□趙靜ZHAO Jing 吳亞琴WU Ya-qin 胡云娥HU Yun-e 謝開云XIE Kai-yun

乳腺癌是目前威脅女性健康的首位惡性腫瘤，發(fā)病率以每年2%的速度遞增，而我國卻以3-4%的速度遞增。隨著治療模式逐漸向個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療的推進(jìn)，乳腺癌全程個(gè)案管理作為高級護(hù)理實(shí)踐的模式之一隨之產(chǎn)生，它的產(chǎn)生、發(fā)展極大地推動(dòng)了臨床護(hù)理的質(zhì)量和內(nèi)涵，越來越受到醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的重視。全程個(gè)案管理師需要有直接提供臨床護(hù)理能力、管理與決策能力、教育與指導(dǎo)能力以及科研能力[1]。自2014年起，本院外二科由腫瘤?？谱o(hù)士作為乳腺癌全程個(gè)案管理師，以“一對一服務(wù)模式”為患者和家屬提供貫穿整個(gè)治療過程的專業(yè)化、個(gè)體化的全程服務(wù)[2]，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1.臨床資料。2013年 1月至12月，收治乳腺癌患者 269例，女性 266例，男性 3例，年齡 22-84 歲，平均（48.1±2.4）歲，其中右側(cè)134例，左側(cè)132例，雙側(cè)3例，行改良根治術(shù)166例，改良根治加假體植入術(shù)4例，保乳手術(shù)99例，術(shù)后化學(xué)治療261例，放射治療129例，內(nèi)分泌治療188例。住院天數(shù)7-19天，平均（12±6）天，術(shù)后愈合好，無并發(fā)癥；能保持積極心態(tài)，配合完成放療、化療、內(nèi)分泌藥物和靶向藥物等輔助治療。

2.方法

2.1 確定全程個(gè)案管理的實(shí)施者。指定專人實(shí)施全程個(gè)案管理，由本院腫瘤?？谱o(hù)士擔(dān)任全程個(gè)案管理師。資質(zhì)為：本科學(xué)歷，學(xué)士學(xué)位，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作9年。在腫瘤?？谱o(hù)士臨床教學(xué)基地完成4個(gè)月的全脫產(chǎn)理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，順利通過腫瘤護(hù)理的臨床實(shí)踐能力、教學(xué)能力、科研能力等各項(xiàng)考核，取得腫瘤?？谱o(hù)士資格證書，對腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)、治療方法、癥狀護(hù)理、并發(fā)癥的觀察與預(yù)防、病人及家屬心理護(hù)理、溝通技巧具有一定的專業(yè)水平。

2.2 全程個(gè)案管理工作路徑。對住院病理確診為乳腺癌的患者，由腫瘤?？谱o(hù)士以“一對一服務(wù)模式”為患者和家屬提供貫穿整個(gè)治療過程的專業(yè)化、個(gè)體化的全程服務(wù)。結(jié)合國外文獻(xiàn)及目前國內(nèi)醫(yī)療實(shí)際情況，將乳腺癌患者診治過程中的確診期、圍手術(shù)期、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月作為關(guān)鍵點(diǎn)，由腫瘤?？谱o(hù)士開展為期 12個(gè)月的全程個(gè)案管理工作。通過面對面宣教、集體授課、電話隨訪、電話或微信咨詢等方式，將?？谱o(hù)士定期專業(yè)指導(dǎo)與患者隨時(shí)咨詢相結(jié)合，完成全程個(gè)案管理的評估、計(jì)劃、實(shí)施、反饋和評價(jià)。

2.3 制定腫瘤?？谱o(hù)士在全程個(gè)案管理中的工作職責(zé)。(1)全面評估病人情況，參加專家小組的個(gè)案病情討論，了解患者的病情和治療方案。(2)?？谱o(hù)理：除一般護(hù)理技能外，腫瘤?？谱o(hù)士需正確指導(dǎo)或解決患者治療、康復(fù)期間出現(xiàn)的各類復(fù)雜或疑難護(hù)理問題，例如：術(shù)后傷口管理、引流管護(hù)理、淋巴水腫預(yù)防、患肢功能鍛煉以及輔助治療期間出現(xiàn)的相關(guān)護(hù)理問題等。(3)信息支持：結(jié)合多形式健康教育資料，為患者提供不同治療階段的相關(guān)信息，以幫助其更好地參與治療決策、提高其治療依從性[3]。（4）心理支持：在與患者及家屬建立充分信任護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上，運(yùn)用溝通技巧、專業(yè)理論和技能等，通過心理疏導(dǎo)，提供疾病相關(guān)信息，給予癥狀預(yù)防及處理指導(dǎo)，幫助患者減少消極情緒、正確面對疾病并積極配合治療。（5）多學(xué)科和多部門協(xié)調(diào)：腫瘤?？谱o(hù)士需要幫助患者在整個(gè)治療期間及時(shí)、正確的轉(zhuǎn)入各個(gè)?？?，例如：放療科、心理門診、PICC門診、乳腺癌復(fù)查門診、門診輸液室等不同醫(yī)療部門，使其順利完成整個(gè)綜合治療過程。對有需要的病人幫助其聯(lián)系社工、義工、婦聯(lián)、保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)。（6）腫瘤?？谱o(hù)士在整個(gè)工作過程中需做好相關(guān)記錄和資料收集工作，并錄入病人個(gè)人電子檔案管理系統(tǒng)。

結(jié)果

2013年1月至12月，腫瘤專科護(hù)士共接收乳腺癌患者269例，其中 18例患者因聯(lián)系方式變更陸續(xù)失訪外，251例患者(93.30%)按全程個(gè)案管理路徑完成。腫瘤?？谱o(hù)士在一年的全程個(gè)案管理工作中，共完成電話隨訪1300多次，接受來電咨詢1259min，微信咨詢1286次,為患者聯(lián)系會(huì)診或轉(zhuǎn)科159次。與2012年同期相比，在乳腺癌住院患者增加11%的基礎(chǔ)上，平均住院天數(shù)減少29%，患者滿意度從94.5%提高至98.3%，醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度從89.2%提高至 98.6%。截至2014年12月，隨訪的251例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且對腫瘤?？谱o(hù)士滿意度均達(dá)到98.8%以上。采用護(hù)士滿意度量表[4]對本科所有護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，腫瘤?？谱o(hù)士工作滿意度及成就感明顯高于普通護(hù)士。

討論

個(gè)案管理師是接受過“個(gè)案管理訓(xùn)練”的人員，負(fù)責(zé)與醫(yī)師、醫(yī)療小組及病人協(xié)調(diào)溝通制定出特定疾病治療計(jì)劃與目標(biāo)，并確保病人在住院期間的檢查、治療等能如期實(shí)施，在預(yù)定的期間內(nèi)達(dá)成期望的目標(biāo)[5]。個(gè)案管理師可以由醫(yī)師、護(hù)理人員或其他醫(yī)療專業(yè)人員擔(dān)任。美國個(gè)案管理協(xié)會(huì)明確規(guī)定個(gè)案管理師的入門資格必須是大學(xué)本科或研究生以上的學(xué)歷，擁有臨床工作的證照和工作經(jīng)驗(yàn)，并且接受管理相關(guān)培訓(xùn)包括：個(gè)案管理的理論基礎(chǔ)、個(gè)案管理工具的應(yīng)用、資料管理和分析、結(jié)果測量、品管促進(jìn)等[6]。但國內(nèi)目前尚未建立統(tǒng)一的針對個(gè)案管理師的相關(guān)培訓(xùn)或教育機(jī)構(gòu)，只是各護(hù)理學(xué)會(huì)或醫(yī)院開設(shè)相關(guān)課程和相關(guān)培訓(xùn)。專科護(hù)士是指具備在某一特定?？祁I(lǐng)域的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并接受規(guī)定時(shí)間的繼續(xù)教育培訓(xùn)，通過資格認(rèn)定的注冊護(hù)士[7]。腫瘤專科護(hù)士對乳腺癌綜合治療、乳腺影像診斷和病理診斷、乳腺癌護(hù)理、循證實(shí)踐、溝通和交流技巧、心理護(hù)理等理論和技能方面具有一定的專業(yè)水平。腫瘤?？谱o(hù)士作為乳腺癌全程個(gè)案管理師，通過對乳腺癌患者各階段的跟蹤指導(dǎo)，減輕了患者的緊張、焦慮、恐懼、絕望情緒，患者遵醫(yī)行為強(qiáng)，配合治療和護(hù)理工作，健康教育知識(shí)知曉率較高，生活質(zhì)量顯著提高，相關(guān)工作得到患者及家屬的肯定，提高了患者滿意度；腫瘤?？谱o(hù)士對患者的各類信息和情緒的專業(yè)支持可以有效節(jié)約醫(yī)生與患者的解釋和溝通時(shí)間，并及時(shí)向其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供完整信息，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作，提高了整體工作效率，并提高了醫(yī)生對護(hù)士工作的滿意度；通過為患者及時(shí)提供咨詢和解決問題，腫瘤專科護(hù)士的工作得到患者及家屬的充分肯定，也得到領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)可，進(jìn)而使得其體現(xiàn)出較高的工作滿意度及成就感，促進(jìn)職業(yè)價(jià)值感的提升，有助于促進(jìn)專科護(hù)理的發(fā)展。

小結(jié)

我科通過采用腫瘤?？谱o(hù)士作為乳腺癌全程個(gè)案管理師，以“一對一服務(wù)模式”為患者和家屬提供貫穿整個(gè)治療過程的專業(yè)化、個(gè)體化的全程服務(wù)，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，滿足患者的生理、心理、社會(huì)和精神的需求，構(gòu)建了和諧的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高了患者及醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度的同時(shí)也提高了自身的職業(yè)成就感和工作滿意度，是一種對腫瘤?？谱o(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃的實(shí)踐探索，為腫瘤專科護(hù)士的發(fā)展開辟了一條新的思路。

1 甘莉，林侑華，楊蓉. 臺(tái)灣地區(qū)護(hù)理個(gè)案管理的發(fā)展及現(xiàn)狀[J]. 護(hù)理研究，2014,28(12C):4491-4493

2 方瓊，裴艷，劉佳琳，等.全程專業(yè)化個(gè)案管理模式在乳腺癌患者護(hù)理中的作用[J].解放軍護(hù)理雜志，2013,30(2):51-54

3 張男，方瓊，吳蓓雯，等.乳腺癌個(gè)案管理模式的臨床實(shí)踐與效果[J]. 護(hù)理管理雜志，2013,13(2):113-114,123

4 屠慶，韓麗君.我國護(hù)士職業(yè)健康管理現(xiàn)狀及對策[J].護(hù)理管理雜志，2010,10(2):107-108,110

5 盧美秀，林秋芬，魏玲玲.個(gè)案管理與臨床路徑[J].護(hù)理雜志，1997，44(5):23-28

6 楊慧貞，肖淑珠，陳永煌.臺(tái)灣“出院準(zhǔn)備服務(wù)個(gè)案管理師”之工作現(xiàn)狀[J].臺(tái)灣家庭醫(yī)學(xué)雜志，2004,14(4):193-204

7 吳瑛，肖樹芹.美國?？谱o(hù)理對我國護(hù)理專業(yè)發(fā)展的啟示[J].中華護(hù)理教育，2008,5(5):280-282