董宏艷(綜述),曾　源(審校)

(解放軍第三○六醫(yī)院干部病房，北京 100101)

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老年住院患者營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)支持研究進展

董宏艷△(綜述),曾源※(審校)

(解放軍第三○六醫(yī)院干部病房，北京 100101)

摘要：老年住院患者是營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的高危人群。營養(yǎng)不良可導致老年患者不良的臨床結局，如增加發(fā)病率、病死率、并發(fā)癥，降低生活質量，延長住院時間，增加住院費用等。臨床醫(yī)師需對老年住院患者進行常規(guī)營養(yǎng)篩查；對于存在營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險者應給予合理營養(yǎng)支持。該文對老年住院患者營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)支持的國內外研究狀況進行綜述。

關鍵詞:老年；患者；營養(yǎng)篩查；營養(yǎng)支持

我國2013年最新統(tǒng)計結果顯示，60歲以上人口為19 390萬，占總人口的14.3%，其中65歲以上人口為12 714萬，占總人口的9.4%[1]。隨著老年人口的增加，老年人的健康成為社會關注的熱點。如何解決老年人的健康需求，是老年醫(yī)學面臨的綜合問題。老年患者是因急性和(或)慢性疾病(多種疾病)導致生理功能喪失，從而造成身體、精神，心理和(或)社會功能受限的老年人群，多數(shù)人因此而損害、減少或喪失了其獨立生活的能力。老年患者是脆弱的群體，受其生理結構的退變、慢性疾病、長期用藥、精神心理及社會環(huán)境等因素影響，成為營養(yǎng)不良的高危人群。

營養(yǎng)不良是因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響；營養(yǎng)風險是因營養(yǎng)因素對患者臨床結局(感染有關并發(fā)癥、住院時間等)發(fā)生不良影響的風險。營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險是較常見、較易被忽視的危害老年人健康的狀況。老年人營養(yǎng)不良可導致不良的臨床結局，如增加發(fā)病率、病死率、并發(fā)癥，降低生活質量，延長住院時間，增加住院費用等[2-3]。對于無法進食的營養(yǎng)不良患者給予合理的腸外腸內營養(yǎng)支持，能改善營養(yǎng)狀況并最終降低病死率、縮短平均住院時間、減少醫(yī)療經濟費用[4]。因此，對老年患者進行營養(yǎng)篩查，有助于及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，并給予合理的營養(yǎng)支持治療，改善老年患者營養(yǎng)狀態(tài)?，F(xiàn)對老年患者營養(yǎng)不良的國內外研究狀況進行綜述。

1老年人營養(yǎng)不良的篩查工具及發(fā)生率

全球約8.25億人存在營養(yǎng)風險，到2015年全球約1/6的人將會受到營養(yǎng)不良的威脅[5]。選擇簡便、易行、符合成本/效益特點的篩查工具是篩查成功的一部分，篩查結果可用于收集營養(yǎng)不良相關的危險因素，也可用于決定是否需要進一步營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干預治療。不同的篩查工具得出的營養(yǎng)不良的結果不同，同一篩查工具對于不同的人群、不同的疾病所得出的篩查結果也不同。Holst等[6]以233例老年住院患者為研究對象，分別使用微營養(yǎng)評定法(mini-nutritional assessment,MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool,MUST)和營養(yǎng)風險篩查(nutrition risk screening,NRS)2002三種營養(yǎng)篩查工具，調查不同篩查工具所得的結果與病死率之間的關系，并進行為期12個月的隨訪，結果顯示3種篩查工具得出3個不同的營養(yǎng)風險發(fā)生率，分別為MNA 68%、MUST 47%和NRS 54%。目前國內外常用的篩查工具包括MNA簡表(MNA-short form,MNA-SF)、NRS 2002、老年營養(yǎng)風險指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)等。

1.1MNA-SFMNA-SF是在MNA的基礎上簡化而提出的一種適用于社區(qū)老年人的簡易人體營養(yǎng)評定方法，它減少了患者主觀性詢問項目，由6個部分組成[7]：3個月體質量下降、應激情況、飲食情況、體質指數(shù)、活動能力、神經精神疾病6項，總分17分，MNA-SF≥11分表示營養(yǎng)狀況良好，MNA-SF<11分表示營養(yǎng)不良。張彩華等[8]應用MNA-SF對267例阿爾茨海默病患者進行營養(yǎng)調查，營養(yǎng)不良的檢出率為70.1%，特異度為92.4%，靈敏度為50.6%。王秋梅等[9]對179例老年內科住院患者進行營養(yǎng)調查，使用MNA-SF作為調查工具，結果顯示營養(yǎng)風險的檢出率為30.7%，營養(yǎng)不良的檢出率為42%。

1.2NRS 2002NRS 2002是由丹麥腸外腸內營養(yǎng)協(xié)會開發(fā)，并為歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會推薦，適用于住院患者營養(yǎng)風險篩查，該方法建立在循證醫(yī)學的基礎上，簡便易于操作，適于在臨床使用，可預測臨床結局。評估包括4個方面的內容：人體測量、近期體質量變化、膳食攝入情況和疾病嚴重程度[10]。宗曄等[11]應用NRS 2002對來自神經科、心內科、消化內科、呼吸科、普外科、胸外科、骨科7個科室住院的386例老年患者進行營養(yǎng)調查，結果顯示總的營養(yǎng)風險為43.0%，其中神經科為68.9%、消化內科為63.6%、普外科60.3%、胸外科48.3%、呼吸科43.2%、骨科36.8%、心內科19.5%。Kaiser等[12]的研究認為，NRS 2002更適合住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適合老年人的各種狀況。

1.3GNRIGNRI是法國學者[13]在2005年對NRI做適當修改后提出的，NRI既是營養(yǎng)不良的危險指數(shù)，也是營養(yǎng)不良的評估指數(shù)；而GNRI只是營養(yǎng)不良的危險指數(shù)，但它能準確預測住院老年人發(fā)病率及病死率。Cereda等[14]分別采用GNRI和MNA對358例老人進行營養(yǎng)狀況和死亡風險相關性的評估，結果提示GNRI有較高的死亡風險，建議GNRI作為養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)篩查的首選評估工具。蔣朱明等[15]對我國15 089例住院患者使用NRI進行營養(yǎng)調查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良率為12.0%，營養(yǎng)風險率為35.5%，并初步觀察到老年患者的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險發(fā)生率高于中青年患者。

目前國內外仍無一項單一檢查能完整地評估營養(yǎng)狀態(tài)，通過綜合評估，結合主觀和客觀指標，能提高靈敏度和特異度。2013年中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會老年營養(yǎng)支持學組，在老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識中推薦老年患者使用的營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF，住院患者可采用NRS 2002[4]。

2影響老年患者營養(yǎng)狀態(tài)的相關因素

2.1消化系統(tǒng)退變對老年患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響消化系統(tǒng)老化對老年患者營養(yǎng)物質的攝入、消化、吸收及利用等產生很大影響，特別是口腔功能的退化對人體的影響最為突出。口腔啟動是食物初步消化的場所，老年人因牙齒松動、脫落、缺失、咀嚼肌肉萎縮、張口度降低，影響食物咀嚼，并出現(xiàn)味覺下降，加之老年人唾液腺退化，唾液分泌減少，進一步影響對食物的興趣。胃是食物消化的主要場所，隨著老化，而出現(xiàn)胃黏膜萎縮、胃排空減慢，影響食物的消化。肝臟是營養(yǎng)代謝的重要器官，老年人肝臟體積縮小、肝細胞數(shù)減少、肝血流下降、對應激反應能力降低，出現(xiàn)肝臟解毒能力和合成能力，特別是蛋白合成能下降[16]。胰腺是受老化影響最明顯的器官之一，表現(xiàn)在胰腺體積縮小、外分泌功能減退，對脂肪、蛋白、淀粉的吸收產生影響[17]。在正常生理、攝入充足的情況下，由于人體有強大的代償和儲備功能，一般不會出現(xiàn)營養(yǎng)不良。但在機體出現(xiàn)應激反應，如外傷、手術、感染、失血、休克等，由于已有的這些器官的退行性變，就會出現(xiàn)營養(yǎng)不良，且這種營養(yǎng)不良容易被疾病所掩蓋而出現(xiàn)漏診或誤診，延誤治療或給疾病的治療帶來困難。

2.2疾病對老年患者營養(yǎng)狀況的影響老年人多有多種慢性基礎疾病，如阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腫瘤等而出現(xiàn)多臟器功能不全，疾病所致的厭食、代謝亢進、營養(yǎng)消耗等促進了營養(yǎng)不良的發(fā)生、進展。

攝入不足是老年人營養(yǎng)不良較為常見的主要原因之一。文獻報道[18]，阿爾茨海默病是一種與氧化應激相關的疾病，可造成患者的認知功能障礙，患者往往忘記進食或不能自行進食，部分患者也可以表現(xiàn)為厭食，導致熱量攝入不足，引起肌肉組織及皮下脂肪消耗，出現(xiàn)營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良和阿爾茨海默病有較好的相關性，且癡呆相關的營養(yǎng)不良可以發(fā)生在認知功能障礙之前，是疾病早期的一項臨床表現(xiàn)，其嚴重程度隨著癡呆的發(fā)展而加重。

抑郁癥是老年人最常見的精神障礙，在臨床上出現(xiàn)食欲下降、攝入不足、體質量下降等非特異性表現(xiàn)。以往研究證實[19]抑郁癥和營養(yǎng)有很強的相關性，抑郁癥是老年營養(yǎng)不良的原因之一，而營養(yǎng)不良所造成的機體內必要營養(yǎng)物質的缺乏，如葉酸、維生素B缺乏，使免疫力下降、神經激素或神經傳導遞質變化，也可引起抑郁。

帕金森病也是一種與衰老相關的常見的神經系統(tǒng)退行性疾病，以麻痹震顫、肌肉強直、吞咽咀嚼困難、運動減少和姿勢平衡障礙為主要臨床表現(xiàn)。由于麻痹震顫、肌肉強直使機體能量消耗增加；吞咽咀嚼困難或不能自行進食導致攝入減少，大多數(shù)患者在診斷明確后2～4年即可出現(xiàn)體質量下降，并隨著病情的進展，體質量會進一步下降，進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。國外文獻報道，帕金森患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為0%～24%，營養(yǎng)風險的發(fā)生率為3%～60%[20]。

慢性消耗性疾病常導致體質量降低、肌肉脂肪組織消耗，進而影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)。如慢性阻塞性肺疾病是以氣流受限為特征的疾病，患者氣道阻力增加、肺順應性下降、呼吸作功及氧耗增加，導致機體對熱量的需求增加，特別是在急性感染期，炎性介質、低氧等因素使機體內分泌紊亂，處于應激及高分解狀態(tài)，表現(xiàn)為體質量下降、消瘦，出現(xiàn)營養(yǎng)不良[21]。而營養(yǎng)不良又可以使慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌力和呼吸耐力下降，造成通氣功能受損，呼吸道黏膜屏障及清除功能下降，分泌IgA量減少，肺泡吞噬細胞功能下降，細菌更易入侵及定植[22]。文獻報道營養(yǎng)狀況是慢性阻塞性肺疾病患者的預后指標之一[23]。

感染、外傷等應激狀態(tài)使機體代謝加快，能量消耗增加，促進營養(yǎng)不良的發(fā)生，而營養(yǎng)不良又降低機體免疫力，增加感染機會、加快機體代謝，加重營養(yǎng)不良[24]。老年人是社區(qū)獲得性肺炎的高危人群，也是危重病的易患人群，在未來幾年，隨著世界人口的增加，老年社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率也將增加[25]。

老年肺炎患者由于致病微生物及炎性介質刺激導致內分泌紊亂，機體對營養(yǎng)的需求增加，糖原和脂肪大量消耗后只能依靠組織蛋白分解產生氨基酸來供給能量維持生命活動，繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良。另一項法國的研究顯示[26]，營養(yǎng)不良的老年人也容易出現(xiàn)肺炎，他們以773名老年人為研究對象，平均年齡(86.2±7.5)歲，58.7%存在營養(yǎng)風險，經過1年隨訪，21%的研究對象發(fā)生肺炎，提示感染及營養(yǎng)不良互為因果，形成惡性循環(huán)。

老年腦卒中患者是營養(yǎng)不良的高危人群，國內外多項研究已顯示[27-28]，在腦卒中患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率為14.8%～36.6%，吞咽困難是導致其發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因；營養(yǎng)狀態(tài)良好的腦卒中患者存活率為80%，而營養(yǎng)不良的腦卒中患者存活率只有約60%，并且低體質量的腦卒中患者潰瘍、感染、消化道出血發(fā)生率均明顯升高。

2.3藥物對老年患者營養(yǎng)狀況的影響老年人患病率高且多種疾病共存，使老年人藥物使用率提高，有統(tǒng)計顯示[29]，年齡≥65歲的老年人需長期服藥的占80%左右，需要長期服用5種以上的藥物者占40%，其藥物不良反應發(fā)生率較高。胃腸道反應及藥物性肝損害是最常見的藥物不良反應，如某些抗生素可導致患者惡心、嘔吐、腹瀉，引起食欲下降，影響營養(yǎng)物質的消化吸收；抗血小板藥物所致的腹瀉；解熱鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥物會降低胃腸動力引起便秘等，均會引起食欲下降導致發(fā)生營養(yǎng)不良。而藥物性肝損害，一方面可以引起老年人食欲下降，另一方面也可影響重要物質的合成，如蛋白合成減少導致營養(yǎng)不良。因此，藥物不良反應是導致老年患者營養(yǎng)不良的重要原因之一。

2.4社會及精神心理因素對老年患者營養(yǎng)狀況的影響由于機體老化，老年人日常生活能力降低，加之部分老年人獨居，受周圍的關心照顧減少，容易出現(xiàn)孤獨、焦慮、抑郁等情況；另一方面老年人在經濟上對食物的購買需求下降，在體力上對食物的采購能力也下降，這些也是不可忽視的導致老年人食欲下降、出現(xiàn)營養(yǎng)不良的因素之一。

3營養(yǎng)支持治療

合理的營養(yǎng)支持治療能改善老年患者的營養(yǎng)狀況，維護臟器、組織的免疫功能，促進臟器、組織的修復，提高對手術的耐受能力、減少并發(fā)癥，縮短住院時間和節(jié)省住院費用[30]。2013年老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識指出[4]，存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良風險的老年患者均是營養(yǎng)干預的指征；同時指出，老年患者在接受營養(yǎng)支持前，應糾正低血容量、酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質、酸堿平衡紊亂等情況,調理各器官功能。根據年齡、營養(yǎng)風險、是否禁食、原發(fā)病及同一疾病的不同病程、是否伴隨其他心、肺、腎疾病，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑、適量的能量和營養(yǎng)物質，制訂個體化營養(yǎng)支持方案。

腸內營養(yǎng)是有胃腸道功能老年患者首選的營養(yǎng)支持手段，只有腸道不能耐受、無法進行或腸內營養(yǎng)不能到達目標量時，才考慮選用腸外營養(yǎng)[31]。有研究指出[32]，腸內營養(yǎng)支持符合人體生理狀態(tài)，營養(yǎng)物質可經門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟合成蛋白和調節(jié)代謝，消化和吸收過程能增加胃腸道的血液供應，刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌與免疫球蛋白的釋放，為全身及胃腸道本身提供各種營養(yǎng)物質，并能保護胃腸道的正常菌群和免疫功能。這種作用可以維持腸黏膜屏障、維護胃腸道正常生理功能，有利于預防腸道細菌移位和內毒素吸收所致的腸源性感染，并且有利于預防肝內膽汁淤積[33]。

研究顯示[34-35]，在飲食的基礎上經口給予營養(yǎng)補充劑，可增加其氮及能量攝入，有助于減少肌肉流失、緩慢持續(xù)獲得體質量、改善營養(yǎng)狀況和提高生活質量。國外一項3790例老年人參與的涉及36項隨機對照試驗的薈萃分析[36]，在飲食基礎上提供高蛋白(>20%總能量來自蛋白質)經口營養(yǎng)補充劑，結果顯示補充高蛋白營養(yǎng)劑具有臨床、營養(yǎng)和功能的益處，包括減少并發(fā)癥和降低再住院率、提高握力和增加能量及蛋白質的攝入量；而且，由于經口營養(yǎng)補充劑多是在飲食攝入基礎上添加，幾乎不影響正常攝入量。國內有研究也顯示[37]，對于有營養(yǎng)風險的老年住院患者給予個體化的營養(yǎng)支持方案干預2周后患者的血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平均有提高，干預1個月后上述3項指標均有顯著升高，提示合理的營養(yǎng)支持有利于改善老年患者的營養(yǎng)狀況。當老年患者經口進食或腸內營養(yǎng)受限、處于饑餓狀態(tài)3 d以上或營養(yǎng)攝入不足狀態(tài)7～10 d時應給予腸外營養(yǎng)支持[38]。當腸內營養(yǎng)不能滿足患者總熱量的60%或有腸內營養(yǎng)禁忌和不耐受時，應選用腸外營養(yǎng)[4]。

目前無論在大型醫(yī)院還是中等醫(yī)院，全國大規(guī)模多中心研究提示[39-40]營養(yǎng)不良的干預治療率在32%左右，北京地區(qū)大型醫(yī)院治療率為36%；國外營養(yǎng)不良的識別治療率為7%～9%。導致這一結果的原因是：營養(yǎng)不良問題在臨床治療中未得到應有的重視；其次老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生與多種因素有關，如衰老、疾病、藥物、心理社會等因素。

4結語

營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險可以導致老年人生活質量下降，增加老年人不良臨床結局。老年住院患者因自身生理及病理改變等多種因素的影響，成為營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的高發(fā)人群，需要臨床醫(yī)師特別關注這部分人群的營養(yǎng)問題，及早使用合理的營養(yǎng)篩查工具對老年住院患者進行營養(yǎng)篩查、評估，并針對存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險者采取腸內或腸內腸外聯(lián)合進行必要的營養(yǎng)支持干預治療，對患者的預后是非常重要的。

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Clinical Progress of Nutritional Screening and Support in Elderly InpatientsDONGHong-yan,ZENGYuan.(DepartmentofGerontology，PLA306thHospital，Beijing100101,China)

Abstract:Elderly inpatient is a high-risk group of malnutrition. Malnutrition can lead to adverse clinical outcomes for elderly inpatients,such as increased morbidity,mortality,complications,lower quality of life,extended length of hospital stay,increased hospitalization expenses,etc.Clinicians need to perform conventional nutritional screening for elderly inpatients,and reasonable nutrition support should be given for patients with malnutrition.Here is to make a review of the research status of nutritional screening andl support for the elderly inpatients.

Key words:Elderly; Patient; Nutritional screening; Nutritional support

收稿日期:2014-11-28修回日期:2015-04-24編輯:薛惠文

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.18.032

中圖分類號：R153.3

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)18-3350-04