李明信，陳曉東，陳育鴻，崔華娟，馬建青

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結(jié)直腸碰撞瘤1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李明信，陳曉東，陳育鴻，崔華娟，馬建青

目的 探討結(jié)直腸碰撞瘤(CRCT)的臨床病理特征。方法 對(duì)1例CRCT患者的臨床資料進(jìn)行分析，并行組織學(xué)觀察、免疫組化和基因檢測(cè)，進(jìn)而復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，回顧性分析國(guó)內(nèi)外11例CRCT情況。結(jié)果CRCT以高齡(>65歲)男性患者多見，臨床表現(xiàn)無特殊，術(shù)前診斷率低，最后診斷需病理檢查與免疫組化檢查，基因分析有助診斷。病理特點(diǎn)為同一部位出現(xiàn)2個(gè)不同組織類型的腫瘤結(jié)合，瘤組織間無移行和混合，有各自的轉(zhuǎn)移途經(jīng)，以腺癌和惡性淋巴瘤的碰撞多見。治療以手術(shù)為主，輔以化療、放療。結(jié)論CRCT在臨床中罕見，診斷、治療均困難，預(yù)后較差，臨床需要提高認(rèn)識(shí)，相關(guān)的臨床病理特點(diǎn)有待進(jìn)一步總結(jié)。

結(jié)直腸 ；碰撞瘤；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.015

碰撞瘤是一種罕見的腫瘤，可發(fā)生于口腔、食管—胃交界處、肝膽、肺、子宮頸、直腸—肛門交界處和膀胱等，發(fā)生在腸道的碰撞瘤文獻(xiàn)報(bào)道極少，現(xiàn)總結(jié)我院收治的直腸淋巴瘤與神經(jīng)鞘瘤的碰撞瘤1例的臨床病理資料，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的11例病例，探討結(jié)直腸碰撞瘤(CRCT)的臨床病理及診療特點(diǎn)。

1 臨床資料

患者，女，65歲，因下腹腫塊1個(gè)月余入院。查體未見明顯異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP、CEA、CA19-9、血常規(guī)正常；B型超聲檢查：盆腔混合性占位病變：子宮與右側(cè)卵巢后方探及4.0 cm×2.2 cm×4.6 cm啞鈴型強(qiáng)弱混合性回聲，周邊可見包膜回聲，內(nèi)見1.0 cm×3.3 cm強(qiáng)回聲，后無聲影，CDFI提示其內(nèi)及周邊未見明顯血流信號(hào)。CT檢查：直腸右側(cè)壁2.3 cm×1.9 cm軟組織腫塊，鄰近直腸管腔受壓變窄，增強(qiáng)中度強(qiáng)化，考慮為間質(zhì)瘤可能，盆腔未見腫大淋巴結(jié)，盆腔少許積液。腸鏡檢查：距肛門8 cm見一圓形腫物隆起，表面光滑，色澤與周圍黏膜一致。黏膜活檢行病理檢查示黏膜慢性炎性反應(yīng)，固有層淋巴組織增生伴異型，部分組織擠壓變形。入院診斷：直腸間質(zhì)瘤，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2012年9月行直腸部分切除術(shù)，術(shù)中見腹膜返折處直腸右側(cè)壁可及一質(zhì)硬腫塊，大小約3.0 cm×3.0 cm，表面光滑，系膜淋巴結(jié)無明顯腫大。術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后定期復(fù)查化療(CHOP方案)，隨訪至今健在。

病理檢查：術(shù)中巨檢，大腸肌壁間見結(jié)節(jié)性腫物1枚，直徑約3 cm，分為2部分，周圍部分為灰白色，質(zhì)硬，中央?yún)^(qū)域灰黃色，二者之間界限清楚。術(shù)中冰凍病理診斷為腫瘤由2種成分組成，外周瘤細(xì)胞體積小，彌漫排列，胞質(zhì)少，核染色均勻，大小較為一致。另一種為梭形細(xì)胞，呈束狀或編織狀排列，考慮為惡性可能，確診及分型待石蠟及免疫組化結(jié)果。術(shù)后巨檢： 直徑約3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，腫物切面灰粉實(shí)性質(zhì)中，局部呈灰黃色，灰黃色區(qū)域直徑約2 cm。病理診斷：(直腸腫瘤)梭形細(xì)胞腫瘤，考慮為胃腸道間質(zhì)瘤或者胃腸道型神經(jīng)鞘瘤。非霍金淋巴瘤，B細(xì)胞型，傾向于黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT)。腸周淋巴結(jié)淋巴瘤累及(22/22，大小0.6～1.2 cm)。

免疫組化(采用EnVision法)檢查：小圓細(xì)胞性腫瘤細(xì)胞：CD20(+++)，LCA(+++), CD79а(+++)，bcl-2(+++),PDGFRAα散在極弱(+)，Ki67約5%(+)，CD21、CD23、 FDC少數(shù)(+)，EMA、MPO、CD117、PgP9.5、Dec、CD5、CD34、NF、S-100、 Nestin、Dog1、SMA、CD45R0、CyD1、CD35、 bcl-6、 CD3均(-)。梭形細(xì)胞性腫瘤細(xì)胞：PgP9.5(+++)，bcl-2(+/-), PDGFRA(+/-)，S-100(+++)、Ki67約2%(+)，Nein(+++)、CD20、LCA、EMA、CD45R0、CD79a、MPO、NSE、CD117、Dec、CD5、CD34、NF、SMA、 Dog1、CyD1、CD35、 bcl-6、 CD3、CD21、TdT、CD10均(-)。

基因檢查：(1)基因重排，GeneScan片段分析法，B細(xì)胞淋巴瘤克隆性基因重排陽(yáng)性，IGH:FR1-JH、FR2-JH、FR3-JH、DH-JH(+),IGK:Vk-Jk(+)，Vk-Kde+intron-Kde(-),IGL:Vλ-Jλ,TCRB:Vβ-Jβ、Vβ-Jβ、Dβ-Jβ,TCRG：Vγ1f、Vγ10-Jγ、Vγ9、Vγ11-Jγ，TCRD:Vδ+Dδ+Jδ(-)。FISH：IgH/MALT1t(14;18) (q32;q21)染色體易位陰性；API2/MALT1(11;18) (q21;q21)染色體易位陰性。(2)基因檢測(cè)，C-Kit基因測(cè)序，C-Kit基因?yàn)橐吧停?、11、13、17 exon of C-Kit：野生型。PDGFRA基因測(cè)序：PDGFRA基因?yàn)橐吧停?2、18 exon of PDGFRA，野生型。

結(jié)合臨床、HE形態(tài)、免疫組化、基因重排、FISH及基因測(cè)序結(jié)果，診斷為：直腸非霍奇金淋巴瘤，B細(xì)胞性(傾向于彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤/DLBCL)，伴腸周淋巴結(jié)非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤)累及；直腸神經(jīng)源性腫瘤，符合神經(jīng)鞘瘤，細(xì)胞增生活躍。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道11例加本例共計(jì)12例，臨床、病理資料見表1。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制 碰撞瘤是指原發(fā)于同一宿主的同一器官或同一部位的組織學(xué)起源完全不同的2個(gè)獨(dú)立腫瘤的結(jié)合，彼此相互靠近或相互融合，沒有移行性改變、過渡和混合，排除互為轉(zhuǎn)移的可能[10，12]。有報(bào)道碰撞瘤的診斷需要具備下列條件[13]：(1)同一器官或同一部位形成同一腫塊，其內(nèi)2種成分獨(dú)立存在，緊密并列，即使有部分混合，也必須可識(shí)別出2種起源；(2)2種成分的組織學(xué)發(fā)生為獨(dú)立起源；(3)2種成分均屬原發(fā)性。胃腸道碰撞瘤有腺癌與鱗癌、腺癌與神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺癌與胃腸間質(zhì)瘤、腺癌與惡性淋巴瘤等的碰撞，以胃碰撞瘤報(bào)道多見[3，14～16]，結(jié)直腸碰撞瘤文獻(xiàn)報(bào)道罕見，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道共11例。

本組12例CRCT，11例有腺癌成分(11/12)，5例有惡性淋巴瘤成分，而腺癌與惡性淋巴瘤碰撞4例(4/12，33.3%)，區(qū)域淋巴結(jié)受侵犯(轉(zhuǎn)移)：例6淋巴結(jié)17枚，其中6/17為淋巴瘤，1/17為腺癌，例5(40/40)、例12(22/22)均為淋巴瘤，例10 、例3無轉(zhuǎn)移，例9有1個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為2種腫瘤侵犯，其余病例不詳，淋巴結(jié)侵犯或轉(zhuǎn)移可以是同一種腫瘤，也可以是同時(shí)2種腫瘤； Sasaki等[5]推測(cè)已被一種腫瘤侵犯的淋巴結(jié)可能阻止另一種腫瘤的進(jìn)一步侵犯，而且惡性淋巴瘤可能是最主要的，且先于腺癌發(fā)生。目前碰撞瘤的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，根據(jù)目前文獻(xiàn)分析，結(jié)合本組資料有下列可能：(1)可能是偶然并發(fā)，即2種或2種以上原發(fā)性腫瘤機(jī)遇性同時(shí)發(fā)生并相互毗鄰[5，9，17]，Rocca等[9]認(rèn)為腺癌與MS碰撞是偶然并發(fā)，發(fā)生機(jī)制不同，但腺癌細(xì)胞和似胚胎細(xì)胞P53陽(yáng)性，推測(cè)腸干細(xì)胞P53的缺失決定了在同一部位2種惡性腫瘤的發(fā)展。(2)或是第一種腫瘤改變了周圍環(huán)境而發(fā)生了第二種腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤的種植[4，17,18]。(3)或可能在致癌因素刺激下胚胎多能干細(xì)胞向不同的方向分化，表現(xiàn)出不同的組織學(xué)類型；也可能為某些致癌物質(zhì)同時(shí)或相繼刺激不同組織發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化；胃淋巴瘤與腺癌碰撞可能與幽門螺桿菌、EB病毒感染有關(guān)[19]。Fujii等[20]認(rèn)為：(1)碰撞瘤由2種獨(dú)立的腫瘤克隆細(xì)胞發(fā)展而來；(2)具有同質(zhì)遺傳基因的腫瘤克隆細(xì)胞有2種遺傳基因表型；(3)在同一腫瘤克隆細(xì)胞發(fā)展過程中，遺傳基因的異質(zhì)性使腫瘤細(xì)胞發(fā)展為并列的2種組織表現(xiàn)形式，其實(shí)質(zhì)是密切相關(guān)的亞克隆腫瘤細(xì)胞的組裝。Pavelic等[21]和Macías-García等[22]分別報(bào)道了1例直腸平滑肌肉瘤與前列腺癌碰撞瘤、直腸間質(zhì)瘤與前列腺癌碰撞瘤，直腸腫瘤的侵犯刺激了前列腺癌的發(fā)生，支持一種腫瘤改變了周圍環(huán)境而發(fā)生了第二種腫瘤，但嚴(yán)格意義上講，并不是真正意義上的碰撞瘤，似乎是同時(shí)多發(fā)癌，碰撞瘤的發(fā)病機(jī)制與同時(shí)多發(fā)癌相似，是否為其一種特殊類型，值得深入研究。

注：AC.腺癌；C.類癌；ML.惡性淋巴瘤；MM.惡性黑色素瘤；NC.神經(jīng)內(nèi)分泌癌；MS.骨髓樣肉瘤；N.神經(jīng)鞘瘤

3.2 診斷與鑒別診斷 本組12例CRCT，男7例，女5例，男與女之比為1.4∶1，年齡54～89歲，平均69.7歲，臨床表現(xiàn)均無特異性，為結(jié)直腸腫瘤的常見臨床表現(xiàn)，常規(guī)檢查特異性差，B型超聲、CT、消化道內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查，11例術(shù)前均未能確診，術(shù)前診斷困難，誤診率高。最后確診需要病理檢查與免疫組化。Mannweiler等[1]認(rèn)為分子基因分析和免疫組化檢查有助于發(fā)現(xiàn)與診斷胃腸碰撞瘤，尤其是未分化腫瘤；當(dāng)免疫組化檢查不能確定時(shí)，分子基因分析是必須的，本院病例也支持進(jìn)行分子基因分析。腸鏡的細(xì)致觀察、多點(diǎn)活檢、取材的精確、仔細(xì)的病理檢查以及對(duì)碰撞瘤認(rèn)識(shí)的提高有助于碰撞瘤的診斷，例6腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有別于常見的上皮癌腫形態(tài)，其旁合并黏膜下隆起病變，因?qū)ε鲎擦稣J(rèn)識(shí)不足，未能進(jìn)一步深究；例4根據(jù)病情變化及發(fā)展，反復(fù)內(nèi)鏡檢查及活檢發(fā)現(xiàn)第2種腫瘤而確診，例2多點(diǎn)活檢明確診斷；而在診療過程中不滿足于發(fā)現(xiàn)一種腫瘤，尤其是療效不理想時(shí)，如例3、例4；在病理檢查過程中對(duì)可疑病例同樣要注意碰撞瘤發(fā)生可能，甚至轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為2種腫瘤同時(shí)轉(zhuǎn)移碰撞，如例9。碰撞瘤需要與癌肉瘤、多發(fā)癌尤其是GIST伴胃腸癌、腺鱗癌、腺棘癌等鑒別。癌肉瘤為在同一種瘤內(nèi)癌及肉瘤組織錯(cuò)綜移行，混合并存,2種成分來自同一干細(xì)胞，肉瘤成分系來自上皮的化生，即實(shí)際為未分化癌向梭形細(xì)胞的過渡；腺鱗癌、腺棘癌為2者成分之一不少于1/3，之間有移行及過渡者為腺鱗癌，腺癌中有少量鱗狀化生成分則為腺棘癌；多原發(fā)癌為不同臟器或同一臟器的不同部位發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上的癌瘤，每個(gè)腫瘤均為惡性，腫瘤發(fā)生在不同部位，2者不相連續(xù)，有其獨(dú)特的形態(tài)特點(diǎn)，每個(gè)腫瘤一般有其特有的轉(zhuǎn)移途徑。

3.3 治療與預(yù)后 本組12例，例2電化學(xué)治療，4個(gè)月后廣泛轉(zhuǎn)移，例4放療與化療(開始按照直腸癌放化療，發(fā)現(xiàn)惡性黑色素瘤后調(diào)整化療方案)，1年余仍存活，但腫瘤進(jìn)展，其余10例均行手術(shù)治療，3例(例5、9、12)術(shù)后輔助化療，例10術(shù)后12 d死于呼吸衰竭，例6術(shù)后5個(gè)月死于淋巴瘤腹膜復(fù)發(fā)，例3術(shù)后14個(gè)月、例12術(shù)后16個(gè)月、例9術(shù)后36個(gè)月健在，例1、7、8、11術(shù)后不詳，例5右半結(jié)腸切除，淋巴瘤化療(CHOP方案6個(gè)療程)緩解，但很快發(fā)現(xiàn)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移腺癌，改為mFOLFOX6方案化療，1年余仍存活。本組資料顯示，CRCT治療困難，如何合理地安排治療方案，以達(dá)到最大化的治療效果，需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)與探索研究。總的治療原則同單一癌，手術(shù)為主，輔助綜合治療包括化療、放療、基因靶向治療等，但需要注意其治療還不能完全等同于單一癌的治療，而應(yīng)該根據(jù)成分癌瘤的分期(TNM分期)及生物學(xué)特點(diǎn)，2種不同腫瘤的不同惡性程度、不同腫瘤性質(zhì)及所占成分與重要性等合理安排手術(shù)及手術(shù)前后的綜合治療。術(shù)后隨訪非常重要，包括2種腫瘤的隨訪，發(fā)生轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，應(yīng)該明確病理診斷，確診為哪一種類型腫瘤轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)具體治療，例5淋巴瘤CHOP化療后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝穿刺活檢為腺癌，明確為腺癌肝轉(zhuǎn)移，予調(diào)整化療方案。本院病例為直腸淋巴瘤與神經(jīng)鞘瘤的碰撞，手術(shù)后即可按淋巴瘤化療，而癌或淋巴瘤與惡性間質(zhì)瘤的碰撞，化療時(shí)是否需要格列衛(wèi)基因靶向治療，防治間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)，尤其是否有相同的遺傳基因變化而有相同的基因治療同時(shí)控制2種腫瘤如Avastin靶向治療，目前這方面未見文獻(xiàn)報(bào)道，值得進(jìn)一步研究。

CRCT較罕見，缺乏大量的長(zhǎng)期隨訪病例資料，目前其預(yù)后還不很明確，本組病例年齡大，腫瘤惡性程度高，部分不能及時(shí)、規(guī)范地治療，預(yù)后差。文獻(xiàn)報(bào)道胃癌與惡性淋巴瘤碰撞，惡性淋巴瘤對(duì)患者的預(yù)后影響作用更大; 胃腺癌的碰撞瘤生存率與胃腺癌相似，無腺癌成分的胃淋巴瘤的碰撞瘤較淋巴瘤(MALT)預(yù)后差。而結(jié)直腸腺癌與惡性淋巴瘤碰撞是否與胃相似，目前資料難以確定，Shigeno等[6]推測(cè)結(jié)直腸癌與惡性淋巴瘤的碰撞瘤中，占主要成分(大部分)的淋巴瘤影響更少部分腫瘤的發(fā)展。目前認(rèn)為碰撞瘤預(yù)后主要取決于：(1)成分癌瘤的分期及生物學(xué)特點(diǎn)，尤其是取決于高惡性腫瘤成分的TNM分期，如本院病例直腸淋巴瘤與神經(jīng)鞘瘤的碰撞，其預(yù)后主要取決于淋巴瘤的分期及生物學(xué)行為；(2)合理的、規(guī)范化的治療。

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Colorectal collision tumor: 1 case report and literature review

LIMingxin*,CHENXiaodong,CHENYuhong,CUIHuajuan,MAJianqing.

*DepartmentofSurgery,GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommand,Guangzhou510000,China

Objective To investigate the clinical and pathological features of colorectal collision tumor (CRCT).Method Analyzed the clinical data of 1 patients with CRCT, histology, immunohistochemistry and gene detection were performed, and then review the relevant literature, retrospective analysis the 11 cases of domestic and foreign CRCT.Result Elderly (>65 years old) male patients were more common in CRCT, without specific clinical features, preoperative diagnosis rate is low, the final diagnosis relied on pathological examination and immunohistochemical examination, gene analysis is helpful in the diagnosis. The pathological characteristics was 2 different tissue types’ tumor in the same parts, transitional and mixed tumor, metastasis via respective, collision of adenocarcinoma and malignant lymphoma. Operation is the main treatment method, combined with chemotherapy, radiotherapy.Conclusion It proved that the CRCT is rare, diagnosis and treatment are difficult, the prognosis is poor; the understanding of this disease is needed to be improved, clinical and pathological features of this disease is needed to be summarized.

Colorectal; Collision tumor; Literature review

510010 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院華僑外科(李明信、陳育鴻、馬建青)，病理科(陳曉東、崔華娟)

2014-09-25)