陳依楚，衡先培

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

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衡先培教授診療糖尿病顏面青垢臨床經(jīng)驗(yàn)

陳依楚，衡先培

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

面部望診是糖尿病診療過程中的常用重要手段，患者面色的變化尤能反應(yīng)糖尿病的動(dòng)態(tài)與轉(zhuǎn)歸，還可為辨證論治提供準(zhǔn)確的要素。糖尿病中、后期患者面色發(fā)暗有青、垢之別。顏面青與肝相關(guān)，病因多為肝血不足、氣郁、血瘀、痰氣郁滯。顏面垢為暗濁，病因多為氣郁、痰濁、血瘀與腎虛，是糖尿病發(fā)展至中、后期累及腎的外在征象?？莼奘翘悄虿』颊吲K腑精氣衰敗，胃氣不能上榮，氣衰血敗所致的顏面枯槁，晦暗無光澤。糖尿病患者在中、后期，多有肝腎虛損、陰陽衰耗、氣郁、血瘀、痰濁交結(jié)痹阻經(jīng)脈，到終末甚則發(fā)為虛、勞、脫，陰竭陽亡，累及生命。故明了糖尿病患者面部顏色診斷及治療方法可極大發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，為防治糖尿病及其并發(fā)癥提供合理的診療思路，并提高糖尿病的治療效果及患者的生存質(zhì)量。舉病案一例，借此說明衡先培教授通過面色診斷治療糖尿病及其并發(fā)癥的思路與方法。

面部望診；糖尿病；糖尿病周圍神經(jīng)病變；衡先培

望診為中醫(yī)四診之首。古語有“望而知之謂之神”，反映了面部望診的重要性。由于糖尿病的不可治愈性，呈慢性進(jìn)展經(jīng)過，機(jī)體的精、氣、神都會(huì)隨著疾病的逐漸進(jìn)展而發(fā)生細(xì)微漸進(jìn)的改變。有諸內(nèi)必形諸外，據(jù)衡先培教授長(zhǎng)期的臨床觀察，糖尿病患者面部神色形態(tài)的改變往往能反映患者疾病內(nèi)在精氣神的細(xì)微變化。通過視外測(cè)內(nèi)，見面部之微變而窺知其內(nèi)在病機(jī)的變化，為辨證論治提供準(zhǔn)確的要素。衡先培教授指出，面色青垢晦暗尤其能反應(yīng)疾病的進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，準(zhǔn)確及時(shí)地反映疾病的向愈或進(jìn)展，其價(jià)值有時(shí)甚至超過微觀檢測(cè)指標(biāo)。因此臨床特別重視患者面部色澤，積累了諸多心得。

體現(xiàn)于外的面色與內(nèi)在疾病的動(dòng)態(tài)密不可分，可充分反映疾病的即時(shí)事態(tài)，糖尿病患者的面色亦如是，其因疾病的影響而異于常色。2型糖尿病具有郁熱虛損的進(jìn)展規(guī)律，早期痰濕或痰熱困脾，繼而熱盛傷津，氣陰兩虛，中后期出現(xiàn)肝血虛、腎陰虛、腎陽虛，并常兼痰、兼瘀，與五臟相關(guān)[1]。故早期的肌膚可因熱邪而泛赤色，后因疾病漸傷至本，發(fā)生陰陽衰竭，氣血郁滯，精血虧耗，面色逐漸向青、垢、晦演變。青色為發(fā)于東方的肝臟之色，所謂“青當(dāng)肝”，正常情況下，肌膚所現(xiàn)青色應(yīng)為“蒼璧之澤”“以縞裹紺”，或泛有光澤，或蘊(yùn)含紅潤(rùn)的生命力，而非“藍(lán)”“草茲”一般，神采不足。垢為失于光彩潤(rùn)澤，如有煙熏狀。垢為青之極，青為垢之漸。筆者跟師期間，亦曾值遇顏面發(fā)青，神采不明之糖尿病患者，后受益良多，今對(duì)此病例望診及治療思路作簡(jiǎn)單總結(jié)與闡述。

1 病案舉例

劉某，女，57歲。2013年11月6日初診。以“反復(fù)口干、多飲、多尿2年”為主訴收住入院治療。2年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴雙足針刺感，至外院就診，診斷為“糖尿量異常”，未予重視。4月前患者癥狀加重，伴雙手針刺感，就診于我科門診，查生化全套：空腹血糖：6.74mmol/L；餐后2小時(shí)血糖：11.53mmol/L；糖化血紅蛋白：6.3%,診斷為2型糖尿病,予佳倍舒控制血糖。3個(gè)月前自覺四肢末梢針刺樣疼痛加劇，考慮“糖尿病周圍神經(jīng)病變”診斷。1個(gè)月前患者自覺皮膚蒼白，額頭、眼眶、鼻周肌膚色澤青暗，口唇色暗，于門診就診后收入住院治療，患者訴雙手、雙足針刺感，乏力，無明顯口干、多飲、多尿，精神抑郁，夜寐多夢(mèng)，舌暗紅、苔白，脈弦細(xì)。證屬肝虛血少，氣滯血瘀。針對(duì)患者面部色澤異常，除常規(guī)查血流變、血栓前狀態(tài)之外，并行眼眶、副鼻竇以及顱腦CT、垂體功能及皮質(zhì)醇水平等檢查。以上輔助檢查結(jié)果皆無異常,入院檢查：血常規(guī)示HGB:103.0g/L，RBC:3.33×1012/L。余未見特殊。治療方案：西藥方面因患者血糖控制情況較好，仍口服佳倍舒以及米格列奈治療，并予甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。中醫(yī)治療方案，予內(nèi)治法：成藥：丹參多酚酸鹽靜滴，每日1次；內(nèi)服中藥：以舒肝養(yǎng)血，行氣化瘀為主，兼滋陰生津。處方：北柴胡10g、川牛膝15g、白芍15g、當(dāng)歸6g、生地黃10g、北沙參10g、枸杞子10g、麥冬10g、首烏藤10g、合歡皮10g、柏子仁10g、火麻仁20g。水煎服，日1劑，早晚餐前各1袋，溫服。

11月13日，訴額頭、眼眶、鼻周肌膚青暗色澤較入院時(shí)變淺，眼眶較色澤異常余處為甚，唇色亦有改善，雙手、雙足針刺感有所緩解，雙下肢乏力明顯改善，夜間睡眠可，精神好轉(zhuǎn)。舌脈同前。中醫(yī)治療方案仍維持上方不變。

11月16日，訴面部皮膚稍干燥，額頭、眼眶、鼻周肌膚青暗色澤較前明顯變淺，仍以眼眶為主，雙手、雙足針刺感較前明顯緩解,夜寐佳，排便不暢，舌暗紅脈弦細(xì)數(shù)。另擬方如下：川牛膝15g、粉葛根15g、白芍10g、合歡皮10g、天花粉10g、知母10g、石斛15g、玉竹10g、首烏藤10g、柏子仁10g、火麻仁20g、北五味子6g。水煎服，日1劑，早晚餐前各1袋，溫服。

11月22日，訴額頭、眼眶、鼻周肌膚色澤幾無異常，唇色紅，雙手、雙足針刺感較前明顯緩解，精神、飲食可，夜寐安。同意出院，門診隨診。

2 病例探討

2.1 病因、病機(jī)、病位

患者中年女性，有糖尿病及糖尿病周圍神經(jīng)病變病史。此次除有四肢末端的針刺感之外，還出現(xiàn)了顏面部(以額頭、鼻周、口周為主)膚色發(fā)青。面色發(fā)青，除《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》所說五行之人所具有的“百年不易”的五臟色與各季節(jié)所現(xiàn)客色的情況之外，很大程度上反映了肝臟的病變情況?！夺t(yī)宗金鑒·四診心法要訣》[2]云：“肝病善怒，面色當(dāng)青，左有動(dòng)氣，轉(zhuǎn)筋脅疼。諸風(fēng)掉眩，疝病耳聾，目視恍恍，如將捕驚”；《圣濟(jì)總錄·肝臟門》論曰：“肝在色為青，在志為怒，故其氣逆則面青多怒，蓋本藏氣逆于內(nèi)，干之而出，則多怒而面青也”。歷代醫(yī)家認(rèn)為，患者面見青色，多有寒凝氣滯，或瘀血內(nèi)阻、筋脈拘急、疼痛劇烈、熱盛動(dòng)風(fēng)使面部脈絡(luò)血行瘀阻所致。肝是主導(dǎo)周身氣機(jī)通暢的“將軍之官”，無論是氣血被阻在先，還是肝失調(diào)達(dá)，氣血郁滯在后，可謂青色的出現(xiàn)多有氣機(jī)阻滯、血絡(luò)不通的情況。

衡師認(rèn)為，糖尿病的病變波及之處乃由氣血至經(jīng)絡(luò)，最終傷及臟腑元?dú)飧?，氣血陰陽衰憊甚至亡失。輕者在氣在血，為虛、為滯、為郁者多，表現(xiàn)為氣虛、血虛、氣滯、血滯、氣郁等。繼則在經(jīng)在絡(luò)，為瘀、為痰、為火，表現(xiàn)為瘀血、痰濁阻經(jīng)阻絡(luò)，或火化為毒傷經(jīng)傷絡(luò)；重者甚或在疾病晚期則為虛、為癆、為脫，表現(xiàn)為陽虛生寒，寒極為厥，久虛成癆，甚者脫陰、脫陽、脫氣、脫血，生命危在旦夕。由此可知面青一癥的病因中，肝血不足、氣郁為輕，涉及病位尚在氣血。而痰氣郁滯、血瘀為重，涉及病位已在經(jīng)絡(luò)?；颊呙嫔喟狄灶~頭、眼眶、鼻周為主，兼唇色暗。依據(jù)經(jīng)絡(luò)循行學(xué)說，足厥陰肝經(jīng)除連接目系，上入鼻咽，除額頭之外，目系分支亦環(huán)繞唇周，眼眶處亦有足少陽膽經(jīng)循行，上述部位與肝膽有系。又面部分區(qū)色診依《醫(yī)宗金鑒》所言，可知鼻柱曰年壽，應(yīng)候肝之疾；年壽之左右為面傍，候膽之疾。肝膽互為表里，足見患者顏面青暗是內(nèi)在肝經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)障礙的體表征象。而就其癥狀與體征而言，情志不遂為肝氣郁結(jié)常有之態(tài)，膚色蒼白，唇色發(fā)暗，伴四肢末端針刺感，脈象弦細(xì)，實(shí)乃肝血不足兼氣郁、血瘀之象[2]。

衡先培教授立足于傳統(tǒng)理論，結(jié)合糖尿病的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，指出糖尿病患者顏面發(fā)青的病因包括肝血不足、氣郁、血瘀、痰氣郁滯。因糖尿病患者多有喜食肥甘厚膩之習(xí)，易傷中焦脾胃，致使食滯、痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，痹阻血絡(luò)，反而抑制肝之疏泄。食積生熱，濁結(jié)陽明，燥熱更甚，傷津促瘀。痰濁、血瘀、氣滯三者互相推進(jìn)，痹阻脈絡(luò)，致五臟、肌膚失卻濡養(yǎng)。氣血因中焦?jié)u敗而失源，又因舊血郁氣不消而亡徑，致使肝血闕后天之精之滋培，況先天之精暗耗至殆，而無從補(bǔ)養(yǎng)。疏泄多礙，資源失處，又兼情志不遂，肝病則其本色自現(xiàn)患者顏面。

2.2 診斷

顏面偏暗以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)審視之，可為色素沉著、發(fā)紺及血液循環(huán)障礙。而低血壓、經(jīng)常不明原因發(fā)生的低血糖及低體溫可導(dǎo)致顏面灰暗。本例病案中，輔助檢查可基本排除腎上腺皮質(zhì)功能減退致黑色素沉著的可能性。以中醫(yī)角度視之，該患者本有糖尿病基礎(chǔ)，平素情志少于樂觀，有左肝囊腫及膽囊結(jié)石，而肝、膽本互為表里，由此可謂其為肝氣失于調(diào)達(dá)在心理與生理上的一佐證?！端氖バ脑础分^“消渴者，足厥陰之病也”。衡先培教授認(rèn)為，糖尿病病程發(fā)展至中、后期，病變逐漸耗傷肝腎，痰濁、瘀血、氣滯瘀阻經(jīng)脈。該患者雖尚未發(fā)生明顯的心、腦、腎病變，然漸進(jìn)而生的雙手、雙足針刺感，雙下肢動(dòng)脈硬化則正是肝失疏泄，經(jīng)脈瘀滯之事態(tài)?；颊咧蠖窠?jīng)性耳鳴也證實(shí)肝系統(tǒng)病變之“疝病耳聾”的特點(diǎn)。夜寐不安，魂夢(mèng)紛紜，實(shí)乃肝血不足，魂失所養(yǎng)，故有此象。前文已經(jīng)分析，患者的糖尿病發(fā)展趨勢(shì)雖已經(jīng)由氣血及經(jīng)絡(luò)，但臟腑氣血衰敗、皮肉、臟器、骨骼等的形質(zhì)病變尚未發(fā)生，故知患者之病程已至中期，病位在氣血與經(jīng)絡(luò)，病因以肝血不足、氣郁、血瘀為主，屬于消渴所致痹癥，辨證為肝血不足兼氣郁血瘀證。此時(shí)，病位雖涉及經(jīng)絡(luò)，但暫時(shí)無四肢麻木、癰疽、痰濁塞脈等痹阻經(jīng)絡(luò)之重態(tài)，故中醫(yī)治法僅予中藥注射劑及湯藥，并無洗浴方及穴位敷貼治療。

2.3 治療

糖尿病病程中發(fā)生的肝血不足、氣郁、血瘀、痰氣郁滯，常兼而有之，故衡師遣藥循攻補(bǔ)兼施法。補(bǔ)益精血多用枸杞子、熟地、棗皮，養(yǎng)陰生津多用天花粉、麥冬、五味子，活血化瘀多用丹參、川牛膝、當(dāng)歸、川芎、郁金，疏肝解郁多用北柴胡、合歡皮，化痰多用瓜蔞、薤白、半夏，針對(duì)失眠一癥則用夜交藤安神當(dāng)機(jī)。又糖尿病患者之濁結(jié)陽明有傷津促瘀之害，故在治療糖尿病及其并發(fā)癥時(shí)十分重視通腑泄?jié)岬倪\(yùn)用，如郁李仁、柏子仁、番瀉葉之屬。

該患者顏面除青暗外，肌膚盡顯蒼白，唇色偏暗，又兼情志不暢，明其肝血不足外，氣滯血瘀亦著，綜合前析，其病責(zé)之厥陰與少陽。故與療厥陰、少陽之要藥北柴胡疏肝解郁，再與川牛膝活血化瘀、補(bǔ)益肝腎為君，考其病在氣血、肝經(jīng)，當(dāng)自以活血與行氣并重，疏通肝經(jīng)郁滯為要中之要。通暢經(jīng)絡(luò)氣血?jiǎng)t有推陳致新之功，再施補(bǔ)益之法則有徑可循，不至呆滯。補(bǔ)益予白芍、當(dāng)歸和肝養(yǎng)血為臣，所謂“虛則補(bǔ)之”是，又當(dāng)歸補(bǔ)中有通，助君藥通氣活血；白芍補(bǔ)中有收，防君藥燥疏太過，反傷氣血。生地黃、北沙參、枸杞子、麥冬養(yǎng)血滋陰，共救消渴之津血虧少為佐，首烏藤、合歡皮加強(qiáng)疏肝解郁之力，柏子仁、火麻仁通腑泄?jié)?，推陳出新，使氣滯血瘀之濁氣得有出路。后患者病色轉(zhuǎn)淡，面色近常，然有皮膚稍干，便結(jié)之礙，慮前雖有通便之品，亦行滋陰之治，然糖尿病病程中陰津虧少常有；前治已效，肝血得養(yǎng)，瘀郁得化，今干燥之象強(qiáng)于瘀滯之象，故先去劫陰之柴胡，溫?zé)嶂?dāng)歸，仍用川牛膝化瘀益肝腎，白芍和肝，首烏藤、合歡皮解郁安神，柏子仁、火麻仁通腑泄?jié)?，變養(yǎng)血滋陰生津?yàn)樽剃幧颍捎梅鄹鸶?、天花粉、知母、石斛、玉竹一派生津之品，另加北五味子斂收氣陰，除燥渴。仍以“補(bǔ)益肝血，行氣活血”為要，機(jī)關(guān)用處隨類化裁。

3 經(jīng)驗(yàn)拓展

本病案中，患者病程未晚，元?dú)馍性冢蚀朔∠蟮盟幒笃漯兴?。察其顏面病色雖青而暗，卻有光澤豐潤(rùn)，未如煙熏，更無枯槁，故其顏面診斷從青。衡先培教授將糖尿病患者顏面出現(xiàn)的暗色一般分為青、垢二種。青為色藍(lán)而失于神采，或暗，或不甚明朗；垢為暗濁，是糖尿病發(fā)展至中后期，氣滯、血瘀、痰濁漸重，顏面所現(xiàn)的色澤暗啞且如有煙熏之狀。在糖尿病患者臟腑精氣衰敗，胃氣不能上榮，氣衰血敗時(shí)，會(huì)出現(xiàn)顏面枯槁，晦暗無澤之顏面枯。現(xiàn)就余下兩種面色進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)小結(jié)。

3.1 糖尿病患者顏面發(fā)垢之臨床經(jīng)驗(yàn)

顏面發(fā)垢較青為甚，為糖尿病從中期向后期過渡的外在變化。色澤暗啞，貌若煙熏，臟污外露。其病因多為氣郁、痰濁、血瘀與腎虛。從色調(diào)上來說，垢的顏色偏于黑色系，而黑為腎之色。衡先培教授認(rèn)為糖尿病至中后期多累積肝腎，存在肝腎精血不足之征，甚至到后期出現(xiàn)腎陰、腎陽衰亡，致患者生命垂危。腎為先天之本，亦為慢性疾病所累及的最后防線。由青至垢，反映糖尿病患者在中、后期“肝腎不足”這一大環(huán)境下由肝及腎的發(fā)展歷程，也是氣郁、痰濁、血瘀三者日益為痹的表象，更是從氣血的虛、滯向經(jīng)絡(luò)的痹阻發(fā)展的實(shí)質(zhì)證據(jù)。此時(shí)的痰濁、血瘀、氣滯多有共現(xiàn)互結(jié)為患之勢(shì)，痹阻經(jīng)絡(luò)，又津枯血少，毒火未褪，傷及經(jīng)絡(luò)，況肝腎精血日枯，五臟疲衰，奈何病至于斯，漸難回天。就其辨證特點(diǎn)而判分，垢而干焦，多有腎陰虛；垢而晦暗，則慮其有腎陽虛；垢而膩濁，多有痰濁；垢而肌膚甲錯(cuò)，多有血瘀；兼情志不遂，易怒喜太息者多有氣滯。腎陽虛多用附子，腎陰虛多用熟地、山茱萸，以救其本，其余各病因用藥如何參詳治療面青之法。

3.2 糖尿病患者顏面枯晦之臨床經(jīng)驗(yàn)

顏面枯晦是疾病之惡色，說明其病難治，預(yù)后較差。糖尿病患者現(xiàn)此態(tài)之時(shí)，多伴經(jīng)脈、皮肉、臟腑、骨骼形質(zhì)上的病變，氣血陰陽近竭。糖尿病久病者，中焦已敗，胃氣無法上榮，神氣自然不足；早期的氣陰兩虛逐漸發(fā)展至陰陽兩虛、肝腎虧虛，隨著五臟的衰耗，經(jīng)脈的痹阻，在晚期發(fā)為虛、勞、脫，所謂陽虛生寒，寒極為厥，久虛成癆，有脫陰、脫陽、脫氣、脫血之慮。若現(xiàn)此色，治療多要考慮標(biāo)本兼治，既要從根本改善患者元?dú)獾乃?，還要將累積日久的痰濁、血瘀氣滯給予出路，不宜過于攻伐，顧護(hù)患者正氣為要。此時(shí)慎重給予通腑泄?jié)嶂罚鈧盎颊弑疽烟撍サ臍庋c元?dú)狻?/p>

4 結(jié)語

望面部之色可決患者健康與否、病情順逆、疾病所歸，對(duì)疾病的診療有極重要的意義，為歷代醫(yī)家所重視。如《素問》之《五臟生成篇第十》及《脈要精微論篇第十七》中詳談五臟之常色以及病色[3]。糖尿病面色診斷是開啟治療糖尿病及其并發(fā)癥的緊要之法。通過跟師，不僅對(duì)顏面青垢乃至枯晦這一系列體征所反映的信息、如何診斷及治療有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)之外，并對(duì)中醫(yī)“司外揣內(nèi)”與“辨證論治”的診療理念有深入的認(rèn)識(shí)。糖尿病發(fā)展至中期至末，變證橫生，明其色可知其病，明了患者面色的分類及其出現(xiàn)的病因、病機(jī)所涉及的病位可極大發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)，并為防治糖尿病并發(fā)癥提供合理的診療思路，亦可提高糖尿病患者治療效果及生存質(zhì)量。在今后的學(xué)習(xí)與實(shí)踐中，將繼續(xù)把傳統(tǒng)中醫(yī)診療手法與糖尿病相結(jié)合，以期總結(jié)更豐富的糖尿病患者望診經(jīng)驗(yàn)，從多渠道、多角度探究其防治方案。

[1] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(4):148-151.

[2] 清·吳謙.御篡醫(yī)宗金鑒[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社,2011:343-344.

[3] 唐·王冰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:學(xué)苑出版社,2014:125-171.

(責(zé)任編輯：魏 曉)

2014-10-23

陳依楚(1989-),男，福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生，研究方向?yàn)樘悄虿〖跋嚓P(guān)代謝疾病的治療。

R255.4

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1673-2197(2015)05-0061-03

10.11954/ytctyy.201505029