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(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710038)

損傷控制外科理念及其在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

常濤△(綜述)，李立宏※(審校)

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科,西安 710038)

1983年Stone等[1]首先提出損傷控制外科(damage control surgery，DCS)的概念，針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是復(fù)合傷患者，改變以往一開始就進(jìn)行復(fù)雜、完整的修復(fù)手術(shù)，采用分期手術(shù)的救治策略。1993年Rotondo等[2]提出 “四階段法”：早期識(shí)別需要損傷控制的患者；實(shí)施重點(diǎn)性手術(shù)控制出血與污染；損傷控制復(fù)蘇；確定性修復(fù)與重建。近年來DCS從早期主要應(yīng)用于腹部創(chuàng)傷救治逐漸發(fā)展到胸外科、神經(jīng)外科、骨科，尤其是對(duì)創(chuàng)傷導(dǎo)致的復(fù)合傷患者，可以有效降低該類患者救治的病死率[3-7]。現(xiàn)對(duì)DCS理念及其在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1DCS理念的形成

損傷控制理念初步形成于二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間，戰(zhàn)時(shí)的特殊環(huán)境會(huì)在短時(shí)間形成大批等待救治的重傷員，分級(jí)救治和分期手術(shù)的理念得以充分發(fā)展。20世紀(jì)60年代，麻醉設(shè)備的升級(jí)、手術(shù)技巧的提高、救治理念的創(chuàng)新，使創(chuàng)傷Ⅰ期確定性手術(shù)成為主流，多數(shù)學(xué)者主張條件允許時(shí)可多個(gè)創(chuàng)傷部位同時(shí)或先后進(jìn)行徹底性手術(shù)，以肝葉切除止血為代表的大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)得到推廣，但是并沒有發(fā)現(xiàn)這種治療策略可使患者獲益，相反，復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉會(huì)使原本紊亂的內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步惡化，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。1983年Stone等[1]總結(jié)了31例剖腹探查手術(shù)伴有嚴(yán)重出血傾向患者的救治經(jīng)驗(yàn)。他們認(rèn)為早期施行簡(jiǎn)單性手術(shù)控制損傷相對(duì)于徹底修復(fù)手術(shù)有更好的治療效果，這便是創(chuàng)傷控制理念的雛形。隨后進(jìn)行的大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，低體溫、凝血功能障礙、代謝性酸中毒是初期手術(shù)患者死亡的主要原因，如不對(duì)此進(jìn)行糾正，術(shù)后病死率高達(dá)90%。1993年Rotondo等[2]報(bào)道了應(yīng)用DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn)，并正式提出了DCS的分期手術(shù)原則，隨著更多學(xué)者的臨床實(shí)踐與研究，DCS理論不斷成熟完善[3-8]。

2DCS的理論基礎(chǔ)

2.1低體溫①嚴(yán)重創(chuàng)傷失血，體液大量丟失；②大量快速補(bǔ)充低溫液體、低溫血制品；③體溫調(diào)節(jié)中樞受損造成核心體溫降低[9]。嚴(yán)重低溫(<35 ℃)可導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的酸中毒、致死性心律失常、細(xì)胞代謝功能障礙、氧解離曲線左移、凝血功能障礙、血管阻力增加、心排血量降低[10]。

2.2凝血功能障礙低體溫可導(dǎo)致凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血小板及部分凝血酶等的合成減少，并且影響凝血酶的活性，抑制凝血機(jī)制的啟動(dòng)及進(jìn)展。體溫每降低1 ℃，血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均顯著延長(zhǎng)[11]。并且，大量輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低體溫引起的凝血異常反應(yīng)呈協(xié)同作用，加重凝血功能障礙。

2.3代謝性酸中毒創(chuàng)傷應(yīng)激、失血、缺氧、大量輸血、酸性物質(zhì)生成過多或堿性物質(zhì)大量丟失，均可引起代謝性酸中毒，通過競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合鈣離子，降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，易導(dǎo)致患者心律失常、腎功能不全。

損傷控制神經(jīng)外科 (damage control neurosurgery,DCNS)是DCS理念在神經(jīng)外科的延伸及具體化，尤其適用于重型顱腦損傷或顱腦損傷合并多發(fā)傷患者的救治。在突發(fā)群體性事件、惡性自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)條件下，早期不能行根治性手術(shù)，DCNS 理念更有指導(dǎo)價(jià)值[13,15-16]。

因此，嚴(yán)重復(fù)合傷的患者搶救中，外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估各臟器功能水平，盲目進(jìn)行Ⅰ期確定性手術(shù)，試圖一次性徹底恢復(fù)解剖關(guān)系而忽略臟器功能儲(chǔ)備的做法并不合適，使已經(jīng)紊亂的臟器功能進(jìn)一步惡化，誘發(fā)多臟器功能衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡[12]。DCS理念同時(shí)兼顧了整體和局部，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低程度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能。

3DCS適應(yīng)證的選擇

DCS在適合的患者中應(yīng)用可以提高生存率，損傷控制納入為[13]：①酸中毒pH<7.3、體溫<35 ℃、凝血酶原時(shí)間>16 s、活化部分凝血活酶時(shí)間>50 s；預(yù)計(jì)輸血量超過10 U；②預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過90 min；③腹腔內(nèi)多臟器損傷伴大血管破裂或同一臟器多部位出血；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤術(shù)前存在腹腔間隔室綜合征，內(nèi)臟高度腫脹，術(shù)畢關(guān)腹困難。2013年歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及止血指南指出，對(duì)于合并嚴(yán)重出血性休克、持續(xù)出血和有凝血病表現(xiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，建議采取損傷控制手術(shù)，其他因素包括低溫、酸中毒，無法處理的重大解剖損傷、干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)或合并腹部以外嚴(yán)重創(chuàng)傷[14]。

4.1手術(shù)條件欠缺下的DCNS應(yīng)用20世紀(jì)70年代，顯微神經(jīng)外科在我國得到發(fā)展，顯微鏡下的精細(xì)操作使得顱腦腫瘤、腦出血、腦挫裂傷的救治水平顯著提高。但是在戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、海嘯等特殊環(huán)境下，“精細(xì)操作”難以實(shí)施。面對(duì)大批等待救治的傷員，醫(yī)務(wù)人員需要在早期根據(jù)損傷特點(diǎn)采取高效、簡(jiǎn)潔的措施控制病情，并且為后期的深入治療創(chuàng)造條件；偏遠(yuǎn)、貧窮、沒有顱腦外科?？凭戎蔚幕鶎俞t(yī)療單位，DCNS的救治理念尤顯重要：存在明確開顱手術(shù)指征或腦疝形成的患者，需立即手術(shù)挽救生命，條件不允許、無法實(shí)行腦內(nèi)手術(shù)時(shí)，可先采取簡(jiǎn)化手術(shù)，如迅速去骨瓣外減壓而不做復(fù)雜的腦內(nèi)減壓、大量硬膜外血腫時(shí)優(yōu)先血腫腔鉆孔、血腫量大的腦內(nèi)出血可緊急血腫穿刺引流，以此延緩顱內(nèi)壓增高，然后迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到?？凭戎沃行腫15]。車禍傷、高空墜落傷、外力打擊傷等在導(dǎo)致重型顱腦損傷的同時(shí)往往合并其他臟器的損傷。部分患者開顱手術(shù)指征明確，而其他臟器功能障礙，甚至功能衰竭，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及手術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血功能異常造成的二重打擊成為導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素[16-17]。此外，DCNS并非單純指神經(jīng)外科手術(shù)本身，包括選擇評(píng)估技術(shù)、監(jiān)測(cè)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后處理在內(nèi)的綜合救治策略，需要有整體救治的理念[18-19]。

該模式提出跨文化能力與跨文化交際能力是存在區(qū)別的兩個(gè)概念。他認(rèn)為跨文化交際能力是在跨文化能力基礎(chǔ)上形成的，在跨文化交際中跨文化能力與語言能力、社會(huì)語言能力和語篇能力相互結(jié)合共同發(fā)揮作用。同時(shí)，該模式認(rèn)為跨文化能力包含：態(tài)度、知識(shí)、闡釋/關(guān)聯(lián)技能、發(fā)現(xiàn)/互動(dòng)技能、批評(píng)性文化意識(shí)，就這五個(gè)方面的要素進(jìn)行了分析，賦予其不同的含義。

4DCS理念在顱腦創(chuàng)傷患者救治中的應(yīng)用

1.塑造“三風(fēng)”文明。“天下之本在國，國之本在家，家之本在身”?！班l(xiāng)風(fēng)、家風(fēng)、民風(fēng)”是測(cè)量鄉(xiāng)村文化振興、鄉(xiāng)村社會(huì)文明最直接、最現(xiàn)實(shí)的指標(biāo)體系。要深化新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和社會(huì)主義核心價(jià)值觀的宣傳教育，積極推動(dòng)文化惠民工程建設(shè)和城市先進(jìn)文化下鄉(xiāng)，深入挖掘鄉(xiāng)土文化蘊(yùn)含的優(yōu)秀思想，充分利用身邊道德模范的言傳身教和好人好事，引領(lǐng)農(nóng)民崇德向善、孝老愛親、重義守信、睦鄰友好、見賢思齊，引導(dǎo)農(nóng)民建立良好的家教。通過“三風(fēng)”文明持續(xù)不斷的塑造，讓家風(fēng)滋潤(rùn)農(nóng)村每一個(gè)家庭，讓淳樸文明的鄉(xiāng)風(fēng)、民風(fēng)充盈每一個(gè)鄉(xiāng)村，使家風(fēng)更盛、鄉(xiāng)風(fēng)更正、民風(fēng)更淳。

總之，在當(dāng)前全面從嚴(yán)治黨背景下，為了適應(yīng)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化這一改革目標(biāo)，作為黨內(nèi)監(jiān)督的重要形式，在立足國情的基礎(chǔ)上，紀(jì)檢監(jiān)察派駐制度改革也要順應(yīng)時(shí)代要求，實(shí)現(xiàn)組織理論、組織形式、組織人員、組織管理等方面的現(xiàn)代化，從而真正發(fā)揮“派”的權(quán)威，“駐”的優(yōu)勢(shì)。

4.2DCNS處置原則傷情評(píng)估：快速而準(zhǔn)確的傷情評(píng)估是采取合理措施的前提，通過傷情評(píng)估決定分級(jí)救治和優(yōu)先處置的內(nèi)容。對(duì)合并顱腦損傷的復(fù)合傷患者，應(yīng)明確顱腦創(chuàng)傷在病情演變中的地位，明確是需要急診處置還是擇期處置。②監(jiān)測(cè)手段：重型顱腦創(chuàng)傷救治水平的提高依賴于監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腦氧、腦溫監(jiān)測(cè)，顱腦影像學(xué)監(jiān)測(cè)等；如何在不同的環(huán)境下選擇指導(dǎo)價(jià)值更大的監(jiān)測(cè)手段成為制訂治療方案的關(guān)鍵[15]。③外科治療：選擇恰當(dāng)?shù)耐饪浦委煏r(shí)機(jī)和手術(shù)方式是DCNS的核心。出血部位不同，止血手段不同，頭皮出血可給予加壓包扎、縫合線結(jié)扎；顱內(nèi)出血主要通過開顱止血；顱骨骨折造成血管損傷出血可通過介入手段止血；腦疝形成的顱腦損傷患者，緊急開顱去骨瓣減壓和(或)內(nèi)減壓手術(shù)是控制病情惡化的關(guān)鍵[19-20]。④開放傷的處置：對(duì)于開放性顱腦損傷的患者，早期傷口清創(chuàng)，閉合硬腦膜及頭皮，變開放為閉合，成為預(yù)防顱內(nèi)感染的有效手段。但是腦疝形成時(shí)即使上述問題尚未糾正，也應(yīng)該立即手術(shù)，手術(shù)的同時(shí)給予糾正。

5結(jié)語

DCS理念是創(chuàng)傷救治史上重要的標(biāo)志，具有里程碑式的意義，通過早期簡(jiǎn)化手術(shù)穩(wěn)定病情，為后期確定性治療創(chuàng)造條件[21]。DCNS作為DCS理念在神經(jīng)科的拓展，強(qiáng)調(diào)快速診斷、快速評(píng)估、快速手術(shù)，優(yōu)先考慮復(fù)合傷的致命性出血，改善早期應(yīng)激狀態(tài)下的各臟器功能，為顱腦損傷的救治創(chuàng)造有利條件。DCS及DCNS理念的實(shí)施需多學(xué)科的良好交流與協(xié)作，只有醫(yī)護(hù)人員的通力合作才能挽救患者的生命。

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摘要：損傷控制外科是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷尤其是復(fù)合傷患者救治的有效策略，已被廣泛用于普外科、骨科、胸外科等多學(xué)科患者的救治，旨在通過分期救治，最終治愈患者。損傷控制神經(jīng)外科是損傷控制外科理念在神經(jīng)科的延伸及具體化，強(qiáng)調(diào)快速診斷、快速評(píng)估、快速手術(shù)，優(yōu)先處置復(fù)合傷的致命性出血，保護(hù)周圍臟器功能，為顱腦損傷的救治創(chuàng)造有利條件，從而改善該類患者的救治效果。

關(guān)鍵詞：顱腦創(chuàng)傷；損傷控制外科；損傷控制神經(jīng)外科

Surgical Concept of Damage Control and Its Application in Treatment of Traumatic Brain InjuryCHANGTao,LILi-hong.(DepartmentofNeurosurgery,TangduHosipitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China)

Abstract:Damage control surgery is an effective tactic for severe trauma,especially for patients with compound injury,which has been widely used in general surgery,orthopedics surgery,thoracic surgery and other multidisciplinary,with the aim of cure through staged treatment.Damage control neurosurgery is an extension and concretization of the concept of damage control surgery in neuroscience,with the emphasis on rapid diagnosis,rapid assessment and rapid operation,prioritized disposal of the fatal hemorrhage of compound injury,protection of peripheral viscera function,creation of favorable conditions for the treatment of severe brain injury,so as to improve the therapeutic effect.

Key words:Traumatic brain injury； Damage control surgery; Damage control neurosurgery

收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-27編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.15.025

中圖分類號(hào)：R651

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)15-2758-03