朱妍蒨

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008

臨床藥師在口腔頜面外科的藥學(xué)服務(wù)

朱妍蒨

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008

臨床藥師開展藥學(xué)查房、藥學(xué)問診、醫(yī)囑審核等藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐，總結(jié)頜面外科的工作內(nèi)容與經(jīng)驗(yàn)，探索頜面外科的藥學(xué)工作模式，提高藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)合理用藥。

臨床藥師；頜面外科；工作模式

自臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作實(shí)施以來，臨床藥師多以抗腫瘤藥物、抗感染藥物、內(nèi)分泌藥物的合理使用為切入點(diǎn)服務(wù)于內(nèi)科、移植科、ICU等科室，尚未深入至口腔系統(tǒng)。我院根據(jù)自身特點(diǎn)，在口腔頜面外科，開展藥學(xué)服務(wù)工作，收到了較好的效果。

1 藥學(xué)查房

臨床藥師參與醫(yī)學(xué)查房能夠全面了解住院患者的整體情況，彌補(bǔ)外科醫(yī)師在藥物使用方面的不足。獨(dú)立的藥學(xué)查房能夠給予藥師與患者充裕的交流時(shí)間。目前我院臨床藥師每日下午進(jìn)行藥學(xué)問診及用藥指導(dǎo)，主要遵循國(guó)際藥物學(xué)聯(lián)合會(huì)（FIP）提出的“5R”原則[1]：Right Patient（對(duì)的病人）、Right Medicine（對(duì)的藥物）、Right Dose（對(duì)的劑量）、Right Route（對(duì)的途徑）及Right Time（對(duì)的用藥時(shí)間）。

在口腔外科的查房，主要針對(duì)入院患者、術(shù)后用藥患者和出院患者開展不同側(cè)重的藥學(xué)問診，諸如入院前治療用藥、靜脈用藥的作用和注意事項(xiàng)、口腔?？扑幬锏奶匦浴０ń榻B不同口腔?？扑幱檬谒奶匦裕鐫馓嫦踹蚝褐饕槍?duì)厭氧菌感染引起的口腔疾??；復(fù)方氯己定含漱液抑制口腔內(nèi)細(xì)菌的粘附和生長(zhǎng)；西帕依固齦液有治療牙齦出血和咽喉腫痛的功效。除用藥指導(dǎo)外，還包括提供飲食和生活上的建議，如指導(dǎo)頜面部骨折患者仰臥睡眠，避免壓迫骨折部位；唇、腭裂手術(shù)患者，盡量避免使用吸管，以免造成口腔負(fù)壓，影響傷口愈合等。

2 醫(yī)囑審核

2.1 關(guān)注圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性

頜面外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物常存在用藥起點(diǎn)過高、用藥療程過長(zhǎng)、劑量過大的問題。臨床藥師以《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》為依據(jù)[2]，確保腮腺、頜下腺及頸部包塊等未經(jīng)口咽部黏膜的Ⅰ類切口，除感染高危因素者外 （如手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、高齡、糖尿病、免疫功能缺陷等），圍手術(shù)期不使用抗菌藥物；Ⅱ類、Ⅲ類切口經(jīng)口咽部黏膜，致病菌以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌和厭氧菌為主[3]，用一、二代頭孢菌素預(yù)防手術(shù)感染有明顯優(yōu)勢(shì)。通過臨床藥師把關(guān)，頜面外科圍術(shù)期抗菌藥物的使用情況逐步改善：抗菌藥物品種選擇趨于合理；預(yù)防感染療程縮短；術(shù)前預(yù)防性用抗菌藥時(shí)間規(guī)范。

2.2 合理使用抗感染藥物

頜面外科涉及的感染主要為間隙感染及術(shù)后合并肺部感染，治療性使用抗菌藥物是否合理是臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)。例如，某患者，16歲，因“左頜下反復(fù)腫脹流膿半年”入院。給予患者左下頜膿腫引流并沖洗，并予五水頭孢唑林+奧硝唑抗感染治療，采送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。入院第4天患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶53.7 U·L-1，體溫38.9℃，心率130～150次/min，血壓150/120 mmHg，心電圖示竇性心動(dòng)過速。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為溶血性葡萄球菌（MRS株），對(duì)青霉素、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、亞胺培南多重耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。臨床藥師建議換用萬(wàn)古霉素+奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，并加用甘草酸二銨腸溶膠囊保肝、硝苯地平降壓、美托洛爾減慢心率，醫(yī)師接受建議，患者感染得到有效控制。

2.3 關(guān)注術(shù)后輔助用藥的合理性

頜面外科術(shù)后輔助用藥以止血、消腫、鎮(zhèn)痛、保護(hù)胃黏膜及營(yíng)養(yǎng)支持為主。臨床藥師除全面掌握藥物適應(yīng)證外，還應(yīng)熟悉常用藥物劑量及溶媒選擇。例如，尖吻蝮蛇血凝酶預(yù)防性使用可減少術(shù)中、術(shù)后出血，藥師審核醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)囑使用100 mL生理鹽水靜脈滴注，與該藥說明書“單次靜脈注射給藥，每次2單位，每瓶用1 mL注射用水溶解”不符。藥師與醫(yī)師溝通，指出該藥為蛋白類物質(zhì)，溶媒pH值不符可能出現(xiàn)穩(wěn)定性改變，溶解于100 mL液體中會(huì)導(dǎo)致有效成分稀釋和給藥時(shí)間過長(zhǎng)，可能影響藥物療效。醫(yī)師采納建議糾正了用法。

3 參與危重患者病案討論

參與病例討論對(duì)藥師臨床思維能力的培養(yǎng)有著積極作用。通過結(jié)合患者肝腎功能、血常規(guī)、病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及藥學(xué)問診情況，臨床藥師對(duì)用藥提出指導(dǎo)性意見，發(fā)揮獨(dú)特的作用。例如，某患者71歲，一周前無誘因出現(xiàn)左側(cè)面部腫脹，體溫高達(dá)38.7℃。入院診斷為間隙感染合并糖尿病，即給予頭孢呋辛鈉+奧硝唑抗感染，并送分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。用藥3 d后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，對(duì)青霉素、頭孢他啶、氨芐西林、環(huán)丙沙星耐藥，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦敏感。臨床藥師建議換用哌拉西林/他唑巴坦，指出肺炎克雷伯菌為G-桿菌，哌拉西林/他唑巴坦含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對(duì)G+、G-均有較好地殺菌效果，其抗菌譜同時(shí)覆蓋厭氧菌，對(duì)肺炎克雷伯桿菌有較高的敏感性，且哌拉西林/他唑巴坦對(duì)老年人的肝腎功能無嚴(yán)重影響。另外，該患者合并糖尿病，應(yīng)按照3～5 g∶1 IU（葡萄糖∶胰島素）添加胰島素，如出現(xiàn)血糖控制不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素用量或改用胰島素泵緩慢泵入。更換藥物4 d后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，感染得到有效控制。

4 其他藥學(xué)服務(wù)

4.1 為醫(yī)師提供用藥咨詢

臨床藥師利用每周查房之際，總結(jié)一周來臨床治療中出現(xiàn)的普遍問題，并提出對(duì)策。內(nèi)容涵蓋：①提供本周抗菌藥物使用強(qiáng)度和使用率，分析不合理使用藥物的典型病例；②提供本周患者的細(xì)菌學(xué)送檢率，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌學(xué)送檢結(jié)果；③審核病案中手術(shù)切口類別標(biāo)注，保證其預(yù)防性使用抗菌藥物符合規(guī)范要求。

4.2 為護(hù)士提供藥學(xué)知識(shí)

住院患者的給藥途徑以靜脈滴注為主，臨床藥師適時(shí)提醒護(hù)士注意藥物的配伍變化，講解相關(guān)藥學(xué)知識(shí)，開展《頭孢菌素類藥物皮試液的配制》等培訓(xùn)。此外，還承擔(dān)病房藥品效期管理工作，保證藥品使用的安全性。

4.3 對(duì)患者的用藥教育

臨床藥師根據(jù)不同藥物的特性，指導(dǎo)患者正確用藥，并告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和防范辦法，如使用復(fù)方氯己定含漱液可能導(dǎo)致口腔黏膜表面與牙齒著色；靜脈滴注奧硝唑注射液可能導(dǎo)致口腔金屬味及食欲下降。對(duì)術(shù)前會(huì)診意見調(diào)整用藥的患者，臨床藥師將最佳用藥時(shí)間和用藥注意事項(xiàng)等內(nèi)容詳細(xì)告知，幫助患者全面理解治療方案，提高其依從性。

5 小 結(jié)

臨床藥師在頜面外科工作實(shí)踐表明，深入臨床不僅需要豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)療思辨能力，還應(yīng)以全方位的藥學(xué)服務(wù)為切入點(diǎn)融入治療團(tuán)隊(duì)。通過借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，制定符合我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的臨床藥師工作模式，不斷提高自身水平，推進(jìn)臨床藥學(xué)快速發(fā)展。

[1]The Basel Statements on the future of hospital pharmacy [J].Am J Health Syst Pharm,2009,66(5 Suppl 3):S61-6.

[2]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2012〕第84號(hào)文.

[3]劉洪濤，蘇 靜，韓正學(xué).口腔頜面外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)對(duì)照研究 [J].中國(guó)藥房，2011，22（46）：4346-9.

Clinical Pharmacists in the Pharmacy Service of Oral and Maxillofacial Surgery

ZHU Yan-qian
Department of Pharmacy,Nanjing Stomatological Hospital,Nanjing 210008,China

Pharmacists practice pharmaceutical care in ward rounds,consultation and order checking, summarise the work content and experience,explore the pharmacy working mode in oral and maxillofacial surgery,improve the service level of pharmacy,to promote the rational use of drugs.

Clinical pharmacist;Oral and maxillofacial surgery;Work mode

R969.3

A

1673-7806（2015）05-509-02

朱妍蒨，女，藥師 E-mail:zyq19870829@126.com

2015-01-05

2015-01-23