劉愛國，孫國珍，魏立梅，付喜文，宋 瑋

(山東濰坊益都中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東濰坊 262500)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后左心室發(fā)生進行性擴張與外形改變，被稱為“梗死后心室重構(gòu)”，其中腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)在心室重構(gòu)中發(fā)揮著重要作用。左心室重構(gòu)嚴重影響急性期心功能狀態(tài)，決定著急性心肌梗死后心臟事件發(fā)生率與遠期預(yù)后效果。醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯可以有效降低循環(huán)兒茶酚胺濃度，穩(wěn)定心臟電活動，具有不完全依賴血管緊張素的獨立作用，在患者心室重構(gòu)與心律失常方面具有重要作用［2］。本文主要以2010年10月至2012年11月我院收治的80例急性心肌梗死患者為研究對象，分析了醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯的治療效果及對心肌重構(gòu)的影響，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取首次心肌梗死患者80例。納入標準:符合WHO急性前壁心肌梗死診斷標準［3］，具有典型的AMI癥狀、心電圖改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白增高;排除標準;服用非甾體抗炎藥和激素藥物的患者、高血鉀癥患者、肝腎功能不全的患者、高血壓、肺纖維化患者、對螺內(nèi)酯有過敏反應(yīng)的患者。所有患者參與研究前均簽訂知情同意書，并獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過后開始本次試驗。

本次研究共納入80例患者，研究組40例，男性24例、女性16例，年齡46～74歲、平均(58.4±9.4)歲。對照組40例，男性21例、女性19例，年齡46～78歲、平均(59.5±8.8)歲。兩組患者的年齡、性別比較差異不顯著(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對照組:患者采用常規(guī)治療(硝酸酯類、β受體阻滯劑、低分子肝素、阿司匹林等)?？诜⑺酒チ?國藥準字H31020142，上海信誼黃河制藥有限公司)，每次0.3 g，每天2次。在患者腹部皮下注射5 000 U的低分子肝素鈣，在患者舌下滴加硝酸甘油(國藥準字H20057880，四環(huán)藥業(yè)股份有限公司)，每次0.3 mg，每天1次。口服富馬酸比索洛爾片(國藥準字H20083007，成都苑東藥業(yè)有限公司)，每天2.5 mg，每天1 次。

研究組:在對照組的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯進行治療，口服螺內(nèi)酯片(國藥準字H32023187，江蘇華信制藥有限公司)，每次40 mg，每天1次。

1.3 觀察指標及測定方法 測量兩組患者治療前與治療后第6個月的左心房內(nèi)徑(LA)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔舒張期厚度(IVSd)、左心室后壁舒張期厚度(LVPWd)，采用雙平面Simpson法測量左心室收縮、舒張末容量(LVEsV、LVEdV)，計算左心室射血分數(shù)(LVEF)=每搏輸出量(SV)/LVEdV×100%、SV=LVEdV－LVEsV、心輸出量(CO)，并計算左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，采用公式:左心室重量(LVM)=1.05×［(LVEDD+IVSd+LVPWd)3－LVEDd3］×0.8，左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI g·m－2)= 左心室重量/體表面積。

測量兩組患者治療前與治療后第6個月的血鉀、血鎂、血肌酐指標。

1.4 統(tǒng)計方法 所有收集數(shù)據(jù)錄入Excel2003，在SPSS17.0中進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，計量資料采用兩樣本獨立t檢驗、組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心室重構(gòu)指標比較 治療前研究組和對照組的 LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、LVMI、LVEF、CO、LVEsV、LVEdV、SV比較差異均不顯著(P＞0.05);研究組的 LA、LVPWd、LVEDD、IVSd、LVMI、CO、LVEdV 治療后較治療前差異不顯著(P＞0.05)，研究組的LVEF、SV較治療前顯著增加(P ＜ 0.05)。對照組的 LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、LVMI、LVEF、CO、LVEsV、LVEdV治療后較治療前差異顯著(P＜0.05);對照組的SV較治療前差異不顯著(P＞0.05)。治療后研究組與對照組的 LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、LVMI、LVEF、CO、LVEsV、LVEdV、SV 差異顯著，研究組的心臟重構(gòu)指標顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的電解質(zhì)水平比較 研究組的血鉀、血鎂、血肌酐治療前比較差異均不顯著(P＞0.05);治療后研究組和對照組的血鉀、血鎂、血肌酐均較治療前升高，但僅研究組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后研究組的血鉀、血鎂、血肌酐均高于對照組(P＜0.05)，但均在正常范圍內(nèi)，見表2。

表1 兩組患者治療前后的心臟重構(gòu)指標情況(±s)

表1 兩組患者治療前后的心臟重構(gòu)指標情況(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05，與對照組比較，bP ＜0.05。

指標 研究組(n=40)治療前 治療后對照組(n=40)治療前 治療后LA/mm 30.5 ±3.2 31.1 ±3.7b 30.9 ±3.4 33.8 ±3.3 LVEDD/mm 51.4 ±4.6 52.3 ±4.3b 51.7 ±4.6 56.4 ±4.7 IVSd/mm 9.6 ±0.9 9.2 ±0.6b 9.4 ±0.7 8.6 ±0.5 LVPWd/mm 9.5 ±0.8 9.2 ±0.6b 9.3 ±0.8 8.6 ±0.5 LVMI/mm 103.4 ±11.4 106.2 ±12.6b 104.7 ±12.1 114.5 ±13.1 LVEF/% 0.42 ±0.13 0.53 ±0.09ab 0.41 ±0.12 0.48 ±0.09 CO/L·min－1 4.8 ±0.7 4.5 ±0.5b 4.9 ±0.7 4.1 ±0.5 LVEsV/mL 164.2 ±12.8 166.3 ±10.5b 163.7 ±11.5 174.2 ±10.6 LVEdV/mL 213.5 ±13.2 218.7 ±11.7b 214.3 ±14.1 235.4 ±15.2 SV/mL 48.7 ±3.4 59.8 ±3.7ab 49.1 ±3.5 52.6 ±2.9

表2 兩組患者治療前后的血電解質(zhì)情況(±s)

表2 兩組患者治療前后的血電解質(zhì)情況(±s)

注:與對照組比較，bP ＜0.05。

組別 n 血鉀治療前 治療后血鎂治療前 治療后血肌酐治療前 治療后研究組 40 3.91 ±0.31 4.45 ±0.42b 0.85 ±0.10 0.98 ±0.12b 85.3 ±11.7 98.5 ±12.4b對照組 40 3.82 ±0.33 4.10 ±0.35 0.86 ±0.11 0.88 ±0.12 84.9 ±11.2 87.6 ±11.5 t 1.257 4.049 0.288 3.727 0.156 4.076 P ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

3 討論

急性心肌梗死后由于患者血流動力學(xué)與神經(jīng)內(nèi)分泌功能變化，尤其是血漿、心肌局部腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的激活，使得患者心肌細胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)發(fā)生變化［4］。醛固酮被認為是心血管重塑的重要因素，可以增加交感神經(jīng)的興奮性，促進血管收縮、血管平滑肌以及心肌細胞的增生，促進膠原纖維合成，最終導(dǎo)致間質(zhì)膠原沉積，心肌纖維化。急性心肌梗死后的心室重構(gòu)(left ventricular remodeling，LVRM)是指患者發(fā)生心肌梗死后心室大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)以及功能的變化過程。LVRM不僅影響患者急性期心功能狀態(tài)，也決定了AMI后心臟事件發(fā)生率與遠期預(yù)后效果［5－6］。心肌梗死后的LVRM發(fā)生機制較為復(fù)雜，其主要因素為力學(xué)超載與神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活，包括腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)。硝酸酯類、β受體阻滯劑、低分子肝素、阿司匹林作為臨床中常用藥物，可以穩(wěn)定患者的病情，但遠期治療效果不顯著。螺內(nèi)酯是一種醛固酮受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于醛固酮，在C17上有一個內(nèi)酯環(huán)取代了醛固酮結(jié)構(gòu)上的酮醇鏈，與醛固酮相互競爭結(jié)合醛固酮受體，阻止醛固酮—受體復(fù)合物的形成，阻斷醛固酮作用［7］。螺內(nèi)酯可以有效減少舒張期動脈壓、平均動脈壓與系統(tǒng)血管阻力，減少左、右室充盈壓，提高患者動、靜脈的順應(yīng)性。螺內(nèi)酯是逆轉(zhuǎn)醛固酮逃逸的理想藥物，可以有效抑制患者左心室的擴張與心肌纖維化，改善左心室功能［8］。減少細胞外基質(zhì)的膠原沉積，防止患者左心室重構(gòu)，減輕冠狀血管的炎性反應(yīng)，改善患者內(nèi)皮功能，降低血小板的聚集，減少心臟對去甲腎上腺素的攝取，改善心率［9］。

本研究通過對80例急性心肌梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，分別對比常規(guī)西藥與螺內(nèi)酯兩種治療方法對心肌梗死的治療效果及應(yīng)用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，研究組患者接受治療后的LA、LVEDD、IVSd、LVPWd、LVMI、LVEF、CO、LVEsV、LVEdV、SV顯著優(yōu)越于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后研究組的血鉀、血鎂、血肌酐均高于對照組患者，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這表明心肌梗死的臨床治療中螺內(nèi)酯藥物的治療效果顯著性高于常規(guī)西藥，具有更高的臨床應(yīng)用價值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻報道的數(shù)據(jù)相一致［10］。因此，我們認為，臨床上對于急性心肌梗死患者的治療，建議采用螺內(nèi)酯，緩解患者的臨床癥狀，有助于心臟重構(gòu)，提高疾病的治療效率。

綜上所述，在常規(guī)治療上增加螺內(nèi)酯治療急性心肌梗死冠心病監(jiān)護病房具有顯著的臨床療效，減少心血管事件的發(fā)生率，具有逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)及抗纖維化作用，安全性較高，值得在臨床中進一步推廣與使用。

［1］吳春濤.醛固酮受體拮抗劑對心肌梗死后心臟重構(gòu)的影響［D］.哈爾濱:哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2011.

［2］Jugdutt BI.Matrix metalloproteinases as markers of adverse remodeling after myocardial infarction［J］.Card Fail，2006，1(1):73 －76.

［3］吳嘉鴻.尿激酶、瑞替普酶對急性心肌梗死溶栓治療中的療效對比研究［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(7):1226 －1227.

［4］許香梅，任曉敏，劉曙光.等.醛固酮受體拮抗劑對心肌細胞凋亡的影響［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(14):2085 －2087.

［5］Weir RA，Mark PB，Petrie CJ.Left ventricular remodeling after acute myocardial infarction:does eplerenone have an effect［J］.A-merican Heart Journal，2009，1(6):1088 －1096.

［6］丁廣貴.尿激酶溶栓治療急性心肌梗死療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(5):949 －951.

［7］郭 鵬.急性廣泛前壁心肌梗死抗醛固酮治療的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(8):1302 －1303.

［8］趙 紅，顧定偉，焦萬玲.等.螺內(nèi)酯對原發(fā)性SHR心肌組織Ⅰ、Ⅲ型膠原的影響［J］.浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，42(1):81－85.

［9］Struthers AD.The clinical imphications of aldosterone escape in congestive heart failure［J］.Ear J Heart Fail，2004，1(5):539 －545.

［10］吳春濤，王中華，李竹琴，等.醛固酮受體拮抗劑對心肌梗死后心臟重構(gòu)影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(2):146－150.