陳天艷，楊　瑗，何英利，趙英仁

(西安交通大學 第一附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安　710061)

現代感染病學科轉型發(fā)展下的教學挑戰(zhàn)與應對

陳天艷，楊瑗，何英利，趙英仁

(西安交通大學 第一附屬醫(yī)院感染科，陜西 西安710061)

摘要：隨著人類疾病譜發(fā)生的變化，現代感染病呈現出新的特點，感染病學科不僅承擔傳染病的防治，更要在醫(yī)院內抗感染指導中起重要作用，傳統(tǒng)的教學內容與方式急需改革。我們從新形勢下的需求出發(fā)，對教學內容及教學形式進行探索，整和優(yōu)化了實習教學內容，豐富了教學手段，為培養(yǎng)后備人才采取了多項改革措施。

關鍵詞：感染病；教學；教學模式

中圖分類號：G642

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2769(2015)06-1074-03

在人類發(fā)展的歷史長河中，為了生存人類不僅與惡劣的外界自然環(huán)境做斗爭，也與微生物進行著長久的斗爭，或者消滅微生物，或者被微生物消滅，或者形成共生關系。從某種意義上可以說成是人類與傳染病的斗爭史。隨著現代醫(yī)學的進步，原先猖獗的烈性傳染病已被逐漸控制。人類疾病譜發(fā)生了變化，從由病原微生物入侵導致的感染性疾病變?yōu)橛捎诃h(huán)境、現代生活方式改變及老齡化等帶來的腫瘤、心血管和代謝性疾病[1]。

1現代社會疾病譜的變化使感染病學科的轉型成為必然

公共預防的實施使得傳統(tǒng)急性呼吸道傳染病發(fā)病率大幅度下降，如經典的消化道、自然疫源性及蟲媒傳染病的發(fā)病率呈逐年下降，在一段時間內很多人覺得傳染病已經快要消滅了，傳染病學科也沒有發(fā)展的必要了，但果真如此嗎？殊不知微生物已在地球上生存了數億年，有著強大的生存能力。微生物與人體之間的斗爭遠沒有結束，只是轉換了方式而已?，F代的傳染病呈現出新的特點：①經典傳染病的控制與復燃。雖然烈性傳染病已經被控制，但原已被控制的病原體有“死灰復燃”的趨勢，它們(如結核、霍亂、傷寒等)通過不斷的變異、耐藥來更好的適應外界環(huán)境，使原有治療失去效果。目前，耐藥結核病在我國已成為了一個日益嚴重的疾病威脅。②新的傳染病的發(fā)現和流行。新發(fā)傳染病是指以前沒有發(fā)現、近年來新確定的病原體引起的傳染病。從2003年SARS席卷全球開始，H1N1甲流的世界流行，高致病性禽流感的蔓延，到埃博拉出血熱在非洲的肆虐，更有今年韓國中東呼吸綜合征的傳播，每一次疫情的出現都是一次考驗，也是學科發(fā)展的動力。③原來地方性傳染病的流行范圍擴大。如近年北方地區(qū)布氏桿菌病的流行，使原先少見的病例變得常見。廣州等地登革熱的重新蔓延再次進入人們的視野。④其他感染性疾病病例的增加。一些傳統(tǒng)教學中的重點疾病如流行性腦脊髓膜炎，乙型腦炎、傷寒、麻疹等雖然很有代表性，但隨預防的加強，臨床已很難見到病例。反之，原來只作為鑒別診斷提及的如化膿性腦膜炎，病毒性腦炎，感染性腹瀉，發(fā)熱皮疹性疾病等臨床病例較多。⑤細菌感染呈現新的趨勢和治療難度，真菌感染不容忽視。傳統(tǒng)傳染病的病原體為外界環(huán)境菌，雖然有時來勢兇猛，但抗生素耐藥較少，治療及時有效。這一類疾病在臨床中已不多見。如細菌性痢疾，流行性腦脊髓膜炎、傷寒等。現代醫(yī)學中各種侵入性導管，人工瓣膜、關節(jié)的使用，不僅使外界的病原體更易進入機體，也造成機體與自身已經達到共生狀態(tài)的微生物群落的平衡打破。由于機體免疫狀態(tài)的改變和病原體的移位形成感染，感染的細菌多為條件致病菌，最棘手的問題是因為抗生素的濫用，耐藥菌株呈流行趨勢。再者廣譜抗生素的濫用，機體免疫功能的破壞使真菌感染形成，感染已不僅僅是單一病原菌的攻擊，混合感染、繼發(fā)感染、重疊感染使治療更為困難。⑥感染群體的變化：現代醫(yī)學中，不止病原體隨時間發(fā)生變化，感染人群也在發(fā)生變化。以前的患者多為既往體健，感染急性傳染病時雖然來勢洶洶，但由于機體免疫功能正常，治療效果較好，恢復也較快?，F在很多患者是基礎疾病上合并的感染，如糖尿病、腫瘤、自身免疫性疾病等，由于疾病本身或治療導致的免疫功能低下對今后的抗感染提出了更為嚴峻的挑戰(zhàn)。因此，感染問題成為各個學科都需要面對的問題，有時甚至成為影響醫(yī)療后果的主要矛盾[2]。

2現代感染科發(fā)展的方向和專業(yè)醫(yī)生的素質

新中國成立后，感染科最初主要收治傳染性較強的呼吸道傳染病和腸道傳染病，隨著衛(wèi)生條件的改善和防控措施的進步，原來的麻疹、脊髓灰質炎、細菌性痢疾、乙型腦炎等已非常少見，病毒性肝炎的危害逐漸凸顯，成為感染科收治的主要病種。在很多醫(yī)院，感染科已逐漸變?yōu)楦尾】?，而不是真正意義上的感染科。綜合醫(yī)院感染科不同于傳染病?？漆t(yī)院。在重大疫情面前，和傳染病?？漆t(yī)院的任務是一樣的，負責篩查和收治患者，并提供宣教和科普工作。在有研究條件的醫(yī)院，則可以迅速進行病原學和診斷治療方法的研究。在沒有疫情的時候，感染科的主要工作是收治和會診各種感染性疾病患者，指導病原學診斷和抗感染藥物的合理應用。綜合醫(yī)院感染科也不同于呼吸、心臟、消化等傳統(tǒng)學科。這些傳統(tǒng)學科主要是以器官、系統(tǒng)劃分的，而感染性疾病涉及全身各個器官系統(tǒng)，很難用某一個器官劃分。現在科技使人類對自然界的了解更深入，反之，對自然的破壞也更大。事實證明人類和病原微生物的斗爭并沒有消失，而是以更加特殊的形式存在。隨著疾病譜的變化，傳染科向著感染科的轉型已經勢在必行，很多綜合性醫(yī)院的感染科已在原有收治病種的基礎上，收治大量復雜疑難的發(fā)熱患者，并積極投入到抗生素合理應用及院內感染控制的領域中[3]。

近十幾年來由于學科的病種單一，感染科醫(yī)師的專業(yè)知識和能力也較為單一，大多數集中于肝病學的知識，對重大潛在引起流行的傳染病警覺不夠，缺乏迅速敏銳的應對能力，對細菌、真菌感染的知識儲備和臨床診療都相對生疏。要適應現代感染病學科的發(fā)展，就需要培養(yǎng)高素質的感染科醫(yī)師。總體來說，現代的感染科醫(yī)師應該具備以下能力：①感染科臨床醫(yī)師要有綜合全面的臨床知識。一方面身體上每一個器官都有可能發(fā)生感染，另一方面病原體侵入機體后發(fā)生的感染往往是全身性的反應。從這個意義上來說，感染病科醫(yī)生面對的不僅僅是局部器官，更是患者整體。所以，感染科醫(yī)師首先必須是好的大內科醫(yī)生。此外嚴重感染往往累及多個器官系統(tǒng)，甚至導致器官功能衰竭，一個稱職的感染病科醫(yī)生應具有危重癥救治能力和重癥感染的診治能力。②具備相當的臨床微生物學知識和實驗技能：感染病學科的發(fā)展離不開病原微生物的鑒定和相關實驗室檢查，二者的結合是“優(yōu)勢互補”。在臨床中發(fā)現的感染問題，通過微生物檢驗找到病因和規(guī)律，再指導臨床治療。在嚴重復雜的感染中，病原的確定是抗感染治療成功的一半，快速做出病原學診斷對疾病的防控和診治非常重要，是提高防治能力的重要環(huán)節(jié)，更是衡量感染性疾病臨床診治和科研水平的重要標志。③通曉抗感染藥物合理應用知識，參與抗感染藥物管理。抗微生物藥物是感染性疾病治療的雙刃劍。合理應用可以事半功倍，否則可以貽誤治療時機，造成耐藥株的流行。各級醫(yī)師均需掌握抗菌藥物的合理應用。④強化嚴格的無菌觀念和防護意識：有效的無菌觀念和防護措施不僅是為了保護醫(yī)務人員自身健康，也是避免院內感染尤其是耐藥菌傳播的關鍵環(huán)節(jié)。積極參與醫(yī)院感染控制工作。感染科醫(yī)師在具備扎實的臨床能力，微生物學知識，抗微生物藥物的合理應用后，應該承擔起醫(yī)院感染控制的重任[4]。

3傳統(tǒng)的教學與未來學科發(fā)展的差距

要培養(yǎng)高素質的專業(yè)醫(yī)師隊伍，本科生階段的感染病教學是最基本也是最重要的一環(huán)。但傳統(tǒng)教學已不能適應現代疾病譜的改變，不能適應新時期感染病學科的發(fā)展，不能培養(yǎng)高素質?？迫瞬牛瑢ζ渌麑I(yè)人員感染知識的培養(yǎng)也很欠缺。主要表現在：①教材內容陳舊。現有的大多數教材雖然有更新，但仍然是以20世紀80年代的統(tǒng)編教材為基礎藍本，跟不上疾病譜和疾病流行情況的變化。近十年來，慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的治療觀念上有很大突破和進展，教科書卻更新較慢，和臨床的應用差別很大。近年來發(fā)生全球矚目的高致病性禽流感、埃博拉出血熱和中東呼吸綜合征也無法納入教學的范圍。②缺乏系統(tǒng)性和橫向思路。教材仍然是以單獨病原體引起的疾病為主的縱向教學，沒有系統(tǒng)性感染的章節(jié)；缺乏醫(yī)院感染的論述，進入臨床后也沒有醫(yī)院感染控制的理念；臨床微生物基本內容及抗生素合理應用方面的內容十分缺乏。例如標準的微生物標本的采集是臨床獲得病原學的關鍵途徑，本科教學的忽略使得今后在臨床中重新確立這種觀念顯得費時費力。③缺少有關感染的職業(yè)暴露的防護和處理。對于今后不從事感染專業(yè)的其他醫(yī)生來說，這些恰恰是他們今后職業(yè)生涯中經常會遇到和面對的實際臨床知識。④授課方式單一。傳統(tǒng)教學模式本質上屬于以教師為中心、以課堂為中心、以課本為中心的教學模式。經典傳染病的病例數急劇減少，使得可用于教學的典型病例及相關資料難以滿足醫(yī)學生的臨床教學實踐需要；傳染病具有傳染性、流行性、地方性和季節(jié)性的特點，受時間和空間的限制，學生在見習、實習期間常常很難找到與教學計劃相匹配的病例，使臨床教學成為“紙上談兵”，同時見習及實習又見不到真實病例，使學生對疾病的認識非常膚淺，教學效果欠佳。所以，內容的陳舊和教學模式的單一，整體橫向體系的缺乏使學生對感染學科的認識和理解都停留在二三十年前，沒有對轉型過程中的必備的抗生素應用和醫(yī)院感染控制等進行知識儲備。大多數學生對感染病學的學習沒有興趣，很少有人將感染科專業(yè)醫(yī)生考慮為將來的職業(yè)規(guī)劃，使學科后續(xù)人才相對匱乏[5]。

4現階段條件下的教學模式的探索和應對策略

現代感染病學科已經呈現多元化發(fā)展的趨勢，即對單個傳染病的研究與防治縱向深入是對整體醫(yī)院感染掌控的橫向擴展，這個要求需要我們在教學中與學科的發(fā)展同步，與實際臨床需要同步，與疾病譜的變化同步。需要應用更多的教學手段來達到這一需求，培養(yǎng)高素質的專業(yè)人才和具備基本感染防控知識的其他臨床醫(yī)師。我們在教學實踐中秉持這一觀念，積極進行了教學內容和教學模式的探索，建立以系統(tǒng)性框架為基礎的多元化的教學模式。主要有以下幾個方面：①對教學內容進行調整，增加新發(fā)傳染病的內容，比如近年的手足口病、布氏桿菌病和軍團菌病等的內容。針對我校學生的來源地區(qū)增加南方省份的常見感染病，如登革熱、瘧疾等。如果出現傳染病重大公共衛(wèi)生事件時，及時參與，積極進行宣傳和培訓，將這些培訓與感染病的教學相聯系。②加強系統(tǒng)感染的教學：針對經典傳染病的病例數急劇減少的現狀，拓寬思路，將原來的單一分散教學轉變?yōu)榘聪到y(tǒng)和病原體的教學。比如將原來的流行性腦脊髓膜炎和乙型腦炎的教學拓寬為中樞神經系統(tǒng)系統(tǒng)感染的教學，內容涵蓋上述經典傳染病，也包括了病毒性腦炎、化膿性腦膜炎，真菌性腦膜炎及結核性腦膜炎等疾病，臨床鑒別更為實際，也增加了系統(tǒng)性的思維訓練。③加強了通用的感染知識授課，比如抗生素應用的基本原則，手衛(wèi)生相關知識，醫(yī)院內感染的基礎知識，還增加了HIV、HBV等感染性疾病職業(yè)暴露預防與暴露后處理，豐富了課程設置，更加貼近臨床實際需求，使學生的學習興趣得到很大提高。④提高自主學習能力，PBL是一種以學生為中心．圍繞臨床問題進行討論的教學形式，學生們從病案中或者病人的診治經歷中制定學習目標和內容，并通過獨立自學、小組討論和合作，使他們對已學的知識進行反思和整合，對隱藏在問題背后的知識進行探求和學習，形成解決問題的技能和自主學習的能力。我們從三年前開始實施PBL教學，組織臨床醫(yī)師撰寫了病例，由“以教師為中心”的被動灌輸式的應試教育轉變?yōu)椤耙詫W生為中心”的主動以合作解決問題為目的的教育形式，以提高學生積極性[6-7]。⑤利用微課、慕課等網絡教學模式：現代社會是信息的社會，如此之多的內容是無法在有限的課程內完成的，將醫(yī)學信息化應用于教學過程中是必然的趨勢。我們建立感染病教學的公眾平臺，定期發(fā)布講課的視頻、參考資料，使學生能夠通過網絡、多媒體更加真切地了解疾病的特征，加深感觀認識，增強對知識的印象，使教學形式多樣化，取得了良好的教學效果。對于經典傳染病，很多已被控制，臨床病例極少，收集相關疾病的視頻和圖片資料，并和醫(yī)學史相結合，制作了鼠疫、霍亂等影響人類健康的烈性傳染病和人類斗爭微課，幫助學生體會人類是如何找到控制這些烈性傳染病的方法的，從而拓寬思路，啟迪臨床科研思維[8]。⑥臨床思維導圖指引下的專題講座：思維導圖是表達發(fā)射性思維的有效的圖形思維工具，簡單卻又極其有效。運用圖文并重的技巧，把各級主題的關系用相互隸屬與相關的層級圖表現出來，將主題關鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。對發(fā)熱待查，抗生素合理應用、醫(yī)院感染控制和職業(yè)暴露等專題講座教學注入了新鮮的元素，拓寬了臨床思維的廣度，建立了感染基本知識的框架，為今后的職業(yè)打下基礎。⑦鼓勵本科生階段參與到科室的臨床和科研中。如今年的世界肝炎日，醫(yī)學生也積極參與到科室的義診和科普宣傳中去，這種理論和社會實踐相結合的形式，不僅加深了理論知識，也培養(yǎng)了社會責任感[9]。

現代的感染病學科是縱向深入和橫向相互交織的綜合的學科。一方面需要加強對危害性大的法定傳染病的基礎和診治深入研究，也應當承擔對新發(fā)與再現重大傳染病的預防和控制；另一方面感染性疾病涉及全身各個系統(tǒng)、器官，與很多臨床科室有密切的關系，醫(yī)院感染和抗菌藥物合理應用更是現代醫(yī)院管理中的重要環(huán)節(jié)。在新時期感染性疾病科轉型的大趨勢下，感染病的臨床教學內容和方法的改進和創(chuàng)新是必然要求。在摸索中通過調整和優(yōu)化實習教學內容，豐富教學手段，提高了學生學習的主動性，增強了其臨床思維能力。

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(編輯：陳新東)

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.06.056

收稿日期：2015-10-15