魏亞娟，劉保民

（西安交通大學(xué) 第二附屬醫(yī)院超聲研究室，陜西 西安 710004）

參與式教學(xué)法是近20年來快速發(fā)展起來的一種新型教學(xué)方式，旨在提高教學(xué)效果，促進(jìn)學(xué)習(xí)方式變革［1］。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，該方法以學(xué)習(xí)者為中心，鼓勵學(xué)習(xí)者積極參與教學(xué)過程并成為教學(xué)活動的重要參與者，加強(qiáng)了教師與學(xué)員之間以及學(xué)員與學(xué)員之間的反饋和交流，使學(xué)員能深刻地領(lǐng)會和掌握所學(xué)知識并靈活地運(yùn)用到實(shí)踐中去。作者所在科室在超聲心動圖進(jìn)修醫(yī)生中采用參與式教學(xué)法，收到了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 參與式教學(xué)法的核心內(nèi)容

參與式教學(xué)法指在民主、寬松的環(huán)境中，使學(xué)生作為教學(xué)中的一員，平等、積極、主動、全身心地參加到教學(xué)過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)，與教師共同推進(jìn)教學(xué)的一種教學(xué)方法［2］。作為現(xiàn)代教學(xué)方法的靈魂和核心，早在20世紀(jì)40年代初期就已開始使用。這種方法重視學(xué)生的參與和互動，以學(xué)生為中心，充分應(yīng)用靈活、直觀形象的教學(xué)手段，鼓勵學(xué)生積極參與教學(xué)過程。其教學(xué)方法改變了傳統(tǒng)的教師作為主導(dǎo)者的“填鴨式”教學(xué)方式，教師在整個(gè)教學(xué)過程通過多種方式管理和引導(dǎo)學(xué)生參與教學(xué)過程。相對于傳統(tǒng)教學(xué)，參與式教學(xué)可以讓學(xué)生通過自己查閱大量的資料來備課、授課，充分發(fā)揮和展示自己的聰明才智，在實(shí)踐過程中自己提出問題、解決問題，從而提高學(xué)員的理論水平和臨床思維能力。在參與中不僅要知道“講什么”、“怎么講”，還要知道“為什么這么講”，能充分將新知識與自己已有的知識經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行融合和應(yīng)用，由消極被動的傾聽者變?yōu)榉e極主動的探索者，有效地激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效果，使學(xué)員的創(chuàng)造性在不斷地參與中得到提高。

另外，相對于傳統(tǒng)的“灌輸式教學(xué)方法”而言，參與式教學(xué)法以問題為中心，重點(diǎn)提高學(xué)生的理解能力與實(shí)際操作能力，做到教學(xué)與實(shí)際結(jié)合。同時(shí)用啟發(fā)的方式，促使學(xué)生積極投入到學(xué)習(xí)中來，為教師與學(xué)生之間的雙向交流、學(xué)生與學(xué)生之間的相互交流創(chuàng)造機(jī)會，擴(kuò)充了教學(xué)的信息量，使教與學(xué)雙方都得到了提高。目前該方法已被越來越多地應(yīng)用，尤其適合有經(jīng)驗(yàn)的成人或青少年學(xué)生教育，適宜在30人以下的班級開展［3］。

2 參與式教學(xué)法在超聲心動圖教學(xué)中的優(yōu)勢

超聲心動圖是一門專業(yè)性很強(qiáng)的邊緣交叉性學(xué)科分支，超聲心動圖醫(yī)師不僅需要有心臟病理生理、心血管解剖結(jié)構(gòu)和功能、血流動力學(xué)等方面的知識，同時(shí)還應(yīng)具備超聲影像學(xué)基礎(chǔ)原理知識，需要理論和實(shí)踐很好的結(jié)合。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，超聲心動圖已經(jīng)成為心血管疾病檢查的一線手段［4］。廣大基層醫(yī)院對于心臟超聲醫(yī)師的實(shí)際需求也在不斷擴(kuò)大，而進(jìn)修培訓(xùn)是目前最為有效的繼續(xù)教育方式。因此，為適應(yīng)臨床工作的需要，超聲心動圖醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)和繼續(xù)教育方式需要不斷更新升級。每年來作者所在科室進(jìn)修學(xué)習(xí)的學(xué)員在20－30人之間，分別來自于不同層次的三級醫(yī)院或基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，進(jìn)修時(shí)間半年至1年。由于學(xué)員知識結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及層次不同，需要帶教教師針對不同學(xué)員采取個(gè)體化教學(xué)方法。而參與式教學(xué)法應(yīng)用于超聲心動圖進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)，有利于帶教教師與學(xué)員及學(xué)員與學(xué)員之間充分互動和探索，提高教學(xué)效果。尤其是在實(shí)踐過程中，參與式教學(xué)法以學(xué)員為主導(dǎo)，帶教教師從詢問患者病史開始到超聲報(bào)告書寫過程中全程指導(dǎo)，師生雙主體在教學(xué)時(shí)積極互動，教師充分相信和尊重學(xué)員的自覺能動性，注重發(fā)揮學(xué)習(xí)主體的積極性和創(chuàng)造性，同時(shí)二者相互激勵、相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)和相互統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)教師教學(xué)方法和學(xué)生學(xué)習(xí)方法的統(tǒng)一。

3 參與式教學(xué)法在超聲心動圖帶教中的應(yīng)用方法

基礎(chǔ)理論的強(qiáng)化階段。在此階段，將30個(gè)進(jìn)修醫(yī)師分為5個(gè)小組，以《超聲心動圖學(xué)》為教材，將常見的先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌病、高血壓心臟病等分配給不同的小組，讓他們在一定時(shí)間的備課后，選出代表為大家講述基本知識。在此過程中，如學(xué)員有不能理解的問題，可以向帶教教師提問，或者求助于網(wǎng)絡(luò)及一些超聲專業(yè)論壇，以達(dá)到透徹理解基礎(chǔ)理論的目的，把學(xué)生從被動學(xué)習(xí)的定位上解放出來，充分調(diào)動學(xué)生通過“參與”來提高學(xué)習(xí)的積極性［5］。另一方面，由于心臟本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，超聲心動圖要通過一系列的二維切面展現(xiàn)心臟血管立體結(jié)構(gòu)，既涉及心臟內(nèi)外科專業(yè)知識，又涉及超聲醫(yī)學(xué)知識，僅靠進(jìn)修醫(yī)師自己的講課是不夠的。因此，應(yīng)該根據(jù)進(jìn)修醫(yī)師提出的問題，由帶教教師適時(shí)安排相關(guān)的更深層次的理論課程。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自身基礎(chǔ)知識的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行進(jìn)一步的強(qiáng)化學(xué)習(xí)。

見習(xí)階段。見習(xí)過程是學(xué)員接觸超聲心動圖儀器操作的過程，也是深化相關(guān)超聲和臨床知識的過程。對于進(jìn)修醫(yī)師而言，喚醒其主角意識是培養(yǎng)學(xué)員臨床思維能力的重要基礎(chǔ)。參與式教學(xué)法注重學(xué)生的主體感受，強(qiáng)調(diào)在教學(xué)活動中“以學(xué)生為中心”發(fā)揮學(xué)生的主體意識，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。由于超聲的特殊性，存在“同病異影”和“同影異病”的現(xiàn)象，因此，為了提高學(xué)生的鑒別能力和參與意識，教師可以在學(xué)員見習(xí)某一疾病前，要求其先預(yù)習(xí)與該病種相關(guān)的全面知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、超聲診斷與鑒別診斷等，讓進(jìn)修醫(yī)師自己查資料并整理、分析與總結(jié)，在腦海中形成深刻的印象。在臨床觀摩時(shí)針對實(shí)際病例讓學(xué)員分別發(fā)言。因此，學(xué)員必須做大量的工作，查閱相關(guān)的資料，并變成自己的觀點(diǎn)，這樣才能極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生樹立身為醫(yī)生的光榮感、使命感和責(zé)任感，促使他們產(chǎn)生強(qiáng)烈的主角意識。在此基礎(chǔ)上，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考學(xué)習(xí)的能力，不僅“授之以魚”，同時(shí)“授之以漁”。帶教教師對病人進(jìn)行檢查的同時(shí)，要進(jìn)一步向?qū)W員講解心臟標(biāo)準(zhǔn)切面的特征及每個(gè)切面下所顯示的心臟結(jié)構(gòu)，并向?qū)W員演示獲取心臟各切面的手法，介紹超聲儀器面板的操作和調(diào)節(jié)、圖像存儲方法等，另外，帶教教師還要根據(jù)該患者心臟超聲表現(xiàn)向?qū)W員講解相關(guān)的心臟?？浦R，包括心臟功能評價(jià)的原理、各種疾病的病理生理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷等，了解標(biāo)準(zhǔn)病例的相關(guān)基礎(chǔ)知識，力求做到形式生動、鮮明，使人印象深刻。通過師生之間的互動，進(jìn)而深刻掌握常見病、多發(fā)病的病因、病理及其與超聲表現(xiàn)之間的關(guān)系，學(xué)習(xí)診斷方法和思路。

上機(jī)實(shí)習(xí)階段及典型病例圖像判讀。超聲診斷學(xué)與其他影像診斷方法最大的區(qū)別在于超聲診斷除了要在理論上掌握其診斷方法之外，還要掌握操作手法，熟練調(diào)節(jié)儀器，而且對經(jīng)驗(yàn)依賴性較大。因此，臨床操作技能的訓(xùn)練至關(guān)重要。本科室一般下午患者相對較少，經(jīng)過一段時(shí)間手法和基礎(chǔ)理論培訓(xùn)和見習(xí)后，帶教教師會在下午讓學(xué)員輪流在教師的指導(dǎo)下自己動手對患者進(jìn)行檢查，由學(xué)員獨(dú)立思考，全程參與該病例的超聲圖像分析和診斷。在此過程中帶教教師應(yīng)當(dāng)全程指導(dǎo)，指導(dǎo)項(xiàng)目包括如何獲取標(biāo)準(zhǔn)心臟切面，如何進(jìn)行心臟各腔室內(nèi)徑、心臟功能、血流速度測量等。培訓(xùn)目標(biāo)是使學(xué)員能夠獲取每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心臟切面，獨(dú)立完成超聲心動圖檢查。要做出正確的超聲心動圖診斷，不僅要能獲取標(biāo)準(zhǔn)心臟切面并進(jìn)行準(zhǔn)確測量，還要能識別每種心臟疾病的超聲表現(xiàn)。診斷結(jié)束后，要求學(xué)員對異常病例通過與臨床醫(yī)師溝通或查術(shù)后病理結(jié)果等方式跟蹤隨訪，以確保診斷的準(zhǔn)確性，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

在半年或一年進(jìn)修時(shí)間內(nèi)，不是每個(gè)學(xué)員都能見到所有心臟疾病，尤其是罕見的心臟疾病。因此應(yīng)該盡可能提供各種疾病尤其是罕見疾病的超聲圖像供學(xué)員學(xué)習(xí)和判讀。向?qū)W員講解圖像過程中，應(yīng)該把思考和批判的權(quán)利交給學(xué)員，使學(xué)員獲得正確分析問題、解決問題的科學(xué)方法，達(dá)到開闊視野、拓展思路的作用，有利于創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，充分體現(xiàn)學(xué)生的主體地位。同時(shí)，教師應(yīng)該穿插相關(guān)疾病的病理生理及臨床知識，便于學(xué)員真正認(rèn)識并深刻理解該種疾病的超聲心動圖特征，做到舉一反三地對圖像進(jìn)行判讀。這部分也是培訓(xùn)重點(diǎn)，可根據(jù)學(xué)員具體情況選用小規(guī)模讀片會或課堂講課的方式進(jìn)行。

4 效果評價(jià)

建立完善的教學(xué)效果評價(jià)機(jī)制是提高教學(xué)質(zhì)量的重要途徑，也是促進(jìn)學(xué)生成長、教師專業(yè)發(fā)展和提高課堂教學(xué)質(zhì)量的重要手段［6］。在對參與式教學(xué)法的教學(xué)效果進(jìn)行評估時(shí)，應(yīng)積極引導(dǎo)學(xué)員參與自評和互評。對于超聲心動圖來說，評價(jià)內(nèi)容就是熟練的操作手法、圖像判讀過程和臨床相關(guān)知識等，應(yīng)重視評價(jià)的多元化，可通過學(xué)生自評與帶教教師評價(jià)等進(jìn)行綜合打分。具體措施：①學(xué)員自我總結(jié)評價(jià)：可分階段或在進(jìn)修結(jié)束前進(jìn)行，以個(gè)人、學(xué)習(xí)小組或者宿舍為單位，對本階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容和效果查漏補(bǔ)缺，找出自己的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行書面總結(jié)與評價(jià)，為下一階段的學(xué)習(xí)指明方向，為進(jìn)修結(jié)束后的臨床工作打好基礎(chǔ)。②以問卷調(diào)查和訪談的形式了解學(xué)員對參與式教學(xué)方法的感受和教學(xué)效果的評價(jià)，及時(shí)將教學(xué)中存在的問題、對教學(xué)的意見和建議迅速反饋給帶教教師，以進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法。③帶教教師考核：考察學(xué)員針對不同體型、病種的患者的手法操作、讀片、書寫報(bào)告和臨床思維能力的掌握，并提出診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。這種評價(jià)不僅注重結(jié)果，而且注重過程。由于鼓勵被評者主動參與評價(jià)，既可以激勵學(xué)員在學(xué)習(xí)中進(jìn)行自我表現(xiàn)，把評價(jià)的主體和權(quán)利還給學(xué)生，使學(xué)員在交流中學(xué)會相互評價(jià)，取長補(bǔ)短，在相互評價(jià)中學(xué)會學(xué)習(xí)和思考，又提高了帶教教師的教學(xué)水平。綜合上述，近幾屆來自于不同單位、不同層次的超聲心動圖進(jìn)修醫(yī)師對進(jìn)修期間的教學(xué)效果十分滿意，學(xué)員的操作手法、超聲圖像判讀能力、診斷及鑒別診斷、心血管內(nèi)外科相關(guān)知識等均取得很大的進(jìn)步，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的帶教方式。

綜上所述，在超聲心動圖的帶教過程中采取參與式教學(xué)法，改變學(xué)員被動接受的傳統(tǒng)理念，全面實(shí)施以進(jìn)修醫(yī)師為中心的教學(xué)觀大大激發(fā)了學(xué)員的主觀能動性，使其產(chǎn)生學(xué)習(xí)的愿望，并使學(xué)員的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐水平同步提升，從而提高了學(xué)員的綜合素質(zhì)，取得了卓有成效的教學(xué)效果，收到了進(jìn)修醫(yī)師及其單位的一致好評，是一種可行性強(qiáng)并行之有效的教學(xué)方法。

［1］周其全，李維民，羅 榮，等.“參與式教學(xué)法”在高原軍事醫(yī)學(xué)專業(yè)課教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17（1）：181－183.

［2］單 穎.參與式教學(xué)方法在高校課堂教學(xué)中的應(yīng)用［J］.皖西學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，22（4）：154－156.

［3］湯冬玲，李 棟，田 嵩.參與式教學(xué)法的實(shí)施策略——基于臨床生化見習(xí)中的探索與實(shí)踐［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1038－1041.

［4］陳 倬，何怡華.超聲心動圖進(jìn)修醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（3）：1－2.

［5］周芙玲，劉 原，張王剛.多種教學(xué)法在七年制醫(yī)學(xué)生內(nèi)科見習(xí)中的實(shí)踐與探索［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（4）：81－82.

［6］楊 佳.參與式方法在《衛(wèi)生管理學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15（1）：71－73.