□湯貴松TANG Gui-song

隨著社會的快速發(fā)展和人民群眾生活水平的不斷提高，人們對健康的要求也迅速提高，對藥師藥學服務(wù)的需求也與日俱增，醫(yī)院門診藥房工作的重點已由過去單純的處方調(diào)配發(fā)藥逐步轉(zhuǎn)向“以病人為中心，促進臨床科學，合理用藥的藥學技術(shù)服務(wù)”上來。作為一名藥師如何運用自己的專業(yè)知識向患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學服務(wù)是我們必須認真考慮的問題。而正確指導患者合理用藥是每個藥師的責任。用藥指導是藥學服務(wù)的重要部分，是確?；颊哒_合理用藥的工作重點。

用藥指導在藥學服務(wù)工作中的重要性

在美國由于用藥不當造成每天至少1例患者死亡，每年至少130萬患者受到傷害[1]。在澳大利亞，用藥錯誤大約導致3%的患者入院，其中高達30%是75歲以上的老年患者。2012年全國藥品不良事件報告數(shù)量120余萬份，其中新的和嚴重報告數(shù)量達到24萬余份，占同期報告總數(shù)的20%[2]。用藥錯誤已經(jīng)成為一個普遍存在、并且影響和威脅到患者安全的重要問題。而用藥錯誤是合格藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當[3]，因此如何做好藥學服務(wù)，指導患者正確執(zhí)行醫(yī)囑，安全有效合理的用好藥物，減少和避免藥物不良反應，防范用藥錯誤就顯得十分重要。

藥學服務(wù)是藥師利用藥學專業(yè)知識向公眾（包括醫(yī)護人員、患者及家屬）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)。作為一名醫(yī)院藥師，筆者深切感受到對患者提供用藥指導的重要性。在窗口對患者或者家屬進行用藥指導，提高患者用藥的依從性，是合理用藥的重要保證。當前主動要求藥師提供用藥指導的人越來越多，如果我們藥師的藥學知識不夠扎實，業(yè)務(wù)不夠熟練，又缺乏溝通技巧，實踐工作經(jīng)驗不豐富，對患者提出來的問題回答不得要領(lǐng)，是不能滿足患者的需求，甚至還會引起患者的不滿情緒。在日常工作中，我們藥師工作已不單是按照處方發(fā)藥，重視患者以及其家屬的用藥指導，開展藥學服務(wù)是當前藥學工作的重點，非常重要。

用藥指導在藥學工作中必要性

1.患者用藥的依從性。依從性是指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性[4]。依從性對患者的藥物治療效果具有非常重要的意義。正確的藥物治療方法是治愈疾病的前提，但是如果患者不服從治療，不按醫(yī)囑規(guī)定用藥，則就達不到預期的治療效果和目的，甚至出現(xiàn)一些不良反應，所以患者用藥的依從性是合理用藥的重要組成部分。而掌握藥品的服用方法，是患者正確用藥的關(guān)鍵。但在多數(shù)情況下，由于醫(yī)院門診量大患者多，藥師一般只照處方配藥，在藥盒上帖上用藥方法標簽。而患者在離開醫(yī)院時，對藥物的使用不夠了解，在服用時要注意什么，患者也不是很清楚，或者似懂非懂，這可能會導致患者不能完全正確地按照醫(yī)囑使用藥物。在平常的工作中我們會碰到以下情況:(1)因為藥效不太明顯，病人自覺癥狀好轉(zhuǎn)，或者由于副作用，病人可能會過早停藥，導致了患者用藥不依從性的產(chǎn)生。特別是在抗菌藥物使用過程中，當病人自覺癥狀減輕或稍有好轉(zhuǎn)，就自行停藥，而導致病情反復、耐藥性的產(chǎn)生、病程的延長等不良后果。(2)患者對“需要時、必要時”等服用方法不能完全理解而導致用藥不依從性的產(chǎn)生。例如退熱藥、止痛藥的使用。藥師發(fā)藥時必須詳細說明。（3）患者有一定的用藥常識，但又不懂醫(yī)生的用藥意圖，憑藥物說明書未找到用藥依據(jù)。比如維生素E用于皮膚科，特布他林用于保胎等等，由于不理解而產(chǎn)生用藥不依從性。藥師發(fā)藥時要有針對性地解釋醫(yī)生用藥的目的，宣傳藥物的新用途，使患者明白醫(yī)生用藥的原因和意義，滿足患者對醫(yī)藥信息的需求，糾正病人及家屬不正確的觀念，消除他們對藥物的疑慮，使其順從治療，從而提高患者的依從性。

2.藥物的用法用量。不同藥物有不同的作用，而相同的藥物由于不同的用法藥理作用也有不同，同一藥物服用時間不同產(chǎn)生的療效也可能相差很大，而正確的用量用法是安全用藥的前提。例如：(1)阿侖膦酸鈉片用法是必須在每周的固定一天的第一次進食前至少半小時，用大杯的白開水送服，增加藥物的吸收，而且在服藥后應避免躺臥，減少食道不良反應的發(fā)生。藥師的適時提醒，將大大地降低不良反應的發(fā)生。(2)胃腸道疾病是臨床常見的疾病，按其病種、病情的需要和藥物作用的特點，要獲得最佳的療效必須掌握好用藥的時間和方法。比如胃動力藥如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，具有增強胃腸道蠕動功能，促進胃中食物排空，這類藥物宜在飯前15-30分鐘服用，待進食時，恰好發(fā)揮藥效。鋁碳酸鎂等，則飯后二小時嚼服；質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，在疾病急性期，一般主張早晚各服一次，待病情緩解后，改為飯前晨服。在配發(fā)這些藥物時，藥師應該主動告知病人服藥的最佳時間，使病人獲得最好的治療效果。(3)對于一些特殊用法的藥物如外用藥物、氣霧劑、胰島素筆芯注射劑等，對于第一次使用的病人如果不能掌握正確的使用方法，療效會受到相應的影響，而達不到應有的治療效果，甚至可能出現(xiàn)危險。

3.藥物的不良反應。藥品不良反應根據(jù)《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》第二十九條的含義是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應。藥物的不良反應會影響到患者的用藥依從性，比如：(1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑普利類藥物最常見的不良反應是干咳，藥師在發(fā)藥時應告訴患者服用本類藥物期間導致的咳嗽，必須考慮進行咳嗽的鑒別診斷。并告知患者不必緊張這是常見的反應。如果不能耐受，可在醫(yī)師的指導下更換血管緊張素2受體拮抗劑等抗高血壓藥。(2)氟喹諾酮類藥物藥師在發(fā)藥時，要提醒病人服藥期間避免陽光直射，以免發(fā)生光敏性皮炎，如有發(fā)生應立即停藥。(3)維A酸乳膏日光可加重藥物對皮膚的刺激導致維A酸分解，因此藥師發(fā)藥時應告訴患者該藥最宜用藥時間是晚間或睡前，用藥期間應避免日曬或采用遮光措施，同時告知病人藥物引起皮膚刺激癥狀，多數(shù)是可以適應、耐受的，刺激現(xiàn)象可逐步消失。若刺激癥狀持續(xù)或加重，可在醫(yī)師的指導下間歇用藥，不能耐受的則暫停用藥。

4.藥物的儲存。藥品儲存是指藥品從生產(chǎn)到消費領(lǐng)域的流通過程中經(jīng)過多次停留而形成的儲備，是藥品流通過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。藥物本身性質(zhì)決定了藥品的功能，每個藥物的化學成分與其他物質(zhì)一樣，在不斷運動、變化著，這是藥物變化的內(nèi)因，如果加上溫度、濕度、空氣等自然條件的影響，可加速藥物發(fā)生變化。對于一些要求一定的儲存條件的藥物，藥師在發(fā)藥時應告知患者如何合理的儲存藥物。如生物制劑（胸腺法新、胰島素類等）、活菌制劑（培菲康膠囊、散劑）和部分抗生素（頭孢哌酮鈉、頭孢硫咪等），應存放于2-8℃冰箱中保存，以免失活而失效。栓劑若貯藏不當特別在炎熱夏天易軟化或融化，發(fā)藥時應告訴患者如發(fā)生類似情況，可放入冰箱或冷水中使其冷卻成形后使用，不影響療效。還有一些遇光敏感的藥物，如沙星類抗菌藥、大部分化療藥物以及維生素類、桂哌齊特等等需要避光儲存，告訴病人陰暗處保存。

用藥指導的內(nèi)容

1.正確的服藥方法。服藥的方法正確與否，直接影響到藥物的療效。服藥方法正確，可以盡快地發(fā)揮治療作用，最大限度減少藥物的不良反應，若服藥方法不正確，則可能造成不該發(fā)生的后果，也不能很好地發(fā)揮藥物的療效。藥師發(fā)藥時，應向患者詳細交代每日服用次數(shù)及每次服用的劑量。發(fā)藥交談時我們盡量避免使用藥物的計量單位，如克、毫克、毫升等，應用最通俗的語言直接交代患者服用幾片（幾粒）及服藥的間隔時間等。例如使用鎮(zhèn)痛藥、退熱藥時，處方中的 “必要時”，必須向患者說明“必要時”的含意：體溫升高多少時服用退熱藥，又在什么情況下服用止痛藥，并要強調(diào)兩次用藥時間必須間隔4h以上，以免不安全用藥的情況發(fā)生。

不同的劑型有不同的用法，如口服、舌下含服、肌肉、靜脈、皮下注射，直腸給藥，陰道用藥、滴眼、鼻、耳，外洗（敷）和外搽等，特別是氣霧劑、噴霧劑，如何用藥必須向患者詳細交代，透皮帖劑應在軀干或上臂未受刺激及未受輻射的平整皮膚表面上貼用。最好選擇無毛發(fā)部位，如有毛發(fā)，應在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂，油劑，洗劑或其它有機溶劑，因其可能會刺激皮膚或改變皮膚的性質(zhì)。在使用貼劑前皮膚應完全干燥。又如硝酸甘油片應舌下含服，控釋劑、緩釋劑不宜咀嚼和掰碎服等等。

有些藥物需臨時配制再使用，如利福平滴眼液、吡諾克辛鈉滴眼液，應告訴患者將藥片或藥粉溶于溶劑中混合均勻后滴眼，以免患者只用不含藥物的溶劑滴眼或者將藥物口服，結(jié)果不言而喻。有些微生態(tài)活菌制劑要交代患者避免與抗菌藥物、蒙脫石散同時服用，也不能用熱水服藥以免影響療效。因此，正確指導患者服用方法，既可以提高藥物療效，也可避免因藥物使用不當導致的無效、藥效下降或不良事件的發(fā)生。

2.服藥的適宜時間。服藥時間對藥效的治療效果也有密切的關(guān)系。例如治療失眠的艾司唑侖片，只有在晚上睡前服用，才能最好地發(fā)揮催眠作用。時間藥理學的研究發(fā)現(xiàn)，某些藥物在同一天內(nèi)不同時間服用，其作用和不良反應可以完全不同，如腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，根據(jù)人體生理特點，在清晨6-8時大劑量服用能夠產(chǎn)生最好的療效，而不良反應最輕，甚至不發(fā)生?？诜堤撬帒鶕?jù)藥物作用原理，有餐前、餐中或餐后服用。如阿卡波糖應在餐時第一口飯時服用，才能發(fā)揮最大的藥物療效，而二甲雙胍則在飯后服用可減少藥物的不良反應。所以，藥師在發(fā)藥時應告知患者一定要按醫(yī)囑規(guī)定的時間服藥。

要求的每幾小時服用一次是不分晝夜的，只要間隔時間到了就應用藥，以每4小時一次為例，若第一次服藥時間是下午4時，那么應在晚上8時，午夜12時，翌晨4時各用藥一次。這樣才能使藥物在體內(nèi)維持較為恒定的治療濃度，達到理想效果。特別是一些時間依賴性（非濃度依賴性）抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類等，該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間而其峰濃度并不很重要。當血藥濃度超過對致病菌的MIC（最低抑菌濃度）以后，其抗菌作用并不隨著濃度的增高而明顯增強，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間密切相關(guān)；抗菌后效應較短或者沒有。它們的最佳給藥方式是小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥。特別是一些作用比較短的抗生素藥物，更應該講究時間性，像紅霉素在體內(nèi)代謝很快，且細菌對該藥又很容易產(chǎn)生耐藥性，若兩次用藥間隔太短，藥物血濃度就會升高，使毒性反應增加；反之，兩次用藥時間間隔過長，藥物血濃度就可能降低到不足殺滅細菌的程度，于是就人為的造成了細菌耐藥性的產(chǎn)生，給治療帶來了更大的困難。所以，我們藥師發(fā)藥時應向患者交代每日的概念是24小時，而不是指白天的12小時。許多患者把一日三次按早、中、晚三頓飯時間給藥，無形之中把每次服藥間隔時間由8小時縮短為4小時，易引起藥品不良反應發(fā)生或藥物不良事件。因此，發(fā)藥時應向患者交代，一日三次就是每8小時給藥1次；一日四次是每6小時給藥1次。

合理的用藥不僅是合理的選用藥物，合理的配伍藥物，還包括合理的用藥時間、合理的藥物與食物相伍等問題。為了使藥物盡快地吸收和發(fā)揮作用，通常健胃藥、助消化藥和胃動力藥宜在飯前半小時服。制酸劑如鋁碳酸鎂等應在飯后2小時胃酸分泌高峰時嚼碎服較好。鐵劑不宜高脂食物、飲茶和同服抗酸藥，以免降低鐵的吸收。喹諾酮類藥物不宜與牛奶、豆制品等含鈣高的食品同服，以免降低療效。左旋多巴是依靠主動轉(zhuǎn)運經(jīng)小腸吸收，轉(zhuǎn)運過程中需要“載體”，但其他芳香類氨基酸能競爭同一載體系統(tǒng)，因此服用左旋多巴時不宜食用高蛋白食物。

患者的生理和病理狀態(tài)與給藥時間也有著密切的關(guān)系，為了使藥物在體內(nèi)達到最佳的有效血藥濃度，藥師的用藥指導尤為重要。如：人體合成膽固醇的酶系統(tǒng)如HMGCOA還原酶在夜間的活性高于白天，故HMGCOA還原酶抑制劑如辛伐他汀、普伐他汀等均應在晚上給藥，晚上服藥可產(chǎn)生最大降脂效應。所以正確的給藥時間，對患者疾病的治療有著積極的意義。

3.用藥注意事項。有關(guān)用藥的注意事項，藥品說明書有詳細記載。對于一些特殊情況，藥師發(fā)藥時應向患者交待清楚。例如：利福平服藥后，大小便、唾液、痰液、淚液呈橘紅色屬正?，F(xiàn)象；口服鉍劑后大便呈黑褐色為正?，F(xiàn)象。有青霉素類藥物過敏史的患者應慎用阿莫西林以及頭孢菌素類抗生素；抗感冒藥多數(shù)含有H1受體拮抗劑，容易引起嗜睡，對從事高空作業(yè)、車輛駕駛和機械操作等特殊工作的患者應解釋清楚，避免發(fā)生意外。硝基咪唑類抗菌藥物、頭孢菌素類注射劑以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制用藥期間忌酒及含酒精的飲料；服用氟喹諾酮類藥物應減少戶外活動以避免出現(xiàn)光敏反應。

另外，藥品的貯存對保證藥品質(zhì)量有著積極的意義。藥師發(fā)藥時應囑咐患者妥善保管好藥品，例如密閉、防潮、避光、冷藏等。活菌制劑（培菲康）、生物制品（胸腺法新、干擾素、促紅細胞生成素等）應2℃～8℃的冷藏儲存，沙星類針劑應放在陰涼處避光保存。

討論

用藥指導是指藥師運用醫(yī)藥學知識，用簡單又通俗易懂的語言將配發(fā)藥品的用法用量、配伍禁忌和注意事項等明確詳細地告知患者，它對患者正確執(zhí)行醫(yī)囑、發(fā)揮藥物的最佳效應、避免和減少藥物的不良反應具有重要作用。然而，該工作對我們藥師來說任重而道遠。更需要我們藥師不斷的學習，及時掌握新理論、新知識，掌握大量的和最新的藥學情報信息資源，充分利用各種“信息通道”，隨時收集有關(guān)藥物方面的資料，提高業(yè)務(wù)水平。藥師要有高度的責任心，嚴肅認真的的工作態(tài)度，確保藥學服務(wù)信息內(nèi)容準確、可靠。在調(diào)配處方時藥師必須仔細審方，注意醫(yī)生處方的各個環(huán)節(jié)，了解醫(yī)生用藥意圖，有重點的和患者溝通，解釋醫(yī)藥知識(特別是一些患者在說明書中無法找到答案的如：沙丁胺醇用于保胎等)，增加其用藥的依從性，消除患者用藥顧慮。藥師在用藥指導時，要充分利用自己的藥學知識為患者提供詳實的藥學信息，切忌模棱兩可、含糊不清，提供錯誤的信息，誤導患者。在答案不明確時，應認真查找資料，考查實據(jù)，并向資深的上級藥師請教，得到確切答案后，再給予回答。只有這樣，才能得到廣大人民群眾的信任，醫(yī)患關(guān)系得以融洽。也只有這樣，不斷提高我們的藥學服務(wù)水平，依靠我們豐富的藥物知識解決臨床用藥中的實際問題，促進患者安全、合理、有效、經(jīng)濟的用藥，才能真正得到醫(yī)護人員和大眾的尊重、理解和支持，藥師的威信地位得以樹立。在我們的共同努力下構(gòu)建和諧融洽的醫(yī)患環(huán)境！

結(jié)束語

綜上所述，用藥指導是藥學服務(wù)的重要部分，它在藥物治療的過程中起到積極的指導作用。它可正確地指導患者安全、合理、有效的用藥；防范用藥錯誤，避免或減少藥品不良反應，充分發(fā)揮藥物療效。因此，做好用藥指導，提高藥學服務(wù)質(zhì)量是合理用藥的重要保證。

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2 孫立.規(guī)范門診臨床用藥指導，提高藥學服務(wù)質(zhì)量[J].海峽藥學，2014,26(9)，172-173

3 衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局.總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定[Z].2011-1-30

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