王 堅(jiān)

（楚雄州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

胰腺癌是一種惡性程度較高的腫瘤，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，患者的整體預(yù)后較差，5年生存率不足5%[1]。同時(shí)因胰腺癌患者多為中晚期，身體機(jī)能無(wú)法承受手術(shù)治療，且臨床許多研究證明，手痛伴惡心、嘔吐為主述就診時(shí)，由于認(rèn)識(shí)的不足，往往會(huì)首先考慮排除腹部臟器病變、急性心肌梗死等導(dǎo)致急性腹痛的常見(jiàn)病因，常常導(dǎo)致患者因?yàn)闆](méi)有得到及時(shí)診斷，病情惡化。

糖尿病患者，由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)胰島素缺乏時(shí)，常常造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，使血酮明顯升高。酮體中的乙酰乙酸和β 羥丁酸可消耗體內(nèi)堿儲(chǔ)備，早期由于機(jī)體的調(diào)節(jié)代償，血pH值可保持正常，患者處于代償性酸中毒階段；當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步加重，血酮持續(xù)升高，超過(guò)機(jī)體的代償能力時(shí)，血pH值下降，患者處于失代償性酸中毒階段；在糖尿病酮癥酸中毒失代償階段，機(jī)體可以產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物及出現(xiàn)鈉、鉀等電解質(zhì)大量丟失[2]。按照發(fā)生機(jī)制，急性腹痛可以分為內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛；引起急性腹痛的病因及發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，一種疾病造成的急性腹痛往往涉及多種腹痛發(fā)生機(jī)制[3]。目前認(rèn)為：酸性代謝產(chǎn)物刺激腹膜及胃腸道神經(jīng)叢、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)障礙而致急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻、應(yīng)激狀態(tài)下oddi括約肌收縮導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高是糖尿病酮癥酸中毒患者出現(xiàn)腹痛的幾個(gè)主要的可能機(jī)制[4]。

由于糖尿病酮癥酸中毒合并腹痛并非多見(jiàn)，對(duì)于既往從未被發(fā)現(xiàn)患有糖尿病的患者，以酮癥酸中毒合并急性腹痛為首發(fā)癥狀就診時(shí)，如果接診醫(yī)師問(wèn)診時(shí)被患者既往沒(méi)有糖尿病病史的休息所誤導(dǎo)，按照急性腹痛的常見(jiàn)病因大部分與腹部臟器病變、急性心肌梗死等疾病有關(guān)的思路去思考，很可能出現(xiàn)延誤診斷的情況。本組患者早期有3例病例即屬于此類情況：當(dāng)按腹痛待查處理，患者癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗜睡、呼吸深快等酮癥酸中毒失代償期的臨床癥狀后方才發(fā)現(xiàn)存在不妥之處，雖然最終患者得到救治，但是教訓(xùn)深刻?；仡櫡治霰窘M患者，所有患者在進(jìn)行腹部體格檢查時(shí)均未發(fā)現(xiàn)存在壓痛、反跳痛。早期，由于對(duì)此未能充分認(rèn)識(shí)，2例病例在腹部體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，但無(wú)反跳痛及肌緊張，未予深究即收住普外科，雖然最終患者得到及時(shí)診治，但仍應(yīng)反省。

盡量縮短糖尿病酮癥酸中毒患者就診后的確診時(shí)間對(duì)于改善患者的預(yù)后非常重要，尤其對(duì)于以腹痛等非典型癥狀為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒患者而言更是如此。因此，對(duì)于所有腹痛患者都應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行尿酮檢查，必要時(shí)通過(guò)血糖、血酮、動(dòng)脈血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步鑒別；同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)真、細(xì)致的進(jìn)行體格檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹痛患者無(wú)明確的反跳痛及肌緊張時(shí)，及時(shí)的進(jìn)行微量血糖檢查是必要的。

［1］葛均波，徐永健，主編．內(nèi)科學(xué)[M]．第8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：753.

［2］范麗萍．糖尿病酮癥酸中毒診治概述[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16（6）：239-241.

［3］陳文彬，潘祥林，編著．診斷學(xué)[M]．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：40-41.

［4］陳建玲，李宏偉．以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒誤診8例分析[J]．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（27）：6669.