袁麗麗，張燕燕，徐德朋，文小兵，周 文

創(chuàng)傷患者術后疼痛劇烈，完善的術后鎮(zhèn)痛可促進患者早期鍛煉，減少術后并發(fā)癥，有利于患者的快速康復［1-2］。舒芬太尼是強效μ阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛作用強，但頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制及排尿困難等不良反應發(fā)生率較高。布托啡諾是一種高選擇性的κ受體激動劑，對μ受體有激動拮抗雙重作用，其與阿片類藥物聯(lián)合用于術后鎮(zhèn)痛的臨床效果目前存在爭議。本研究通過觀察舒芬太尼、布托啡諾及其聯(lián)合應用于創(chuàng)傷患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果和不良反應，為臨床篩選較為理想的靜脈鎮(zhèn)痛方案。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，并取得患者的知情同意。選擇2014年1－12月我院骨科收治的120例創(chuàng)傷患者，ASAⅠ～Ⅲ級，男76例，女44例，年齡20～60歲，體重46～75 kg，均為不同部位骨折，主要包括胸腰椎、髖關節(jié)及四肢。排除合并腦外傷，嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、術前長期使用鎮(zhèn)痛藥、精神病史及認知功能障礙者。將120例患者隨機分為3組，每組40例。各組患者年齡、體重、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 采用靜脈復合麻醉，以丙泊酚 2 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg麻醉誘導，術中采用丙泊酚 80～100 μg/(kg·min)，瑞芬太尼 0.2 ～0.6 μg/(kg·min)泵注，維庫溴銨0.05 mg/kg/次間斷靜注維持麻醉，術中根據(jù)血壓、心率和腦電雙頻指數(shù)(BIS)值維持在40～60，調(diào)節(jié)麻醉藥的劑量，手術結束前30 min接鎮(zhèn)痛泵，術畢待患者呼喚睜眼，呼吸平穩(wěn)［吸空氣5 min脈搏氧飽和度(SPO2)＞95］，吞咽、咳嗽反射恢復，拔除氣管導管。鎮(zhèn)痛泵配方:舒芬太尼組(S組):舒芬太尼2 μg/kg+阿扎司瓊10 mg;布托啡諾組(B組):布托啡諾0.2 mg/kg+阿扎司瓊10 mg;布托啡諾復合舒芬太尼組(BS組):布托啡諾0.1 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+阿扎司瓊10 mg。三組分別加等滲鹽水稀釋至100 mL，鎮(zhèn)痛泵設置為恒定速度2 mL/h，單次給藥量1.5 mL/次，鎖定時間為15 min。

表1 三組患者VAS鎮(zhèn)痛評分和有效按壓次數(shù)(±s)

表1 三組患者VAS鎮(zhèn)痛評分和有效按壓次數(shù)(±s)

注:與S組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.01

組別 n VAS評分6 h 12 h 24 h 48 h 有效按壓次數(shù)(次)S 組 40 3.1 ±0.7 2.6 ±0.6 2.1 ±0.6 1.9 ±0.6 3.5 ±2.1#B 組 40 3.2 ±0.8 2.7 ±0.8 2.2 ±0.6 1.9 ±0.5 6.7 ±2.5 BS 組 40 2.8 ±0.8 2.4 ±0.8 2.0 ±0.5 1.7 ±0.5 2.3 ±1.8*#

表2 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分(±s)

表2 三組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分(±s)

注:與S組比較，*P＜0.05;與B組比較，#P＜0.05

組別 n 6 h 12 h 24 h 48 h S 組 40 3.0±0.7# 2.3±0.4#2.1 ±0.2 2.0 ±0.0 2.2 ±0.4 2.1 ±0.2 B 組 40 3.4 ±0.6 2.6 ±0.6 2.3 ±0.4 2.2 ±0.4 BS 組 40 3.1 ±0.5*# 2.3 ±0.5*#

1.3 觀察指標 分別記錄術后6、12、24、48 h的各時間點的鎮(zhèn)痛評分(VAS評分)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、有效按壓次數(shù)、患者滿意度及呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生情況，記錄各時間點患者的血壓、心率、呼吸頻率和SPO2的數(shù)值。VAS疼痛評分:0分為無痛，10分為劇痛;l～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受;7～10分為重度疼痛，難以忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1分為煩躁不安;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽從指令;4分為嗜睡，對呼喚反應敏捷;5分為嗜睡對呼喚反應遲鈍:6分為深睡對呼喚無反應，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。詢問患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意程度:滿意、比較滿意、不滿意。滿意率=(滿意患者例數(shù)+比較滿意患者例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 三組鎮(zhèn)痛效果均滿意，各時間點VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。有效按壓次數(shù)B組高于S組(P＜0.01)，S組高于BS組(P＜0.05)。見表1。

2.2 鎮(zhèn)靜效果 S組與BS組各時間點鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，B組術后6 h和12 h鎮(zhèn)靜評分高于S組和BS組(P＜0.05)，其余時間點差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2

2.3 不良反應 三組患者各時間點的血壓、心率、呼吸頻率和SPO2的數(shù)值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者鎮(zhèn)痛期間均無呼吸抑制，皮膚瘙癢的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，S組惡心嘔吐的發(fā)生率顯著高于B組和BS組(P＜0.05)，B組頭暈的發(fā)生率高于S組和BS組(P＜0.05)。見表3。

表3 三組患者不良反應發(fā)生情況(例)

2.4 患者滿意度 S組、B組與BS組患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意度分別為82.5%、85.0%、97.5%。BS組患者對術后鎮(zhèn)痛的滿意率明顯高于S組和B組(P＜0.05)，S組和B組之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 三組患者滿意度比較

3 討論

3.1 舒芬太尼鎮(zhèn)痛的優(yōu)點 舒芬太尼為強效μ阿片受體激動劑，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血-腦脊液屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但因其與阿片受體的親和力較芬太尼強，故不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長。由于舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛活性強、起效快、作用時間長、長期應用在體內(nèi)無蓄積等特點，因此已取代芬太尼成為臨床常用靜脈鎮(zhèn)痛藥［3-4］。同其他阿片類藥物相似，術后鎮(zhèn)痛時舒芬太尼常見的不良反應主要為頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等［5］。

3.2 布托啡諾的作用原理 布托啡諾是一種新型人工合成阿片類受體激動-拮抗劑。主要激動κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體有激動、拮抗雙重作用，與δ受體親和力低，不良反應遠低于單純μ受體激動劑，且對μ受體興奮引起的惡心、嘔吐有抑制作用［6-7］。其鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的5～8倍，而呼吸抑制僅為嗎啡的1/5，臨床上常用于治療中到重度疼痛，但單獨用藥患者易出現(xiàn)嗜睡［8-9］。研究表明布托啡諾與阿片類藥物聯(lián)合應用于術后鎮(zhèn)痛在取得滿意的鎮(zhèn)痛效果的同時可減少藥物的不良反應［10-12］。其在不同劑量范圍內(nèi)對鎮(zhèn)痛強度的影響目前存在爭議，有學者認為布托啡諾復合低劑量阿片類藥物的用藥模式可能會降低術后鎮(zhèn)痛的效果，故本研究選擇0.1 mg/kg布托啡諾與1 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合用于術后靜脈鎮(zhèn)痛。

3.3 布托啡諾復合舒芬太尼術后鎮(zhèn)痛的效果及優(yōu)點 本研究結果表明布托啡諾和舒芬太尼單獨和聯(lián)合用創(chuàng)傷患者術后鎮(zhèn)痛，均能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但布托啡諾組鎮(zhèn)靜評分，按壓次數(shù)和頭暈的發(fā)生率高于其他兩組，舒芬太尼組惡心嘔吐的發(fā)生率高于其他兩組，聯(lián)合用藥在達到滿意的術后鎮(zhèn)痛效果的同時明顯降低不良反應的發(fā)生率，提高患者的滿意度。這可能是因布托啡諾主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時部分拮抗μ受體減輕舒芬太尼不良反應，兩藥合用，充分發(fā)揮了各自的優(yōu)點，減少了各自的用量，也減少藥物的不良反應，提高了臨床用藥的安全性，是較為理想的臨床用藥組合。

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