陳吉生，楊旭濤，夏恒

(1.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院/廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，廣州 510080；2.廣東藥學(xué)院2009級實習(xí)生，廣州 510080)

抗菌藥物預(yù)防清潔手術(shù)部位感染的Meta分析

陳吉生1，楊旭濤2，夏恒1

(1.廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院/廣東藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，廣州 510080；2.廣東藥學(xué)院2009級實習(xí)生，廣州 510080)

目的 利用循證藥學(xué)方法探討預(yù)防使用抗菌藥物對清潔手術(shù)切口感染的影響。方法 計算機檢索美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(Medline)、生命科學(xué)文摘和索引數(shù)據(jù)庫(BIOSIS Previews)、德國斯普林格(Springer)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、康健臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(FEBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方-醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫，收集清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的臨床隨機對照研究，篩選、評價文獻質(zhì)量并提取有效數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果 共納入符合標準的文獻10篇，Meta分析結(jié)果表明，清潔手術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物并不能降低手術(shù)后切口感染率(RR=0.83，95%CI0.64～1.07，P=0.994>0.05)，敏感性分析結(jié)果與原Meta分析結(jié)果相近，并未出現(xiàn)結(jié)果逆轉(zhuǎn)。偏倚性分析結(jié)果表示無顯著發(fā)表偏倚，分析結(jié)果具有一定的可信度。結(jié)論 不推薦清潔手術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。

抗菌藥物；預(yù)防使用；清潔手術(shù)；對照試驗，隨機；循證藥學(xué)；Meta分析

Meta分析是目前循證藥學(xué)研究的重要方法和最佳證據(jù)的重要來源[1-2]。筆者采用Meta分析對清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物是否降低手術(shù)后切口感染率進行評價，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 本研究選取清潔手術(shù)中較為常見的腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)。采用兩種方法進行檢索：①利用計算機檢索美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(Medline)、生命科學(xué)文摘和索引數(shù)據(jù)庫(BIOSIS Previews)、德國斯普林格(Springer)、康健臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(FEBM)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方-醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索詞包括：“清潔手術(shù)(aseptic operation)”“Ⅰ類切口手術(shù)(Ⅰclass incision surgery)”“預(yù)防使用抗菌藥物(antibiotic prophylaxis)”“腹股溝疝修補術(shù)(inguinal hernia repair，inguinal herniorrhaphy)”“甲狀腺腫手術(shù)(goiter surgery)”“甲狀腺切除術(shù)(thyroidectomy)”“根治性乳房切除術(shù)(radical mastectomy)”“乳腺腫瘤(mammary tumor)”“乳腺癌根治切除術(shù)(radical mastectomy)”“乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy)”“關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(arthroscopy surgery)”等。使用醫(yī)學(xué)主題詞(MeSH)和自由詞合并檢索。②手動檢索所獲參考文獻，對所有可能提供數(shù)據(jù)的綜述、學(xué)位論文、會議記錄等進行手動檢索，獲取相關(guān)資料。

1.2 臨床研究納入標準 ①隨機對照試驗(rando-mized controlled trial，RCT)，包括采用盲法(雙盲、單盲)和非盲法；②研究對象為進行清潔(Ⅰ類切口)手術(shù)的患者，年齡、性別不限；③干預(yù)措施為各研究中使用抗菌藥物與安慰藥進行對照，其劑量為1劑，使用時機為手術(shù)前或切口前，使用療程為手術(shù)前至手術(shù)結(jié)束后24 h內(nèi)；④給藥途徑為靜脈給藥；⑤治療組和對照組可同時接受相同劑量、療程的其他藥物治療，如手術(shù)前使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥物等。

1.3 臨床研究排除標準 ①半隨機或非隨機對照試驗；②因非預(yù)防性目的接受抗菌藥物治療；③治療組與對照組接受不同的干預(yù)措施治療；④重復(fù)發(fā)表的文獻；⑤原始數(shù)據(jù)記錄不完整而導(dǎo)致無法分析。

1.4 手術(shù)后切口評價指標 手術(shù)后切口的評價指標為手術(shù)后感染發(fā)生率。其計算公式為：手術(shù)后切口感染發(fā)生率=治療組或?qū)φ战M發(fā)生手術(shù)后切口感染的病例數(shù)/治療組或?qū)φ战M參與試驗的總病例數(shù)×100%。

1.5 文獻質(zhì)量評價 本研究根據(jù)Jadad量表(牛津評分系統(tǒng))[3]進行質(zhì)量評價。由兩名評價員進行獨立評價，再匯總兩名評價員的評價結(jié)果，最終評定每篇文獻的質(zhì)量。若兩名評價員對于所評價的臨床研究存有異議，則由導(dǎo)師作為仲裁者評定該臨床研究的質(zhì)量。評價內(nèi)容包括：隨機序列產(chǎn)生的方法、盲法的選擇及分配隱藏、退出與失訪的描述。給各項目賦分，總分范圍為0～5分，≤2分者為低質(zhì)量臨床試驗，>2分者為高質(zhì)量臨床試驗[4-5]。

1.6 文獻資料提取內(nèi)容 臨床研究文獻資料的提取內(nèi)容包括：①研究文獻的基本信息，包括研究者姓名、國家、發(fā)表年限；②文獻研究的疾病類型、采用的隨機化方案、研究的樣本量；③患者入選標準、排除標準；④抗菌藥物類型，給藥途徑、時間、劑量；⑤切口感染判斷標準；⑥治療組與對照組的手術(shù)后切口感染病例數(shù)等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用STATA11.0版軟件進行Meta分析，對篩選出來的臨床研究數(shù)據(jù)由兩名評價員各自錄入，并對錄入數(shù)據(jù)進行比對，確認一致后才進行評價。采用Q檢驗對各臨床研究結(jié)果進行異質(zhì)性評價[6]，若P>0.05，則差異無統(tǒng)計學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型(fixed models)進行Meta分析，反之，則采用隨機效應(yīng)模型(random effects models)進行Meta分析[7]。繪制森林圖并且計算各研究的相對危險度(relative risk,RR)、各研究的相對危險度減少度(relative risk reduction,RRR)、絕對危險度減少率(absolute risk reduction,ARR)及各研究效應(yīng)量的95%可信區(qū)間(95%CI)，得出Meta分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入分析的臨床研究的特點 共得到相關(guān)文獻346篇，根據(jù)納入標準與排除標準，篩選出符合標準的文獻12篇[8-19]。手術(shù)類型共包括：腹股溝疝網(wǎng)片修復(fù)手術(shù)[8，11-12]、腹股溝網(wǎng)片無張力修補術(shù)[9]、擇期腹股溝網(wǎng)片修復(fù)手術(shù)[10]、甲狀腺腫或甲狀腺癌的甲狀腺切除術(shù)[13]、惡性乳腺疾病手術(shù)[14]、乳腺癌改良根治術(shù)[15]、乳腺癌切除手術(shù)[16]、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[17]、頭頸部手術(shù)[19]等。所有臨床研究均為隨機試驗，除了兩個[16，18]沒有采用盲法外，其余臨床研究均實施雙盲法，有一個為多中心隨機雙盲試驗[13]。各個研究所使用的抗菌藥物各不相同，有3個研究使用阿莫克拉(阿莫西林+克拉維酸鉀)[8，12，14]，1個選用頭孢呋辛[9]，1個選用舒巴坦/氨芐西林[13]，1個選用雙氯青霉素[16]，其余6個研究均選用頭孢唑林[10-11，15，17-19]。各研究中的治療組均在手術(shù)切口前或誘導(dǎo)麻醉前靜脈注射抗菌藥物，有5個研究為手術(shù)前30 min使用抗菌藥物[12-13，15-16，18]。劑量為單劑且不再使用抗菌藥物(若手術(shù)時間>3 h或出血量>1 500 mL，則追加第2劑相同劑量抗菌藥物)。

2.2 納入分析的臨床研究的文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價采用Jadad量表評價[3-5]，具體評價標準如下：①隨機序列產(chǎn)生的方法：文獻中具體描述隨機序列的產(chǎn)生方法(2分)；文獻中提及應(yīng)用隨機化方法，但未具體描述隨機序列的產(chǎn)生方法(1分)；未采用隨機化(0分)。②盲法的選擇及分配隱藏：描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當?shù)模绮捎猛耆恢碌陌参克幍?2分)；試驗僅提及采用雙盲法(1分)；試驗提及采用雙盲，但方法不恰當(0分)。③退出與失訪的描述：對退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進行了詳細描述(1分)；未提及退出與失訪(0分)。通過Jadad評分，剔除了HANNU等[16]和龐曉軍等[18]這兩個評分低于2分的低質(zhì)量臨床研究。

2.3 納入分析的臨床研究Meta分析 經(jīng)過文獻質(zhì)量評價篩選，最終納入Meta分析的文獻為10篇[8-15，17，19]，共有4 685例患者，其中治療組(抗菌藥物組)2 325例，對照組(安慰藥組)2 360例，納入分析的10個研究均分為治療組與對照組，治療組均手術(shù)前注射抗菌藥物，對照組均采用相同劑量的0.9%氯化鈉注射液作為安慰藥，均明確報道退出與失訪情況，并且說明原因。所有的研究手術(shù)后切口感染評判均參照美國疾病控制與預(yù)防中心及我國衛(wèi)生部2001年印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》[20]中關(guān)于手術(shù)部位感染的判斷標準，包括了表淺手術(shù)切口感染及深部手術(shù)切口感染，研究的數(shù)據(jù)見表1。

…：表示未說明男女各多少例

對這10個研究進行異質(zhì)性Q檢驗，結(jié)果為：Q=1.45，P=0.994，自由度為9，I2=0.0%。見圖1，Q檢驗結(jié)果表明：P>0.05，各研究具有同質(zhì)性，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進行分析。

Meta分析的統(tǒng)計結(jié)果森林圖見圖2。治療組手術(shù)后切口感染的發(fā)生率為4.1%，對照組手術(shù)后切口感染的發(fā)生率為5.0%。治療組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.45，P=0.147)。RR值=0.83；95%CI為0.64～1.07；RRR值=0.17；ARR值=0.9%；P=0.994>0.05。兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不降低手術(shù)后切口感染發(fā)生率。

2.4 敏感性分析 為考察研究結(jié)果的可靠性，對該研究結(jié)果進行了敏感性分析，采用隨機效應(yīng)模型中的D-L法(DerSimonian & Laird法)對納入研究的10篇文獻進行Meta分析，結(jié)果見圖3，4。

采用隨機效應(yīng)模型Meta分析與采用固定效應(yīng)模型Meta分析方法的分析結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示，兩種分析方法的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

另外通過剔除納入研究的10個文獻中一篇Jadad評價得分<5分的文獻(剔除的文獻為GOMATHI等[11]的研究)，對剩余的9個文獻(Jadad評分均為5分)按照相同方法進行Meta分析，分析結(jié)果見圖5。結(jié)果表明，RR值=0.85；95%CI為0.65～1.12；P=0.992>0.05。結(jié)果與原Meta分析結(jié)果相近，未出現(xiàn)結(jié)果逆轉(zhuǎn)。剔除的研究對納入的所有文獻合并效應(yīng)量影響程度低，該Meta分析的結(jié)果較為可信。

2.5 對入選文獻進行偏倚評價 采用秩相關(guān)法和線性回歸法繪制漏斗圖并檢驗漏斗圖對稱性[21]，對入選的文獻進行發(fā)表偏倚評估。從漏斗圖結(jié)果來看，無明顯不對稱，見圖6。對漏斗圖進行對稱性檢驗，Pr>|Z|=0.592 >0.05，結(jié)果顯示無明顯發(fā)表偏倚存在。

3 討論

循證藥學(xué)是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的研究方法。循證藥學(xué)方法可為臨床、藥學(xué)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的實踐提供充足的科學(xué)證據(jù)，以消除習(xí)慣性、模糊性的決策行為。

手術(shù)部位感染是外科患者最常見的醫(yī)院感染，其中70%為切口感染。清潔手術(shù)發(fā)生切口感染主要與手術(shù)前刷手、穿手術(shù)衣及戴手套不規(guī)范、手術(shù)切口皮膚保護不佳、手術(shù)間空氣受污染、消毒措施不規(guī)范等因素有關(guān)。CHAD等[22]研究認為，清潔手術(shù)不具有抗菌藥物的預(yù)防用藥指征，且預(yù)防性使用抗菌藥物并不能降低感染率。該研究為回顧性研究，研究質(zhì)量及研究結(jié)果易受多因素影響。筆者在本研究中采用Meta分析方法驗證清潔手術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物是否能減少手術(shù)后切口感染率的發(fā)生。通過比較分析，抗菌藥物治療組和對照組手術(shù)后發(fā)生切口感染的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，并且敏感性分析結(jié)果與Meta分析結(jié)果相近，均未出現(xiàn)結(jié)果逆轉(zhuǎn)，結(jié)合其Begg漏斗圖，可認為結(jié)果存在偏倚的可能性較小，說明上述結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性和可信度。

本研究結(jié)果表明，預(yù)防性使用抗菌藥物不能有效降低清潔手術(shù)后切口感染發(fā)生率，不推薦清潔手術(shù)前常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。

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DOI 10.3870/yydb.2015.01.014

2014-02-27

2014-04-10

陳吉生(1967-)，男，廣東揭陽人，主任藥師，學(xué)士，研究方向：臨床藥學(xué)及藥事管理。電話：020-87622305，E-mail：cjslym@163.com。

R978；R969.3

B

1004-0781(2015)01-0056-05