吉林省同康肛腸病科學(xué)研究院(130041)劉秀新 孫寶軍 齊 躍 李躍祖 于洪嬌

我院自2013年開始，肛瘺一次切開，部分掛浮線治療肛瘺患者68例，均一次治愈?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共68例，男59例，女9例。年齡16～69歲，平均41歲。病程2～25年，平均3.6年。其中單個(gè)外口42例，一次切開33例，采用反掛線術(shù)9例(其中2例外口1個(gè)，內(nèi)口2個(gè)呈倒“Y”型改變，11例有盲端瘺1～3個(gè))，兩個(gè)外口15例，一次切開3例，12例采用反掛線術(shù)。(其中雙外口、雙內(nèi)口3例，兩根瘺管中間均有支管交通，支管采用掛浮線)，3～5個(gè)外口10例，10個(gè)外口1例，3外口以上均采用反掛線術(shù)。肛瘺一次切開36例，反掛線術(shù)治療32例。

2 治療方法

本組患者均取側(cè)臥位，采用局部麻醉。采用兩種方法:一種是完全切開引流;一種是反掛線術(shù)(主瘺管完全切開引流，分支瘺管根據(jù)具體情況，掛浮線部分結(jié)合切開處理)。術(shù)中指診，探針查明主瘺管，距肛門緣5 cm以內(nèi)的單純肛瘺，瘺管用探針自外口探入，自內(nèi)口引出，行瘺管完全切開引流。切開后用探針探查瘺管有無(wú)分支或盲端瘺，如果有分支或盲端瘺，以齒狀線為界，齒狀線上瘺管一律切開引流，齒狀線以下瘺管一律采用探針探查至最深處后取外口放置浮線引流，引流不收緊，2周后取出。多個(gè)外口瘺管處理原則:查找到距肛門最近的主瘺管后，給以完全切開引流，其余瘺管依據(jù)與主瘺管關(guān)系，采用與主瘺管按瘺管走向予以分別掛浮線處理，如果2個(gè)瘺口間距＜2 cm，且有瘺管相通，則以切開處理將兩個(gè)瘺口變成一個(gè)瘺口，不影響愈合。

3 結(jié)果

依據(jù)孫傳興肛瘺治愈標(biāo)準(zhǔn)［1］。本組病例在醫(yī)院門診治療2～5天，平均2.5天，無(wú)需住院。傷口完全愈合25～50天，平均32.5天。短期并發(fā)癥僅有1例患者，術(shù)后當(dāng)天結(jié)扎線脫落出血，給予縫扎止血治療。本組中無(wú)尿潴留病例發(fā)生，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，均一次治療，一次治愈。隨訪3個(gè)月至1.5年，肛門功能恢復(fù)正常，無(wú)肛門失禁，無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

肛瘺的主要瘺管是原發(fā)內(nèi)、外口之間的瘺管，管道有彎有直，可深可淺［2］。我們認(rèn)為，肛瘺治療關(guān)鍵在于找到主瘺管。其他外口、內(nèi)口或盲端瘺，間接與主瘺管相連。我們對(duì)主瘺管的處理原則是完全敞開引流，這樣是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其余瘺管以齒狀線分界，齒狀線以上瘺管要完全切開引流，防止肛瘺復(fù)發(fā)。齒狀線以下其他瘺管均采用掛浮線引流不收緊。這樣做，肛瘺主瘺管愈合后，不會(huì)再有分泌物流入支管。支管在經(jīng)過(guò)2周左右的引流后，炎癥組織完全引流及吸收，肉芽組織生長(zhǎng)良好，去除引流后，均能自行一次閉合，不留死腔。如果有2個(gè)主瘺管均應(yīng)做切開處理。最后就是創(chuàng)緣止血問(wèn)題，止血一定要徹底，我們采用分段結(jié)扎止血方法，對(duì)每個(gè)出血點(diǎn)及創(chuàng)緣都進(jìn)行止血。這種止血方法有兩個(gè)好處:1)分段結(jié)扎，對(duì)患者組織的牽拉作用比較小，術(shù)后疼痛會(huì)明顯減輕，可以確?；颊咝g(shù)后痛苦最小。2)由于創(chuàng)緣結(jié)扎止血，可使瘺管創(chuàng)緣傷口完全敞開，以利于引流，傷口從瘺管基底部逐漸向肛管愈合，愈合時(shí)間要長(zhǎng)些，引流更徹底，不會(huì)引起假性愈合，或者瘺管再發(fā)等并發(fā)癥。本組病例中傷口平均愈合時(shí)間32.5天，均一次痊愈。

對(duì)于傳統(tǒng)掛線手術(shù)問(wèn)題，任東林認(rèn)為，絕大多數(shù)高位復(fù)雜肛瘺病例并不都需要掛線處理，由于掛線療法本身可能帶來(lái)如治療時(shí)間較長(zhǎng)、患者痛苦較大等問(wèn)題，因此，掛線的選擇應(yīng)指征明確［3］。我們認(rèn)為，傳統(tǒng)掛線手術(shù)由于肛內(nèi)瘺管不能完全敞開，單純用探針找到內(nèi)口后，放置膠條、橡皮筋、縫線等掛線治療，一般很容易遺漏患者盲端瘺。本組病例中，有11例患者用探針探查瘺管，行主瘺管切開后，再次探查瘺管，找到主瘺管中部有盲端瘺形成。還有2例為外口為1個(gè)，內(nèi)口為2個(gè)，形成倒“Y”字形瘺口結(jié)構(gòu)，單純掛線治療，遺留瘺管將成為肛瘺復(fù)發(fā)的主要原因。掛線治療的另一個(gè)弊端是收緊的掛線，相當(dāng)于一個(gè)線刀持續(xù)切割患者正常組織，引起患者疼痛不適，輕者排便受影響，重者排尿也受到影響。尿潴留是肛腸病術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～50%［4］。我院采用的反掛線術(shù)治療肛瘺，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，排便不受影響，排尿不受影響。反掛線術(shù)是與傳統(tǒng)掛線術(shù)相對(duì)而命名，掛線術(shù)中，掛線處理的部位(主要就是肛門括約肌部分)，我們采用切開引流;掛線術(shù)中，除了括約肌外，全部需要切開引流，完全敞開，這一部分病變我們采用掛浮線的方法解決。反掛線術(shù)相比掛線術(shù)的好處有:1)根治徹底，不會(huì)遺漏盲端瘺和分支瘺，可以避免復(fù)發(fā)，避免二次治療，本組中，全部病例均一次治療，一次治愈。2)避免了掛線術(shù)中大塊組織結(jié)扎給患者帶來(lái)的疼痛感，讓患者術(shù)后幾乎全無(wú)痛，不會(huì)影響排便，也不會(huì)形成尿潴留。3)反掛線術(shù)無(wú)需緊線，患者不用遭受二次緊線痛苦。4)患者愈合后肛門外觀幾乎完好，肛門處瘢痕最小，臀部外形無(wú)變化。至于切斷部分括約肌的問(wèn)題，在此說(shuō)明一下:反掛線術(shù)與掛線術(shù)，都切斷部分肛門括約肌，只是反掛線術(shù)直接切開，掛線術(shù)是緩慢切開，最終結(jié)果都是切開。因肛門的正常狀態(tài)為收緊狀態(tài)，肛門括約肌部分?jǐn)嗔?，不?huì)影響肛門擴(kuò)約功能，傷口會(huì)逐漸瘢痕愈合，本組中無(wú)1例術(shù)后引起肛門失禁等并發(fā)癥者。肛門傷口未愈合期間，會(huì)不斷有分泌物滲出，只要有分泌物滲出傷口是不可能愈合的，因治療徹底，徹底解決了支瘺及盲端問(wèn)題，本組病例全部門診治療，無(wú)需住院，術(shù)后隨訪3個(gè)月至1年，無(wú)1例肛瘺復(fù)發(fā)，無(wú)肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

一次切開結(jié)合反掛線術(shù)治療肛瘺，實(shí)用、務(wù)實(shí)，對(duì)技術(shù)水平無(wú)特殊要求，對(duì)醫(yī)院條件無(wú)特殊要求。醫(yī)生仔細(xì)認(rèn)真，避免遺留病灶，這也是預(yù)防二次治療和治療后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

［1］孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2006:360

［2］石美鑫.實(shí)用外科學(xué)［M］.2002:904

［3］任東林.高位復(fù)雜性肛瘺治療中幾個(gè)值得注意的問(wèn)題［J］.大腸肛腸病外科雜志，2002，8(3):136

［4］林國(guó)強(qiáng).肛腸病術(shù)后尿潴留的防治［J］.大腸肛門病外科雜志，2000，6(4):24