姚明瑞，盧珊，張曉雪，權(quán)松霞，肖靜，劉棟，程根陽，趙占正

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異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后繼發(fā)腎小球硬化癥1例

姚明瑞，盧珊，張曉雪，權(quán)松霞，肖靜，劉棟，程根陽，趙占正

異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)；腎小球硬化癥，繼發(fā)性

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.01.027

患者，男，25歲，因雙下肢水腫、腎功能異常3個(gè)月余為主訴入院?；颊?2年前因面色發(fā)黃、乏力，在外院確診為再生障礙性貧血，于10年前行異基因骨髓造血干細(xì)胞移植術(shù)，之后規(guī)律口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療。3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血肌酐141μmol/L，尿蛋白(++)。無家族遺傳病史。查體：雙側(cè)眉毛和睫毛呈白色，全身散在皮膚色素脫失。輔助檢查：24h尿蛋白定量8.86g，白蛋白34g/L，尿素16.83mmol/L，血肌酐185μmol/L，總?cè)８视?.43mmol/L，堿性磷酸酶183U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶229U/L，血WBC10.6×109/L，RBC3.27×1012/L，Hb116g/L，PLT215×109/L，CD4292/μl，血自身抗體、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒均為陰性，補(bǔ)體C3、C4均位于正常范圍內(nèi)；彩色超聲：雙腎大小及形態(tài)正常。行腎穿刺活檢術(shù)，免疫熒光檢查：可見IgG(+)、IgA(±)、κ(+)、λ(±)，在毛細(xì)血管壁伴系膜區(qū)顆粒狀沉積，光鏡：約30%腎小球缺血硬化，余腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，其中2個(gè)節(jié)段性硬化，部分缺血皺縮；腎小管上皮細(xì)胞空泡性、多灶狀萎縮；腎間質(zhì)片狀淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化；小動(dòng)脈管壁增厚，玻璃變性，管腔狹窄。病理診斷為：非特殊型局灶節(jié)段性腎小球硬化癥(FSGS)，伴缺血性腎損傷。2周后復(fù)查，血白蛋白30g/L。繼續(xù)給予口服小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素治療。

討 論 異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是目前治療白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等惡性血液病的重要方法。其常見的并發(fā)癥3個(gè)月內(nèi)為急性GVHD，其發(fā)生率約為47%，如若累及腎臟可表現(xiàn)為溶血尿毒癥、急性腎功能受損。3個(gè)月后為慢性GVHD,其發(fā)生率約為70%，慢性GVHD主要累及皮膚、肝臟及消化道等，腎臟較少累及，累及腎臟可表現(xiàn)為慢性腎功能不全、腎病綜合征，其中腎病綜合征較為罕見。相關(guān)研究提示[1]，盡管allo-HSCT部分患者的NS發(fā)生可作為惟一表現(xiàn)而不伴有其他臟器GVHD改變，但仍認(rèn)為NS是慢性GVHD的表現(xiàn)。Imai等[2]報(bào)道日本2 136例患者接受骨髓移植后總共有8例發(fā)生NS，發(fā)生率為0.3%。我國(guó)相關(guān)研究顯示[3]，allo-HSCT后NS發(fā)生率為0.6%。腎臟病理類型有膜性腎病、微小病變、IgA腎病，F(xiàn)SGS較為少見，國(guó)外曾報(bào)道1例[4]，國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。

FSGS是一組比較常見的腎小球病變，根據(jù)病因的不同，分為原發(fā)性、家族性/遺傳性、繼發(fā)性。繼發(fā)性因素包括：病毒相關(guān)性、藥物相關(guān)性、肥胖相關(guān)性等。繼發(fā)于異基因造血干細(xì)胞移植后較為少見。根據(jù)病理類型的不同分為：非特殊型、門部型、細(xì)胞型、尖端型、塌陷型。該患者根據(jù)病理結(jié)果，診斷為非特殊型FSGS。

GVHD累及皮膚表現(xiàn)多樣，諸如扁平苔癬、局限性硬皮病、硬化萎縮性苔蘚等，少數(shù)表現(xiàn)為白癜風(fēng)樣皮膚損傷[5]，該患者allo-HSCT后出現(xiàn)全身散在皮膚色素脫失，呈白癜風(fēng)樣皮膚表現(xiàn)，考慮為慢性GVHD累及的皮膚病變。2周后復(fù)查，白蛋白有下降趨勢(shì)，提示為腎病綜合征，伴輕度腎功能不全，已排除其他繼發(fā)性腎臟病，考慮為allo-HSCT所致的GVHD累及腎臟，因患者長(zhǎng)期服用環(huán)孢素，可見腎臟病理表現(xiàn)有慢性環(huán)孢素中毒反應(yīng)。該例患者為慢性GVHD累及皮膚和腎臟。

allo-HSCT后發(fā)生的腎病綜合征，其發(fā)病機(jī)制與T細(xì)胞免疫介導(dǎo)的體液免疫紊亂有關(guān)。相關(guān)研究顯示[6]，動(dòng)物模型中，供者T細(xì)胞的介導(dǎo)導(dǎo)致了自體活化的B細(xì)胞克隆的產(chǎn)生，可能與慢性GVHD的發(fā)生中有關(guān)。對(duì)于慢性GVHD的治療，目前最常用的一線方案為糖皮質(zhì)激素與環(huán)孢霉素A或FK506聯(lián)合。目前認(rèn)為allo-HSCT后發(fā)生的繼發(fā)性腎病綜合征為慢性GVHD的表現(xiàn)，治療與慢性GVHD的治療相似，主要為糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。其預(yù)后較差，完全緩解者<50%，病死率高。

造血干細(xì)胞移植后臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，若排除其他繼發(fā)性腎臟病，均應(yīng)考慮以腎病綜合征為表現(xiàn)的慢性GVHD，其發(fā)生率低，臨床表現(xiàn)為水腫、大量蛋白尿、低白蛋白血癥，可出現(xiàn)腎功能減退，可同時(shí)伴有皮膚、消化道、肝臟損傷等其他慢性GVHD表現(xiàn)。行腎臟病理學(xué)檢查，明確腎臟病理類型，可同時(shí)與環(huán)孢素A性腎病、淀粉樣變性腎病等相鑒別，對(duì)確診、治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。

1BrukampK.Nephroticsyndromeafterhematopoieticcelltransplantation:doglomerularlesionsrepresentrenalgraft-versus-hostdisease[J].ClinJAmSocNephrol,2006，1(4):685-694.

2ImaiH,OyamaY,MiuraAB,etal.Hematopoieticcelltransplantation-relatednephmpathyinJapan[J].AmJKidneyDis,2000,36(3):474-480.

3 陳瑤.異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)腎病綜合征的單中心臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2011，50(7):572-575.

4BelingheriM.Allogeneicmesenchymalstemcellinfusionforthestabilizationoffocalsegmentalglomerulosclerosis[J].Biologicals,2013，41(6):439-445.

5SanliH,AkayBN,AratM，etal.Vitiligoafterhematopoieticcelltransplantation:sixcasesandreviewoftheliterature[J].Dermatology,2008,216(4):349-354.

6ShustovA.RoleofperforinincontrollingB-cellhyperactivityandhumoralautoimmunity[J].JClinInvest,2000，106(6):R39-47.

450000 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病中心/鄭州大學(xué)腎臟病研究所

趙占正，E-mail:13938525666@139.com

2014-10-10)