徐步，宋海濤

(江蘇省淮安市盱眙縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，淮安 211700)

曲安奈德治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥16例

徐步，宋海濤

(江蘇省淮安市盱眙縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，淮安 211700)

目的 探討曲安奈德病灶內(nèi)注射治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的效果。方法 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者16例，給予曲安奈德混懸液20 mg加2%利多卡因注射液2 mL注射于病灶內(nèi)，每個(gè)月1次，最多3次，隨診6～12個(gè)月，觀察患者治療前后病灶疼痛、大小的變化及藥物不良反應(yīng)等情況。結(jié)果 用藥1～3次后，2例無(wú)變化。14例異位病灶明顯縮小、軟化，疼痛消失，其中腫塊消失、明顯縮小各7例。3例患者注射部位皮膚輕度萎縮、輕度色素減退。隨訪6～12個(gè)月，2例經(jīng)期疼痛復(fù)發(fā)，病灶又增大，再次曲安奈德病灶內(nèi)注射，依然有效。結(jié)論 曲安奈德病灶內(nèi)注射單一治療或者用于手術(shù)前縮小病灶治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥，效果滿意。

曲安奈德；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病，近年來(lái)發(fā)病率不斷升高，好發(fā)于卵巢、直腸子宮陷凹、盆腔腹膜和子宮肌層等，其他部位也可發(fā)生，但較少見(jiàn)。由于近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐年增加，手術(shù)后并發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的患者也逐年增多。2012年1月一2013年1月，筆者收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者16例，經(jīng)曲安奈德病灶內(nèi)注射，療效良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 腹部手術(shù)史,尤其剖宮產(chǎn)和異位妊娠手術(shù)史；②切口部位的腫物；③腫物與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛。入選標(biāo)準(zhǔn)：生育年齡婦女，月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量不多；癥狀明顯；確診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥；無(wú)手術(shù)禁忌癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有高血壓、心臟病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、青光眼、肝腎功能異常、精神病、消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、癲癇、骨折及創(chuàng)傷修復(fù)期、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)癥、各類感染的患者；②對(duì)于癥狀不典型的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者,需排除切口硬結(jié)、切口縫線肉芽組織、切口疝、膿腫、血腫、腹壁腫瘤等；③對(duì)本品及甾體激素類藥物過(guò)敏者。腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者16例，年齡22～37歲，平均28.94歲，均為孕足月子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)后，其中二次剖宮產(chǎn)2例，其余為單次剖宮產(chǎn)；腹壁縱切口2例，腹壁橫切口14例。首發(fā)癥狀距前次手術(shù)時(shí)間為3個(gè)月～8年，平均 12個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 16例患者于剖宮產(chǎn)手術(shù)后出現(xiàn)腹壁切口瘢痕處腫塊，經(jīng)期腫塊疼痛并增大變硬，經(jīng)后疼痛緩解，腫塊縮小，并隨著月經(jīng)周期周而復(fù)始，經(jīng)期疼痛進(jìn)行性加重。腫塊逐漸增大，體檢：在切口瘢痕及附近可觸及實(shí)質(zhì)性腫塊，單發(fā)13例，多發(fā)(2或3枚)3例，質(zhì)韌，與周圍界限欠清、活動(dòng)度差；均有不同程度的觸壓痛，經(jīng)期觸壓痛明顯。彩色B超顯示皮下或肌肉內(nèi)低回聲包塊，邊緣不規(guī)則，無(wú)包膜，腫塊內(nèi)血流信號(hào)少見(jiàn)；觸診結(jié)合彩色B超提示：病灶均位于皮下前鞘以上者12例，病灶位于前鞘下方腹直肌腹膜者4例；病灶直徑≤5 mm者5例，～10 mm者6例，～20 mm者3例，～30 mm者2例。

1.3 治療方法 用5 mL注射器抽取曲安奈德混懸液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063226，規(guī)格50 mg/5 mL)20 mg加2%利多卡因2 mL注射于局部異位病灶實(shí)質(zhì)內(nèi)，每個(gè)月1次，最多3次，若注射后病灶明顯縮小，無(wú)法觸及且無(wú)法準(zhǔn)確定位時(shí)，停止注射。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：病灶及疼痛基本消失；好轉(zhuǎn)：病灶明顯縮小和(或)疼痛明顯減輕；其他為無(wú)效。治愈、好轉(zhuǎn)患者停藥后病灶出現(xiàn)或者增大，伴疼痛出現(xiàn)或者加重為復(fù)發(fā) 。

2 結(jié)果

2.1 病灶情況 病灶基本消失和明顯縮小各7例，病灶大小無(wú)明顯變化2例。

2.2 疼痛情況 治療后，疼痛基本消失14例，疼痛明顯減輕2例(前鞘下病灶)。

2.3 臨床療效 治愈和好轉(zhuǎn)各7例，無(wú)效2例(前鞘下病灶)。

2.4 不良反應(yīng) 治療后患者出現(xiàn)注射部位皮膚輕度萎縮、色素輕度減退3例，無(wú)一例患者出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、感染等并發(fā)癥。

2.5 隨訪 隨訪6～12個(gè)月，14例治愈、好轉(zhuǎn)患者中，1例原病灶直徑20 mm，1例原病灶直徑30 mm的患者分別于停藥第4，6個(gè)月復(fù)發(fā)，再次病灶內(nèi)注射曲安奈德，依然好轉(zhuǎn)有效。

3 討論

腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥一般采取手術(shù)切除[1-2]。以往藥物保守治療有假孕療法和假絕經(jīng)療法，常用促性腺激素釋放激素類似物、孕三烯酮、達(dá)那唑、三苯氧胺、米非司酮等，雖能緩解癥狀，卻不能根治，其原因是因腹壁切口愈合過(guò)程形成堅(jiān)硬瘢痕，并處于大量結(jié)締組織包圍之中，藥物難以進(jìn)入[1]，同時(shí)這些藥物導(dǎo)致的較為明顯的閉經(jīng)等不良反應(yīng)也使得很多患者難以接受。

曲安奈德是一種長(zhǎng)效的皮質(zhì)類固醇激素，可以減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管的通透性，減少局部充血及體液外滲，限制纖維蛋白樣滲出，阻止成纖維細(xì)胞化生，抑制上皮細(xì)胞增生，抑制新生血管形成[3]，抑制局部血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)[4]。研究證實(shí)，曲安奈德等皮質(zhì)類固醇激素可抑制細(xì)胞的有絲分裂和DAN合成，抑制局部組織內(nèi)的成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，增加膠原酶活性，加快膠原降解，同時(shí)，通過(guò)影響糖和蛋白質(zhì)的代謝抑制血管的增生，使瘢痕等纖維結(jié)締組織逐漸萎縮[5]。

基于以上理論，筆者將曲安奈德用于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的治療，效果滿意。2例無(wú)明顯療效的患者，病灶均位于前鞘下方累及腹直肌腹膜，考慮由于位置較深不易準(zhǔn)確定位穿刺給藥所致。曲安奈德干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的功能可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，而發(fā)生皮膚萎縮、色素減退與曲安奈德抑制局部細(xì)胞有絲分裂、DNA合成、黑色素細(xì)胞功能有關(guān)，一般發(fā)生于表淺部位。本組有3例出現(xiàn)病灶局部皮膚輕度萎縮、色素輕度減退，均發(fā)生于病灶表淺的患者，可能和操作時(shí)不夠細(xì)致、定位不夠準(zhǔn)確、藥液外漏有關(guān)，未出現(xiàn)月經(jīng)紊亂及其他并發(fā)癥與局部用藥且用量較少、全身作用較小有關(guān)。該方法適用于質(zhì)地較致密、血運(yùn)不豐富、容易準(zhǔn)確定位穿刺的異位病灶，操作應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)于腹壁脂肪較厚、病灶較深等難以準(zhǔn)確定位的患者，可利用超聲協(xié)助定位穿刺。由于病灶堅(jiān)韌張力較大，注射時(shí)一定要注意將注射器與針頭連接緊密，防止藥液噴出。因?yàn)樽⑸渌俣嚷?，要注意混勻藥液以防作用不均勻?/p>

曲安奈德病灶內(nèi)注射治療腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥療效較好，費(fèi)用低廉，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者樂(lè)于接受，可以反復(fù)使用，值得研究推廣。

[1] 冷金花，郎景和，楊佳欣.子宮內(nèi)膜異位癥的診治進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，11(2)：99-100.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，55(9)：645-648.

[3] 金學(xué)民.曲安奈德術(shù)中眼內(nèi)注射對(duì)血眼屏障的保護(hù)作用[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(9)：653-656.

[4] 鄒紅，黎蕾.曲安奈德對(duì)實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜靜脈阻塞血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011，18(6)：871-873.

[5] DAVISON S P，MESS S，KAUFFMAN L C，et al.Ineffective treatment of keloids with interferon alpha-2b[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(1)：247-252.

DOI 10.3870/yydb.2015.01.018

2013-05-28

2014-05-14

徐步(1966-)，男，江蘇漣水人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：婦產(chǎn)科臨床。電話：0517-88203599，E-mail：1335710683@qq.com。

R977.11；R711.71

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1004-0781(2015)01-0066-02