沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部(110016)趙文靜 趙香萍 朱 爽 高 銳

心包積液是指由不同原因?qū)е碌男陌K層和壁層之間的滲出液增多，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力上升，從而影響患者的心臟舒張期的血液充盈和收縮期的心排血量，超出心代償能力時(shí)可出現(xiàn)心包填塞、休克、循環(huán)衰竭等臨床癥狀［1］。心包積液是臨床上的常見(jiàn)病，大量心包積液易引起心包壓塞或并發(fā)心、肝、肺、腎等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。我科共收治5例大量心包積液合并多臟器功能衰竭患者，通過(guò)積極救治及護(hù)理，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2012年2月至今我科收治的5例大量心包積液合并多臟器功能衰竭患者，男2例，女3例。年齡57～83歲，平均70.3歲。其中包括介入導(dǎo)管后1例，非特異性心包積液3例，心肌病1例。5例患者均出現(xiàn)不同程度的心功能衰竭，4例出現(xiàn)呼吸衰竭，2例肝功能不全，1例急性腎功能衰竭等臨床癥狀。經(jīng)積極治療與監(jiān)護(hù)，患者均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防導(dǎo)管逆行感染 術(shù)后應(yīng)以TegadermHP透明敷料覆蓋穿刺部位，每7天更換一次透明敷料，換藥時(shí)應(yīng)用專(zhuān)用的消毒護(hù)理包，使用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液對(duì)穿刺處及周?chē)つw進(jìn)行消毒2次，消毒范圍應(yīng)大于透明敷料面積［2］。每日記錄導(dǎo)管留置刻度，引流管做好明顯的導(dǎo)管標(biāo)識(shí)及置管日期，導(dǎo)管接頭處均應(yīng)以無(wú)菌巾包裹，24小時(shí)更換無(wú)菌巾。每日觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛及滲出液，縫線固定處有無(wú)紅腫、脫落，并每班次進(jìn)行交接，一旦發(fā)現(xiàn)有滲液、滲血或縫線脫落時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并做好相應(yīng)的記錄，在確保無(wú)需緊急處理后，進(jìn)行消毒。使穿刺口處持續(xù)保持干燥無(wú)菌狀態(tài)，予無(wú)菌紗布覆蓋固定，并每2天消毒更換。當(dāng)滲液或滲血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，以防滲出液通過(guò)穿刺口逆流引起感染。引流袋應(yīng)使用抗反流引流袋與導(dǎo)管連接，并用3M透明敷料將導(dǎo)管接頭處N型固定于皮膚上，二防線法避免患者活動(dòng)時(shí)將引流管脫出，特別注意在翻身時(shí)防止導(dǎo)管受壓、扭曲。引流袋應(yīng)時(shí)刻低于穿刺部位，懸掛在距離地面10cm以上的床邊，以免引流液受污染，在引流過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意防止污染［3］。

2.2 心包引流管的觀察及護(hù)理 留置心包導(dǎo)管后，應(yīng)緩慢放液，通常第1小時(shí)放液不超過(guò)300mL，放液過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者血壓及血流動(dòng)力學(xué)變化，如患者無(wú)不適第2個(gè)小時(shí)放液不超過(guò)500mL，每日不超過(guò)1000mL。在放液過(guò)程中，如患者出現(xiàn)血壓下降、血氧飽和度急劇降低、患者自覺(jué)心悸、出虛汗等不適時(shí)，應(yīng)立即停止放液，并配合醫(yī)生給予對(duì)應(yīng)的搶救措施［4］。每班觀察引流液的顏色、量、性狀的變化，保持引流管通暢。當(dāng)引流管阻塞時(shí)，避免注射器推注壓力對(duì)心包造成破壞，應(yīng)及時(shí)采取最小規(guī)格10mL注射器［5］抽取0.9%氯化鈉溶液2～3mL脈沖式正壓沖管，若因心包積液為血性、膿性或中含有大量纖維沉淀物而堵塞時(shí)，可采用1∶10U肝素［6］鹽水2～3mL進(jìn)行脈沖式正壓沖管，以確保引流通暢。在心臟超聲及CT提示有拔管指征時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管，觀察患者無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)熱等不適癥狀方可拔管，無(wú)菌操作下，用凡士林紗布覆蓋傷口，從穿刺點(diǎn)處輕緩拔出導(dǎo)管后局部加壓止血5分鐘，外用無(wú)菌敷料覆蓋固定24小時(shí)，拔出導(dǎo)管后測(cè)量其長(zhǎng)度，觀察有無(wú)斷裂缺損。

2.3 氣道護(hù)理 對(duì)患者給予常規(guī)應(yīng)用一次性使用除菌吸氧管進(jìn)行吸氧，并指導(dǎo)患者翻身，鼓勵(lì)咳痰，定時(shí)霧化吸入，促進(jìn)痰液順利排出。5例患者中有2例嚴(yán)重呼吸衰竭，行氣管插管后應(yīng)用氣管插管固定器妥善固定氣管插管，每班交接并記錄氣管插管距門(mén)齒的長(zhǎng)度，聽(tīng)診雙肺呼吸音，確定位置及深度是否得當(dāng)，及時(shí)通知醫(yī)生給予調(diào)整。對(duì)于不能配合、煩躁的患者應(yīng)適當(dāng)使用約束手套或約束帶，防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生，必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助患者有效排痰，床頭抬高30°～45°以增加肺通氣量，還可以減少胃內(nèi)容物反流呼吸道的情況發(fā)生。病情穩(wěn)定時(shí)，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、人工或機(jī)械輔助排痰器叩背，以利于痰液排除。及時(shí)清除呼吸道分泌物?？谇患皻獾婪置谖镌黾訒?huì)影響通氣及氣體交換，應(yīng)按需進(jìn)行吸痰，防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。吸痰前后給予5分鐘純氧吸入，預(yù)防因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥和組織缺氧。吸引壓力應(yīng)＜0.04MPa，吸痰時(shí)間參照操作者屏氣時(shí)間，一般不超過(guò)15秒/次，吸痰時(shí)，密切觀察血壓、心率及血氧飽和度的變化，以防止低氧血癥的發(fā)生。定時(shí)進(jìn)行超聲霧化，以稀釋痰液，濕化液的溫度應(yīng)保持在32℃～37℃，不能低于20℃，也不能高于40℃。過(guò)低可引起支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，氣道過(guò)敏者還會(huì)引起應(yīng)激性反應(yīng)誘發(fā)哮喘，溫度過(guò)高可造成支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失［7］。

2.4 心功能的監(jiān)護(hù) 密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及中心靜脈壓、心律、血液動(dòng)力學(xué)的變化，防止發(fā)生心跳呼吸驟停。觀察患者神志變化、嚴(yán)密記錄心包引流量及出入量，及時(shí)調(diào)整治療輸液藥物的量及滴注速度，避免因輸液過(guò)多加重患者心衰，并適量使用強(qiáng)心利尿劑、血管擴(kuò)張劑，用以減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。

2.5 腎功能的監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確記錄出入量，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，其中包括患者飲食、進(jìn)水量、輸液量、嘔吐物量、心包引流液量、大小便量等，并觀察腹水、水腫消退情況。血管通路的護(hù)理，需要CRRT治療的患者行深靜脈置管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后應(yīng)以抗汗3M透明敷料覆蓋穿刺部位，每日常規(guī)消毒更換敷料，密切觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛及滲出液，避免受壓、反折、扭曲、脫落的發(fā)生。接通血管及封管，均應(yīng)進(jìn)行徹底消毒，預(yù)防感染。密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓及跨膜壓的變化，每2小時(shí)記錄1次。若患者體位改變后，一旦出現(xiàn)動(dòng)脈壓、靜脈壓報(bào)警，應(yīng)及時(shí)調(diào)整體位。對(duì)神志不清或煩躁不配合的患者用約束帶固定四肢，防止導(dǎo)管意外脫出［8］。

2.6 皮膚的護(hù)理 肝功能損害的患者常出現(xiàn)肝、脾腫大、黃疸、血膽紅素增高等，患者因黃疸、水腫、皮膚干燥以及長(zhǎng)期臥床等原因，易出現(xiàn)皮膚瘙癢、破損以及繼發(fā)性感染［9］。其中2例患者發(fā)生雙下肢水腫，常規(guī)使用波動(dòng)式防褥瘡氣墊，保持患者衣服柔軟、寬松，皮膚干燥、清潔，定時(shí)協(xié)助患者更換體位，雙下肢抬高30°以利于靜脈回流。骨隆突部位可用軟墊，避免皮膚完整性受損。對(duì)于有陰囊水腫的男性患者，可用托帶或水氣球支托陰囊，保持會(huì)陰部清潔、干燥，水腫局部有液體外滲者，要防止繼發(fā)感染［10］。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，多食新鮮水果及蔬菜，以增強(qiáng)體質(zhì)。應(yīng)每日為患者進(jìn)行床上擦浴，避免水溫過(guò)高、使用刺激性潔膚和護(hù)膚產(chǎn)品，每次擦浴后需將浴巾用流動(dòng)酸化水進(jìn)行浸泡消毒，并陽(yáng)光下暴曬30分鐘以上，已達(dá)到消毒的效果。對(duì)于皮膚瘙癢的患者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用止癢藥物，防止因患者抓撓而引起皮膚破損引發(fā)感染。

2.7 心理護(hù)理 因消耗性疾病，病程長(zhǎng)、預(yù)后差，致死亡的威脅始終存在，加上創(chuàng)傷和痛苦的治療，如氣管插管、深靜脈置管、血液濾過(guò)以及連續(xù)輸液治療等，同時(shí)身處陌生環(huán)境、缺乏家人陪護(hù)以及可能面對(duì)其他患者的死亡等因素的影響，患者易產(chǎn)生焦慮情緒，臨床表現(xiàn)為煩躁、激惹性增高、敏感多疑、心慌意亂等［11］，所以積極和有效的心理護(hù)理對(duì)于消耗性疾病患者尤為重要。護(hù)理人員在工作中應(yīng)做到忙而不亂，操作熟練，與醫(yī)生密切配合，有效溝通，對(duì)患者態(tài)度和藹可親，讓患者感覺(jué)得我們都在努力的對(duì)其進(jìn)行救治。注重與患者的交流與溝通，要了解患者的手勢(shì)、口型、表情、語(yǔ)言表達(dá)，切忌只注意監(jiān)護(hù)儀器而忽視對(duì)患者的體驗(yàn)，操作時(shí)盡量在他們視線內(nèi)，當(dāng)同室病友搶救或死亡時(shí)用屏風(fēng)遮擋，避免讓其親眼目睹，減少不良刺激，主動(dòng)與患者交談，對(duì)患者提出的問(wèn)題及要求耐心聽(tīng)取，盡量幫助解決［12］。對(duì)于氣管插管或使用呼吸機(jī)的患者，可以通過(guò)肢體語(yǔ)言或書(shū)寫(xiě)來(lái)溝通，同時(shí)要合理運(yùn)用家屬支持，根據(jù)治療及護(hù)理的要求合理安排探視時(shí)間，給予患者心理上的支持與安慰，以減輕患者的孤獨(dú)感，增進(jìn)護(hù)患感情，從而增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者以開(kāi)朗的心情面對(duì)人生，珍惜生命。

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