黃小蘭，羅湘閩，鄭小蔚，楊 澍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000）

子宮腔粘連（intrauterine adhesion，IA）是指子宮內(nèi)膜受到損傷，導(dǎo)致宮腔感染，進(jìn)而引發(fā)組織粘連，使宮腔部分或全部閉鎖，導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等［1］。近年來(lái)，筆者采用自擬方活血養(yǎng)血方聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療子宮腔粘連25例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 子宮腔粘連分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ESGE）宮腔粘連的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［2］，IA 分為 I～I(xiàn)V度，I：纖維樣粘連帶，宮角及開(kāi)口正常；II：宮腔前后壁致密，纖維素樣粘連；III：纖維樣粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；IV：纖維樣粘連致部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖；Va：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Vb：粘連帶瘢痕化致宮腔消失。其中I～I(xiàn)II定義為輕度，III度為中度，IV～V 度為重度［3］。

1.2 一般資料 選擇福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2011年3月—2012年12月于門(mén)診確診為子宮腔粘連，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的女性患者47例，年齡 23～37歲，平均年齡（26.23±3.61）歲，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組22例，平均年齡（26.91±4.83）歲；病程為4～24個(gè)月，平均病程（5.1±3.2）個(gè)月；其中IA輕度5例，中度14例，重度3例；癥狀表現(xiàn)：月經(jīng)量減少10例，清宮后閉經(jīng)3例，痛經(jīng)2例，月經(jīng)正常7例，合并不孕20例。實(shí)驗(yàn)組25例，平均年齡（26.01±3.08）歲；病程為 4～24個(gè)月，平均病程（4.8±3.1）個(gè)月；其中 IA輕度6例，中度15例，重度4例；癥狀表現(xiàn)：月經(jīng)量減少12例，清宮后閉經(jīng)3例，痛經(jīng)4例，月經(jīng)正常6例，合并不孕24例。2組年齡、病程、病情分級(jí)等情況比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 陰道B超提示：子宮內(nèi)膜薄或內(nèi)膜連續(xù)性中斷。子宮輸卵管碘油造影提示：子宮腔形態(tài)不規(guī)則，充盈缺損。宮腔鏡檢查子宮腔粘連，并于月經(jīng)干凈第2～7天內(nèi)行宮腔鏡下粘連分離手術(shù)。所有患者符合以下條件：①基礎(chǔ)內(nèi)分泌數(shù)值正常；② 月經(jīng)周期規(guī)則；③ 近2月未使用雌激素；④均簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 子宮內(nèi)膜息肉、婦科腫瘤。②糖尿病、高血壓、血栓性疾病等雌激素治療的禁忌癥。

1.5 治療方法

1.5.12組均選擇在卵泡早期于連續(xù)灌注下宮腔鏡電切鏡下用針狀電極電切分離宮腔內(nèi)粘連部位，盡量分離達(dá)到暴露雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，直至基本恢復(fù)宮腔正常大小及形態(tài)。術(shù)后宮內(nèi)常規(guī)放置一枚圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器。

1.5.2 對(duì)照組 口服補(bǔ)佳樂(lè)（戊酸雌二醇，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）3 mg／8 h；拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司）100 mg／d。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加服自擬方活血養(yǎng)血方，本方由《醫(yī)林改錯(cuò)》中的血府逐瘀湯化裁而來(lái)，藥物組成：當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，柴胡5 g，甘草 5 g，川芎 9 g，紅花 5 g，懷牛膝 10 g，牡丹皮9 g，香附12 g，小茴香2 g，王不留行12 g，穿山甲 6 g，肉蓯蓉10 g，路路通15 g。每日 1劑，首煎加水500 mL煎成200 mL藥液，再加水300 mL煎渣，煎成150 mL藥液，把首煎及復(fù)煎藥液混合，分2次早、晚餐前服用。連續(xù)用藥1個(gè)月為1個(gè)療程，連服3個(gè)療程。2組均于宮腔鏡下粘連分離術(shù)后即開(kāi)始服用上述藥物。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) ① 術(shù)后第4個(gè)月早卵泡期再次行宮腔鏡檢查，并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，內(nèi)容有閉經(jīng)和月經(jīng)量的改變以及痛經(jīng)的癥狀。療效根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］判定：月經(jīng)過(guò)少療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：經(jīng)量恢復(fù)正常，維持3個(gè)月以上;有效：經(jīng)量明顯增多或經(jīng)量恢復(fù)正常，但不能維持3個(gè)月以上，復(fù)查IUA部分重新形成；未愈：月經(jīng)周期、經(jīng)量無(wú)變化，IUA重新形成。閉經(jīng) 治愈：月經(jīng)來(lái)潮，連續(xù)3個(gè)月以上正常行經(jīng);有效：月經(jīng)恢復(fù)來(lái)潮，但月經(jīng)周期或經(jīng)量未正常，IUA部分重新形成;未愈：月經(jīng)仍未來(lái)潮，IUA重新形成。②在月經(jīng)的排卵期，使用日本的ALOKA經(jīng)陰道B超診斷儀，沿中間矢狀面顯示子宮的縱切面，測(cè)量子宮前后肌層垂直中線(xiàn)與內(nèi)膜交界面的最大距離。③ 血清E2：利用酶免疫化學(xué)熒光法于測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度日測(cè)定血清中E2的值。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。

2 結(jié) 果

2.1 2組癥狀療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組癥狀療效比較（n，%）

2.2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化比較（±s）mm

表2 2組治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化比較（±s）mm

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

差值2.44±1.961）1.11±1.89組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 2522治療前4.91±1.735.02±1.59治療后7.35±1.386.13±1.47

2.3 2組治療前后血清E2變化比較 見(jiàn)表3。2組比較無(wú)顯著性差異。

表3 2組治療前后血清E2變化比較（±s）ng／mL

表3 2組治療前后血清E2變化比較（±s）ng／mL

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 2522治療前335±1.58329±0.96治療后341±6.18333±7.93差值6±6.334±8.02

3 討 論

西醫(yī)認(rèn)為宮腔粘連是由于手術(shù)操作不當(dāng)或過(guò)頻，使得子宮壁粘連致宮腔部分或全部閉鎖或者宮頸內(nèi)口粘連，經(jīng)血不能排出導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。中醫(yī)認(rèn)為子宮腔粘連為外感內(nèi)傷，胞脈空虛，腎中精氣受損，沖任氣血虧虛；或邪氣入侵，氣血運(yùn)行不暢致氣血失調(diào)，經(jīng)血不通，究其病因病機(jī)，多為腎虛血瘀所致?！蹲C治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門(mén)》記載：“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之?！彼灾委煴静〉母緸檠a(bǔ)腎活血。

活血養(yǎng)血方中當(dāng)歸性溫，補(bǔ)血和血，調(diào)經(jīng)止痛，用以治療經(jīng)血不通、閉經(jīng)腹痛等癥；赤芍歸肝、脾經(jīng)，清熱涼血，活血祛瘀；柴胡歸肝、膽經(jīng)，主治肝氣郁結(jié)、月經(jīng)不調(diào)、氣虛下陷等癥；甘草補(bǔ)氣益脾，調(diào)和諸藥；川芎走肝經(jīng)，為氣中之血藥，行氣血而邪自散也；紅花用于活血通經(jīng)，祛瘀止痛，經(jīng)閉通經(jīng)；懷牛膝補(bǔ)益肝腎，活血行氣；牡丹皮歸心、肝、腎經(jīng)，清熱活血散瘀，主治血滯經(jīng)閉；香附入肺、肝、脾、胃四經(jīng)，理氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛；小茴香具有散寒止痛和理氣的功效；王不留行歸肝、胃經(jīng)，活血通經(jīng)；穿山甲用于血滯閉經(jīng)，有活血散瘀功效；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng)，益精補(bǔ)血；路路通疏肝氣，通經(jīng)絡(luò)，祛風(fēng)濕，利水道。

本試驗(yàn)研究結(jié)果表明：在宮腔鏡分離術(shù)后采用活血養(yǎng)血方結(jié)合人工周期療法治療宮腔粘連的療效確切，臨床癥狀明顯改善，月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng)等癥狀均有明顯改善，內(nèi)膜明顯增厚，且實(shí)驗(yàn)組子宮內(nèi)膜增厚比對(duì)照組更為顯著，P＜0.05。本研究結(jié)果顯示：活血養(yǎng)血方配合人工周期治療可在子宮腔粘連臨床上進(jìn)行推廣使用。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1201.

［2］AI-Inany H.Intrauterine adhesions-An update［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（11）：986-993.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：60-62.