王希娥　李茜

[摘要] 目的 探討游離超薄型脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)的臨床價(jià)值。 方法 隨機(jī)選擇2013年、2014年1月—12月接受游離超薄型脛后動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者68例，其中2013年患者33例，手術(shù)室治療期間僅給予手術(shù)相關(guān)常規(guī)護(hù)理，2014年患者35例，給予手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間、術(shù)后運(yùn)動、感覺、外觀評分及手術(shù)室護(hù)理滿意度。 結(jié)果 ①觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間均較對照組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；②觀察組患者術(shù)后運(yùn)動、感覺、外觀評分均略高于對照組，比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；③觀察組對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度為100%，顯著高于對照組的90.91%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；④觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，低于對照組的12.12%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)游離超薄型脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)，有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)，減少并發(fā)癥，提高護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 脛后動脈；穿支皮瓣；手損傷；綜合護(hù)理

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（c）-0140-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of comprehensive nursing intervention in operating room for repairing surgery with free ultra-thin posterior tibial artery perforator flap. Methods 33 cases underwent repairing surgery with free ultra-thin posterior tibial artery perforator flap in our hospital from 2013 January to 2013 December were randomly selected as the control group. And other 35 cases underwent the same surgery in our hospital from 2014 January to 2014 December were randomly selected as the observation group. Patients in the control group were given the conventional nursing related to the surgery， and those in the observation group were given comprehensive nursing intervention in operating room. And the mean duration of operation， length of stay， time of postoperative recovery， scores of postoperative movement， sensation， appearance， and operating room nursing satisfaction were compared between the two groups. Results ①The duration of operation， length of stay and time of postoperative recovery was shorter in the observation group than that in the control group， respectively， the differences were statistically significant（P<0.05）. ② The scores of postoperative movement， sensation and appearance were slightly higher in the observation group than those in the control group with no statistically significant difference（P>0.05）. ③The operating room nursing satisfaction was 100% in the observation group， much higher than 90.91% in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. ④ The incidence of postoperative complications was lower in the observation group than that in the control group（2.86% vs 12.12%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion For patients undergoing repairing surgery with free ultra-thin posterior tibial artery perforator flap， comprehensive nursing intervention in operating room is conducive to promoting the early recovery， reducing complications and improving nursing satisfaction.endprint

[Key words] Posterior tibial artery； Perforator flap； Hand injuries； Comprehensive nursing

穿支皮瓣是近年來軟組織修復(fù)的一項(xiàng)新技術(shù)，因其術(shù)中不損傷動脈主干，臨床預(yù)后效果較好，在臨床上逐漸得到應(yīng)用[1]。超薄穿支皮瓣避免了臃腫的外形，國際上認(rèn)為穿支皮瓣是目前最理想的臨床應(yīng)用皮瓣[2]，但是，該術(shù)式由于脛后動脈穿支血管口徑小，吻合難度大，手術(shù)時(shí)間長等因素，對手術(shù)醫(yī)師與護(hù)理人員提出更高的要求，近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室全程綜合護(hù)理干預(yù)對提高手術(shù)效果，促進(jìn)患者早期康復(fù)，提高護(hù)理滿意度具有顯著臨床意義[3]，為此，該院手術(shù)室自2014年起開展手術(shù)全程綜合護(hù)理干預(yù)，在游離超薄型脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)手外傷方面取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年、2014年1—12月手外傷接受游離超薄型脛后動脈穿支游離皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者68例，其中2013年患者33例，列為對照組，男20例，女13例，年齡17～46歲，平均（31.58±9.66）歲；左手12例，右手22例；損傷部位：手指12例，手背13例，虎口區(qū)8例；缺損面積1.0×2.0 cm～3.2×4.5 cm；致傷原因：機(jī)器擠傷20例，壓砸傷8例，交通事故傷4例，電燒傷1例。2014年患者35例，列為觀察組，男23例，女12例，年齡18～47歲，平均（30.89±10.25）歲；左手14例，右手21例；損傷部位：手指14例，手背14例，虎口區(qū)7例；缺損面積1.0×2.2cm-3.0×4.5cm；致傷原因：機(jī)器擠傷21例，壓砸傷9例，交通事故傷5例。兩組患者性別、年齡、損傷部位、病情、病因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予手術(shù)室常規(guī)護(hù)理，包括監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑輔助清創(chuàng)，傳遞手術(shù)器械，遵醫(yī)囑靜脈用藥等。

1.2.2 觀察組 在手術(shù)室常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予全程綜合護(hù)理干預(yù)，干預(yù)方法如下。

（1）術(shù)前訪視：做如下工作：首先術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房訪視患者，了解患者的心理動態(tài)，針對性地采取有效的心理護(hù)理措施，講解手術(shù)配合的注意事項(xiàng)，以及手術(shù)的預(yù)后狀況，以及類似手術(shù)成功患者的先例，使患者以平和的心態(tài)來配合手術(shù)，以愉快的心情接受手術(shù)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，并耐心細(xì)致的解答患者的疑問，并叮囑患者做好禁飲食，注意保暖，預(yù)防感冒，以免延誤手術(shù)；仔細(xì)檢查供區(qū)皮膚狀況，保持皮膚清潔，取得患者對手術(shù)和護(hù)理工作的配合。

（2）物品準(zhǔn)備：①物品準(zhǔn)備：清創(chuàng)車及溫水、皂液、無菌沖洗鹽水、雙氧水、一次性手刷、電動止血儀、繃帶、棉墊、顯微鏡、顯微器械、血管沖洗針頭、9/0-11/0醫(yī)用無損傷縫合針線、記號筆、鋼尺、縫線、電刀、雙極電凝、手外科器械、各種帶針慕絲線、吸引器等。②皮膚準(zhǔn)備：觀察供區(qū)皮膚有無炎癥、瘢痕、外傷；做好取皮區(qū)的皮膚標(biāo)示以及脛后動脈定位標(biāo)示；術(shù)前備皮，保持皮膚的清潔。③藥物準(zhǔn)備：擴(kuò)張血管改善微循環(huán)藥物、低分子右旋糖酐、罌粟堿、0.1%肝素、生理鹽水、解除血管痙攣藥、創(chuàng)口消毒劑、利多卡因、外用沖洗鹽水、3%過氧化氫等。

（3）術(shù)中配合：①器械護(hù)士配合要點(diǎn)：手術(shù)配備2名器械護(hù)士，1名護(hù)士負(fù)責(zé)配合創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)和尋找受區(qū)可供吻合的血管、神經(jīng)，另1名護(hù)士配合取皮瓣及修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。器械護(hù)士應(yīng)提前15 min刷手上臺，整理器械臺物品，將器械物品分類放置，整齊有序，并清點(diǎn)數(shù)目。手術(shù)過程中，保持器械臺整齊干燥，供受區(qū)器械不可互用。后期使用的器械臺可暫用無菌單遮蓋，減少器械在空氣中的暴露時(shí)間，確保無菌。②供皮瓣區(qū)：準(zhǔn)備各種型號的血管夾以及充足的鹽水紗布，結(jié)扎線，護(hù)士準(zhǔn)確無誤、有條不紊地傳遞各種型號的結(jié)扎絲線及縫扎線，密切配合醫(yī)生進(jìn)行皮瓣游離，用500 mL生理鹽水加利多卡因0.2 g，配比成創(chuàng)面沖洗液，在切取皮瓣時(shí)持續(xù)噴灑創(chuàng)面及血管蒂，嚴(yán)防皮瓣及血管蒂干燥和血管痙攣，皮瓣離斷后用肝素鹽水紗布包裹保持濕潤交受區(qū)組備用。小腿切口徹底止血，清點(diǎn)器械、敷料無誤后，直接拉攏縫合或植皮修復(fù)，小腿切口區(qū)用敷料包扎后繃帶加壓。③皮瓣修薄：由于脛后動脈穿支血管較細(xì)，需要在顯微鏡下進(jìn)行皮瓣修薄，要保持顯微鏡下整齊無雜物，及時(shí)將修剪下的脂肪清理掉。用250 mL生理鹽水加利多卡因0.2 g，肝素鈉12 500 U，配比成皮瓣沖洗液，在修剪皮瓣時(shí)器械護(hù)士持續(xù)噴灑皮瓣及血管蒂，防止血管痙攣和血凝塊的形成。④創(chuàng)面修復(fù)：術(shù)前器械護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查器械的性能，以便術(shù)中使用，手術(shù)中及時(shí)擦凈器械和手術(shù)人員手套上的血跡，吻合血管時(shí)根據(jù)需要及時(shí)傳遞顯微器械及10-0、11-0的醫(yī)用無損傷縫合線，隨時(shí)用皮瓣沖洗液沖洗血管腔。吻合血管用的11-0無損傷縫線因肉眼較難觀察，傳遞針線時(shí)應(yīng)醫(yī)護(hù)共同確認(rèn)后再交接，縫針用過后及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)并交巡回護(hù)士按銳器處理，血管通血后隨時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)。同時(shí)為預(yù)防血管危象，應(yīng)做到：配合默契，縮短血管吻合的時(shí)間；濕潤血管組織，肝素鹽水沖洗，在整個(gè)神經(jīng)、血管吻合配合過程中，護(hù)士應(yīng)不斷地用0.1%肝素鹽水沖洗吻合口，如血管發(fā)生痙攣或栓塞時(shí)，則用罌粟堿灌注沖洗。

（4）巡回護(hù)士配合要點(diǎn)：①認(rèn)真核對并記錄患者的各種資料，進(jìn)行手術(shù)安全核查，建立有效的靜脈通路，連接好高頻電刀及雙極電凝，檢測好電動驅(qū)血儀及袖帶，處于良好狀態(tài)，并配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。②手術(shù)體位。患者取平臥上肢外展位，患側(cè)上肢外展小于等于90°，注意勿過分牽拉，以防損傷臂叢神經(jīng)，健側(cè)上肢自然放于身體側(cè)，中單固定肘關(guān)節(jié)部位；雙下肢自然伸直，雙膝下及腳踝處放合適的軟墊，以免雙下肢伸直時(shí)間過長引起神經(jīng)損傷，以及跟骨處皮膚受壓引起壞死，約束帶松緊適宜，注意保暖，并以病人舒適、安全、無損傷為原則。及時(shí)監(jiān)測生命體征，調(diào)整好輸液速度，由于手術(shù)時(shí)間長，為避免發(fā)生壓瘡，骨隆突部位墊軟墊，保持病人體溫并保持手術(shù)間溫度適宜，并準(zhǔn)備好記號筆，鋼尺，協(xié)助醫(yī)生設(shè)計(jì)供皮區(qū)皮瓣范圍。術(shù)中變換體位時(shí)注意保護(hù)創(chuàng)面及皮瓣，防止皮瓣過度牽拉及扭曲。③于供皮區(qū)肢體扎電動氣囊止血帶。術(shù)前檢查氣囊是否漏氣，設(shè)定好扎止血帶時(shí)間（上肢60 min、下肢60～90 min），不驅(qū)血，抬高肢體5 min，術(shù)中注意提醒醫(yī)生扎止血帶時(shí)間，放松止血帶前備好溫鹽水及雙極電凝做止血準(zhǔn)備。放松止血帶10 min后可再次充氣使用。術(shù)后解除止血帶后檢查患肢皮膚有無受壓損傷。④脛后動脈穿支血管較細(xì)，有時(shí)需要在顯微鏡下進(jìn)行皮瓣游離和修薄，巡回護(hù)士術(shù)前根據(jù)手術(shù)醫(yī)生情況調(diào)試好調(diào)整顯微鏡的位置，目鏡距離，檢查關(guān)節(jié)、升降操作是否靈活，照明強(qiáng)度、焦距、視像是否合適，推至手術(shù)床邊備用；使用時(shí)與器械護(hù)士套好無菌顯微鏡套后調(diào)整至合適位置，使術(shù)者可在術(shù)野上方自由控制顯微鏡。⑤嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征、出血量、尿量的變化，調(diào)整好輸液、輸血速度，維持有效循環(huán)血量，抗生素在術(shù)前30～60 min給藥[7]，吻合血管前輸入低分子右旋糖酐500 mL以改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)室溫在20～25℃左右，加溫輸液輸血，溫鹽水沖洗傷口，預(yù)防低體溫引起的血管危象，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整手術(shù)體位，及時(shí)準(zhǔn)備溫?zé)猁}水、引流管等。縮短手術(shù)時(shí)間，減少皮瓣離體時(shí)間，有利于皮瓣成活。⑥皮瓣手術(shù)時(shí)間相對較長，在使用止血帶的過程中患者會有明顯的不適感，顯微外科手術(shù)精細(xì)的操作要求患者安靜配合，如為清醒患者，術(shù)中注意與患者交流，及時(shí)給予患者安慰和鼓勵，用適當(dāng)?shù)恼Z言向患者解釋手術(shù)的必要性和可靠性，介紹手術(shù)醫(yī)生的的水平及大體過程，及時(shí)了解患者的不適，并對手術(shù)進(jìn)程予以必要的提示，說明手術(shù)很順利，以增強(qiáng)患者的信心，同時(shí)取得患者的積極主動配合，避免其緊張煩躁情緒，有利于防止血管痙攣的發(fā)生。⑦手術(shù)完畢，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)肢石膏外固定制動，觀察皮膚情況后再送患者回病房，與病房護(hù)士做好交接班。endprint

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間；②參照中華醫(yī)學(xué)會《手外科學(xué)會斷指再植功能評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]，術(shù)后3個(gè)月對患指的運(yùn)動、感覺、外觀進(jìn)行評分，最低0分，最高100分；③統(tǒng)計(jì)患者對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意率，滿意度分為非常滿意、滿意與不滿意三個(gè)級別，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較

觀察組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間均較對照組短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組運(yùn)動、感覺、外觀進(jìn)行評分比較

觀察組患者術(shù)后運(yùn)動、感覺、外觀評分均略高于對照組，比較差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度比較

觀察組對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度為100%，顯著高于對照組的90.91%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，低于對照組的12.12%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），均經(jīng)對癥處理后愈合，見表4。

3 討論

游離脛后動脈穿支皮瓣，是近幾年新開展的手術(shù)，脛后動脈穿支血管較細(xì)，手術(shù)在顯微鏡下操作較多[5]，這就要求器械護(hù)士對供區(qū)、受區(qū)的局部解剖、皮瓣移植的手術(shù)步驟都應(yīng)非常熟悉，做到及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞手術(shù)所需用物品和藥液等，護(hù)士動作要輕柔、準(zhǔn)確，傳遞器械時(shí)一定要傳至鏡下視野，才能縮短手術(shù)時(shí)間。另外，外傷病人，住院時(shí)間長，心理都有一定的創(chuàng)傷，情緒多不穩(wěn)定，常有多次手術(shù)經(jīng)歷，患者對手術(shù)雖有一定信心，但仍存在恐懼、焦慮心理，擔(dān)心手術(shù)失敗，皮瓣壞死，又增加一處新的損傷和痛苦，基于患者存在的心理問題，因此術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理具有重要的意義；同時(shí)術(shù)中對皮瓣血運(yùn)的觀察，均可以降低血管危象的發(fā)生[6-7]。此外，術(shù)前充分的物品準(zhǔn)備和術(shù)中密切觀察與護(hù)理，巡回護(hù)士對儀器設(shè)備的熟練掌握，器械護(hù)士的熟練密切配合是手術(shù)成功不可缺少的部分。

國內(nèi)王巧君等[8]對58例顯微外科皮瓣修復(fù)小腿復(fù)雜軟組織缺損患者進(jìn)行研究證實(shí)，進(jìn)行全程綜合護(hù)理干預(yù)的患者手術(shù)時(shí)間、康復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后恢復(fù)效果良好，且有助于改善護(hù)患關(guān)系。金曉燕等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對手皮瓣移植患者加強(qiáng)心理護(hù)理有助于提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早期康復(fù)，本研究，針對該類患者的特殊性給予手術(shù)全程針對性綜合護(hù)理干預(yù)發(fā)現(xiàn)，綜合干預(yù)的觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)時(shí)間均較常規(guī)護(hù)理的對照組明顯縮短，術(shù)后運(yùn)動、感覺、外觀評分略有增高，患者對手術(shù)室護(hù)理工作滿意度達(dá)到100%，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅3.03%，僅出現(xiàn)1例輕度感染，明顯低于常規(guī)護(hù)理組術(shù)后11.43的并發(fā)癥發(fā)生率，本研究與王巧君[8]、金曉燕等[9]研究結(jié)果基本趨于一致，充分證實(shí)手術(shù)室全程綜合護(hù)理干預(yù)游離脛后動脈穿支皮瓣手外傷修復(fù)具有顯著效果。

針對本研究所發(fā)生的并發(fā)癥，筆者總結(jié)出該手術(shù)護(hù)理工作需注意的特殊事項(xiàng)：①感染是影響皮瓣移植成活率的重要因素，由于此類手術(shù)時(shí)間較長，創(chuàng)面長時(shí)間暴露，有些甚至為污染創(chuàng)面等，增加了手術(shù)感染的機(jī)會。同時(shí)手術(shù)過程中常需變換體位，或需要顯微鏡，要嚴(yán)格注意無菌操作，并根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，使患者術(shù)中體內(nèi)抗生素濃度維持在一定水平。為防止術(shù)后感染，手術(shù)開始3 h后再追加1次抗生素；并限制手術(shù)間人數(shù)及人員走動，做好監(jiān)督者和管理者，杜絕醫(yī)源性感染[10]。②保證皮瓣有效血運(yùn)，創(chuàng)傷及手術(shù)后全身血液凝固性升高、血管痙攣是機(jī)體的保護(hù)性生理反應(yīng)，因此，適當(dāng)應(yīng)用一些抗凝、解痙藥物來消除和抑制這個(gè)高峰的出現(xiàn)，對減少血液循環(huán)危象的發(fā)生是有利的。在皮瓣游離完成后及時(shí)準(zhǔn)備熱鹽水，罌粟堿，用來防止血管痙攣；并注意保持室溫在25℃左右，保持靜脈輸液的通暢，注意防止因寒冷、血容量不足等因素影響皮瓣的血運(yùn)[11]；③準(zhǔn)確配置創(chuàng)面沖洗液和皮瓣沖洗液.隨時(shí)幫助術(shù)者沖洗術(shù)區(qū)，防止血管痙攣和血凝塊形成；④術(shù)后及時(shí)解除止血帶，保持術(shù)區(qū)手部墊高，也是保證皮瓣動脈供血和防止靜脈回流障礙的關(guān)鍵因素。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)理是手術(shù)患者獲得滿意治療效果，早期康復(fù)，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，手術(shù)室綜合護(hù)理干預(yù)游離超薄型脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)效果顯著，且有助于改善護(hù)患關(guān)系，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-06-21）endprint