衛(wèi)秀洋，陳勇忠，王金星，黃 哲，龔衍丁

對(duì)于多節(jié)段腰椎間盤出突出癥，行減壓后，在固定節(jié)段的選擇上存在一些爭(zhēng)議，固定節(jié)段過長(zhǎng)，腰椎生理活動(dòng)丟失，加速鄰近節(jié)段退變，固定過短脊柱不穩(wěn)［1-2］。因此脊柱外科醫(yī)生在探求一種非融合穩(wěn)定固定技術(shù)。近年來我院對(duì)于兩節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，采用堅(jiān)強(qiáng)固定和彈性固定相結(jié)合的內(nèi)固定系統(tǒng)治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年1月－2013年1月收集兩節(jié)腰椎椎間盤突出癥64例，男36例，女28例，年齡35～64歲，平均46.7歲。按照就診時(shí)間順序，告知患者并征得知情同意，依據(jù)手術(shù)方式分組，彈性固定組34例減壓后采用彈性棒固定(觀察組)，堅(jiān)強(qiáng)固定組30例腰后路減壓傳統(tǒng)椎弓根釘棒固定(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合 L4～5、L3～4腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);②影像學(xué)檢查示 L4～5、L3～4兩節(jié)段病變;③經(jīng)正規(guī)保守治療半年以上無效者;④患者腰痛，下肢感覺、活動(dòng)障礙為主要癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他腰椎退變性疾病，如腰椎管狹窄、腰椎滑脫等;②腰椎骨折;③其他原因腰腿痛，如強(qiáng)直性脊柱炎。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 全麻后俯臥位，C型臂X線機(jī)透視定位，以手術(shù)L4為中心，取后正中縱向切口長(zhǎng)約8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織，沿棘突兩側(cè)切開腰背筋膜。椎板間開窗或切除，顯露并牽開神經(jīng)根，存在椎間盤突出者摘除突入椎管之髓核和間盤退變組織，神經(jīng)根管減壓。常規(guī)方法置弓根螺釘。觀察組:安裝合適長(zhǎng)度和角度的PEEK材質(zhì)彈性連接棒(江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司提供)，不行椎體間隙植骨和橫突間植骨。對(duì)照組:安裝鈦質(zhì)連接棒，行橫突間植骨融合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、甘露醇脫水及對(duì)癥治療，2周拆線，佩戴腰圍下地，逐漸行功能鍛煉。圖1～3為觀察組彈性棒固定術(shù)前MRI片、術(shù)后X線片，圖4～6為對(duì)照組椎弓根釘棒固定術(shù)前MRI片、術(shù)后X線片。圖7為彈性固定材料。

1.3 評(píng)價(jià)方法 術(shù)前、術(shù)后1周和2年末次隨訪時(shí)拍攝腰椎正側(cè)位X線片。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥。疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。測(cè)量上位節(jié)段L2～3椎間隙高度及彈性節(jié)段 L3～4椎間隙高度。依據(jù) Farfan［3］法，從相鄰兩椎體的前后左右四個(gè)角來測(cè)量椎間空隙高度并取其平均值為椎間隙高度。

圖1 L3～4、L4～5腰椎間盤突出癥術(shù)前MRI片

圖2 彈性棒固定術(shù)后X線側(cè)位片

圖3 彈性棒固定術(shù)后X線正位片

圖4 L3～4、L4～5腰椎間盤突出癥術(shù)前MRI片

圖5 椎弓根釘棒固定術(shù)后X線側(cè)位片

圖6 椎弓根釘棒固定術(shù)后X線正位片

圖7 彈性固定釘棒系統(tǒng)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)期比較采用t檢驗(yàn)。彈性固定與堅(jiān)強(qiáng)固定組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況 術(shù)程均順利，切口均Ⅰ期愈合。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間26.4個(gè)月。對(duì)照組2例術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木，給予地塞米松后緩解。觀察組1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱39.6℃，給予退熱藥物治療后緩解。術(shù)后隨訪無失訪、無斷釘、無脫出、無斷棒。

2.2 VAS評(píng)分 觀察組術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后1周時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組術(shù)后2年末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2年時(shí)VAS評(píng)分(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后2年時(shí)VAS評(píng)分(±s)

注:與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2年觀察組 34 7.5 ±3.2 3.6 ±2.1*0.8±0.7對(duì)照組 30 7.4 ±4.3 3.4 ±1.9*1.1 ±0.9

2.3 鄰近上位節(jié)段椎體間隙高度 術(shù)后2年時(shí)，觀察組上位節(jié)段(L2～3)椎間隙高度與術(shù)前比較減少不明顯(P＞0.05)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組上位節(jié)段(L2～3)椎間隙高度與術(shù)前比較減少明顯(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者L2～3不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)椎體間隙高度比較(mm，±s)

表3 兩組患者L2～3不同時(shí)間點(diǎn)時(shí)椎體間隙高度比較(mm，±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與術(shù)前比較，#P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2年觀察組 34 8.22 ±2.41 8.21 ±2.71 8.14 ±2.69*對(duì)照組 30 8.18 ±2.35 8.17 ±2.37 6.93 ±2.60#

2.4 彈性固定與堅(jiān)強(qiáng)固定節(jié)段椎體間隙高度 術(shù)后2年時(shí)，彈性固定節(jié)段(L3～4)椎間隙高度時(shí)與術(shù)前比較減少不明顯，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。堅(jiān)強(qiáng)固定節(jié)段(L3～4)椎間隙高度與術(shù)前比較減少不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者L3～4不同時(shí)間椎體間隙高度的比較(mm，±s)

表4 兩組患者L3～4不同時(shí)間椎體間隙高度的比較(mm，±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后2年觀察組34 9.18 ±2.75 9.21 ±2.71 9.20 ±2.69對(duì)照組30 9.16 ±2.69 9.15 ±2.37 9.13 ±2.60

3 討論

腰椎后路減壓、椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是腰椎間盤突出癥的治療較為經(jīng)典的術(shù)式，療效肯定［4-5］。但是后路堅(jiān)強(qiáng)的釘棒固定系統(tǒng)，勢(shì)必導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度下降，特別是多節(jié)段(2個(gè)及以上節(jié)段)的固定，并發(fā)癥更多。許多文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變的主要原因，是脊柱節(jié)段活動(dòng)度將發(fā)生重新分配，融合的鄰近節(jié)段代償性活動(dòng)度增加導(dǎo)致［6-8］。還有文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱固定后其相鄰節(jié)段發(fā)生退變發(fā)生率在3.9% ～41%不等，因隨訪時(shí)間、固定節(jié)段的不同而變化［9］。Aota等［10］發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段的上位鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為25.5%，下位鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為2.6%。并認(rèn)為上位鄰近節(jié)段活動(dòng)度的明顯增加是造成這一差異的原因［11］。因此眾多學(xué)者在探求一種非融合穩(wěn)定固定技術(shù)。腰椎后路動(dòng)態(tài)內(nèi)固定，也稱軟固定或彈性固定，不需椎間隙植骨融合，通過改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的載荷承載模式，達(dá)到控制脊柱節(jié)段的非生理性位移，緩解疼痛、減緩鄰近節(jié)段退變［12］。

3.1 彈性固定節(jié)段力學(xué)分析 本研究是采用江蘇創(chuàng)生醫(yī)療器械公司提供的腰椎后路彈性固定棒系統(tǒng)，替代傳統(tǒng)的釘棒系統(tǒng)，進(jìn)行腰椎手術(shù)。以PEEK材料作為椎弓根釘之間的彈性連接棒，具有可彎曲的特性，從而保留腰椎節(jié)段間運(yùn)動(dòng)和彈性承載功能。該系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)在于行髓核摘除減壓后，不但能達(dá)到牢固固定的目的，而且還能保持脊柱的前屈后伸活動(dòng)。是一種介于減壓后不固定和減壓后剛性融合術(shù)間的良好選擇。本組研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式在治療腰椎間盤突出癥都取得較好的臨床療效，術(shù)后隨訪兩種術(shù)式后下腰部疼痛都較術(shù)前改善顯著，且無明顯差異。

3.2 彈性固定鄰近節(jié)段力學(xué)分析 觀察組中彈性節(jié)段，椎間隙不再融合，利用彈性棒的彈性作用，保留脊柱屈伸活動(dòng)，保留腰椎生物學(xué)功能。通過隨訪數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后鄰近節(jié)段的退變觀察組較對(duì)照組減輕、差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析原因可能是彈性固定手術(shù)節(jié)段通過彈性棒的屈伸活動(dòng)，上下相鄰節(jié)段的應(yīng)力分散在數(shù)個(gè)節(jié)段，鄰近節(jié)段應(yīng)力分散。即使發(fā)生退變，也屬于生理性退變，并不會(huì)明顯加速退變。

綜上所述，兩種術(shù)式在治療腰椎間盤突出癥都取得較好的臨床效果。彈性固定脊柱保留一定的前后屈伸活動(dòng)，在減低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生有優(yōu)勢(shì)，值得推廣。由于腰椎后路動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)，脊柱的運(yùn)動(dòng)是由彈性棒來完成，釘棒松動(dòng)、疲勞、斷裂成為可能是遠(yuǎn)期面臨的問題，尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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