DNA≥1×105copies/mL;ALT在正常值上限的2～10倍之間;從未接受抗乙肝病毒藥物及免疫調節(jié)劑治療。排除標準:妊娠及哺乳期婦女;抗-HCV、抗-HDV、抗-HEV或抗-HIV陽性;合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、未控制的糖尿病、甲狀腺疾病，既往有精神病史或存在其他系統(tǒng)嚴重疾病、用藥禁忌等情況。

1.3 治療分組和治療方法 經(jīng)過研究者判斷，符合入組標準的受試者，按1∶1比例隨機分配入單用藥組和聯(lián)合用藥組。獲得受試者序號后方可接受相應研究藥物及檢查。LDT聯(lián)合胸腺素-α1治療組第0周～第24周口服LDT+皮下注射胸腺素-α1，第24周～第48周口服LDT;單用LDT治療組第0周-第48周口服LDT。分別于治療24周、48周評估療效及安全性。

1.4 藥品及實驗室檢查 本研究藥物替比夫定(LDT)由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，600 mg/片，密封，15～25℃干燥處保存;注射用胸腺素-α1由成都地奧九泓制藥廠生產(chǎn)，1.6 mg，2～8℃避光保存。本研究所用的研究藥物胸腺素-α1在每周訪視時在醫(yī)院皮下注射，每次1.6 mg，每周2次，使用24周;在治療期間，LDT600 mg/d，口服，服用48周。HBV DNA用ABI-7000熒光定量PCR儀檢測，檢測下限為5×102copies/mL;HBV血清學標志物用Abbott-I 2000全自動免疫發(fā)光儀檢測，標準如下:HBsAg＜0.05 IU/mL、抗-HBs1-10 IU/L、HBeAg ＜1.0S/CO、抗-HBe＞1.0S/CO、抗-HBc＞1.0S/CO 均提示結果為陰性。肝腎功能用全自動生化分析儀檢測。

1.5 療效判定指標及標準 于治療第24、48周時評估，主要評價指標:HBeAg血清學轉換率(HBeAg轉陰且HBeAb轉陽)。次要評價指標:血清HBeAg轉陰率;HBeAg血清滴度，計算其與基線相比下降200臨界值指數(shù)(COI)所占的比率;血清HBV DNA轉陰率;血清HBV DNA下降對數(shù)值;ALT復常率;藥物相關的不良事件。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料(HBV DNA取對數(shù))以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩兩比較采用四格表法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料與基線特征 本研究共納入患者106例，其中男71例，女35例，年齡18～65(34±8)歲，兩組患者代表性良好，年齡分布、性別比例、ALT水平、HBV DNA水平及HBeAg滴度等方面在基線水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 病毒學應答 治療24周時，HBV-DNA＜500 copies/mL在聯(lián)合用藥組為75.0%(39/52)，單用藥組為 77.8%(42/54)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);聯(lián)合用藥組HBV DNA下降對數(shù)平均值高于單用藥組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。治療48周時，HBV-DNA轉陰率在聯(lián)合用藥組為88.5%(46/52)，單用藥組為 79.6%(43/54)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);聯(lián)合用藥組HBV DNA下降對數(shù)平均值高于單用藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.3 血清學應答 治療24周時，HBeAg轉陰率和HBeAg血清學轉換率在聯(lián)合用藥組分別為26.9%(14/52)、25.0%(13/52)，而單用藥組分別為18.5%(10/54)、16.7%(9/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。HBeAg滴度較基線下降200 COI的比率在聯(lián)合用藥組和單用藥組分別為50.0%(26/52)、37.0%(20/54)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見圖1。治療48周時，HBeAg轉陰率和HBeAg血清學轉換率在聯(lián)合用藥組分別為38.5%(20/52)、36.5%(19/52)，與單用藥組的20.4%(11/54)、18.5%(10/54)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而HBeAg滴度較基線下降200 COI的比率兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，聯(lián)用藥組53.8%(28/52)、單用藥組33.3%(18/54)。見圖2。聯(lián)合用藥組治療48周時有1例出現(xiàn)HBsAg轉陰，因例數(shù)過少，未計入統(tǒng)計。

表1 HBeAg陽性CHB患者治療前基線特征

表2 兩組治療CHB患者24周其他指標應答比較

表3 兩組治療CHB患者48周其他指標應答比較

圖1 兩組治療CHB患者24周HBeAg應答比較

圖2 兩組治療CHB患者48周HBeAg應答比較

2.4 生物化學應答 治療24周和48周時，聯(lián)合用藥組ALT復常率均高于單用藥組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.5 耐藥及安全性評價 聯(lián)合用藥組在治療48周時出現(xiàn)2例耐藥(耐藥率3.8%)，單用藥組在治療48周時出現(xiàn)3例耐藥(耐藥率5.6%)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療48周內(nèi)，單用藥組有4例出現(xiàn)一過性的ALT升高，而聯(lián)合用藥組有2例出現(xiàn)一過性ALT升高，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。此6例均無其他伴隨的不良反應，隨著療程的進展，肝功能都恢復正常。治療48周時，聯(lián)合用藥組出現(xiàn)2例ALT升高，單用藥組出現(xiàn)3例ALT升高，均加用甘草類保肝降酶藥后恢復正常。聯(lián)合用藥組和單用藥組均有2例出現(xiàn)無癥狀的血清肌酸肌酶升高，未經(jīng)特殊處理恢復正常，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中約4億人為HBV慢性感染者［5-7］，每年約新增 5 千萬病例［8］，其中5%～10%感染者為成人，高達90%的嬰幼兒感染成為慢性病例，每年約有75萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌［9-10］。2006年全國乙型肝炎流行病學調查結果表明，我國1～59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%［11-12］。據(jù)此推算，我國現(xiàn)在的慢性HBV感染者約9300萬人，其中CHB患者約2000萬例［13］。CHB的治療方法主要包括抗病毒、免疫調節(jié)、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵。國內(nèi)外公認有效的抗病毒治療藥物主要包括干擾素類、核苷(酸)類似物和免疫調節(jié)劑(胸腺素α1等)。對于HBeAg陽性CHB患者治療滿意的終點是:HBeAg血清轉換合并血清ΑLT正常和血清HBV DNΑ達到檢測不出。停藥的原則是:HBeAg陽性患者每間隔6個月2次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)HBeAg血清學轉換同時HBV DNA達到檢測不出。HBV DNA持續(xù)抑制及HBeAg的血清學高轉換率是治療的目標。

LDT為L-核苷類似物，在全球進行的Ⅲ期臨床試驗(GLOBE研究［1］)中的研究數(shù)據(jù)表明，LDT治療HBeAg陽性CHB，治療基線ALT水平≥2ULN且HBV DNA水平≤107copies/mL的患者，治療52周時HBV DNA轉陰率為60%，ALT復常率為77.2%，HBeAg血清轉換率為22.5%。胸腺素-α1可以通過刺激外周血液淋巴細胞絲裂原來促進機體內(nèi)T細胞增強、活化、細胞因子的分泌［14］，提高B細胞抗體分泌能力，促進內(nèi)源性干擾素α、干擾素γ的釋放，增加NK細胞介導的細胞毒作用，提高機體整體免疫力，增強抗感染能力。一項隨機對照研究分別用干擾素單藥和干擾素聯(lián)合胸腺素-α1治療HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者24周，治療結束1年后兩組患者HBeAg的轉陰率分別為28%和45.8%［15］。胸腺素-α1單藥治療 HBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者24周，6個月后出現(xiàn)完全應答(ALT復常和HBV DNA低于檢測下限)的幾率為42.3%［16］。對近10年來國內(nèi)外7項相關研究進行薈萃分析表明，干擾素聯(lián)合胸腺素的治療效果顯著優(yōu)于干擾素單藥，治療結束后HBV DNA的轉陰率、ALT的復常率、HBeAg轉陰率、HBsAg轉陰率分別為54.9%和36.3%(P ＜0.01)、74.5%和60.9%(P＜0.01)、56.9% 和 36.7%(P ＜ 0.01)、9.8% 和3.7%(P＜0.05)［17］。對于不能耐受或不愿接受干擾素或核苷(酸)類似物治療的CHB患者，可用胸腺素-α1 1.6 mg，皮下注射，每周 2次，療程 6個月［18-19］。

本研究結果顯示，治療24周后聯(lián)合用藥組HBeAg轉陰率、HBeAg血清學轉換率、HBeAg滴度較基線下降200 COI的比率均高于單用藥組，但因治療時間短，尚未體現(xiàn)出統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。隨著治療時間的延長，治療48周時，HBeAg滴度較基線下降200 COI的比率顯著高于單用藥組(P＜0.05)，聯(lián)合用藥組HBeAg轉陰率、HBeAg血清學轉換率明顯高于單用藥組(P均＜0.05)?？赡艿臋C制為在治療前24周聯(lián)合使用胸腺素α1和LDT的抗病毒作用和免疫調節(jié)作用激發(fā)了機體的免疫功能，促進HBeAg轉陰及HBeAb的形成，隨著治療時間的延長，治療48周時療效明顯。HBeAg陽性的CHB患者體內(nèi)，HBeAg血清學轉換過程是免疫清除病毒的過程和疾病緩解的過程，也是核苷類似物抗病毒治療停藥的一個重要標準之一，對于降低肝硬化和肝細胞癌的發(fā)生也起著至關重要的作用。本研究中所有的CHB患者治療后HBV-DNA載量水平均明顯下降，HBV-DNA轉陰率高，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。長期使用核苷類似物治療可產(chǎn)生耐藥性變異，隨著治療時間的延長，兩組耐藥患者均有所增加，耐藥率與其他文獻報道相當。在治療48周時出現(xiàn)的ALT升高為發(fā)生HBV耐藥所致，兩組的耐藥變異率差異均無統(tǒng)計學意義，說明聯(lián)用胸腺素α1不會增加耐藥的發(fā)生。在治療48周內(nèi)，兩組病例均有少數(shù)患者出現(xiàn)一過性的ALT升高，未經(jīng)特殊治療均恢復正常，考慮可能與抗病毒治療后免疫功能增強有關，具體機制有待進一步研究。治療過程中未出現(xiàn)嚴重的不良反應，顯示兩藥聯(lián)合應用的安全性良好。

綜上所述，LDT聯(lián)合胸腺素-α1治療HBeAg陽性的CHB可以提高HBeAg血清學轉陰率和轉換率，且不增加不良反應，療效顯著、安全性高，是較好的聯(lián)合抗HBV臨床治療方案。遠期療效及停藥后是否有長期抑制HBV作用尚有待繼續(xù)研究［20-21］。

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