王 勤，陳曉雯，趙敏慧

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

·護(hù)理管理·

高危早產(chǎn)兒袋鼠式母親照護(hù)安全管理的構(gòu)建

王 勤，陳曉雯，趙敏慧

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

早產(chǎn)兒；袋鼠式母親照護(hù)；安全管理

袋鼠式母親照護(hù)（kangaroo-mother care，KMC）又稱皮膚接觸護(hù)理（skin-to-skin contact），是指產(chǎn)婦與新生兒盡早開始皮膚與皮膚接觸，產(chǎn)婦以類似袋鼠媽媽將小袋鼠養(yǎng)育在育兒袋的方式環(huán)抱著嬰兒，將只穿尿布的嬰兒放在產(chǎn)婦裸露的胸腹部，進(jìn)行皮膚對皮膚接觸的一種護(hù)理方式［1-2］。2011年的調(diào)查顯示，我國早產(chǎn)發(fā)生率為9.9%［3］。研究認(rèn)為，袋鼠式照護(hù)能幫助早產(chǎn)兒維持心率、呼吸和體溫的穩(wěn)定，能減少早產(chǎn)兒因治療護(hù)理操作產(chǎn)生的疼痛［4］；對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有好處，也能促進(jìn)母親乳汁的分泌，有助于其盡早開奶；可增進(jìn)母嬰情感交流，減少產(chǎn)婦焦慮［5］。國外對袋鼠式母親照護(hù)的開展較為普遍和成熟，但國內(nèi)此項(xiàng)由于NICU封閉式的管理模式，尚處于起步階段，其實(shí)施仍有待規(guī)范，且國內(nèi)對高危早產(chǎn)兒袋鼠式照護(hù)的研究和文獻(xiàn)較少，本文就我科NICU對高危早產(chǎn)兒實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)安全管理取得的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析報(bào)道。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014年1月1日—12月31日在我院出生且收治入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)的高危早產(chǎn)兒母嬰31對資料回顧性分析。31例早產(chǎn)兒的母親年齡為25～38歲，平均年齡（31.4±3.1）歲；初產(chǎn)婦22例，占71%，經(jīng)產(chǎn)婦9例，占29%；患兒出生孕周25.2～35.6周，平均孕周（29.97±3.33）周，其中孕周不足28周10例，占32.25%，28～34周16例，占51.61%，34～35周5例，占16.13%；出生體重790～2 490 g，平均出生體重（1 315.81±417.73）g，低出生體重兒（1 000～2 500 g）8例，占25.81%，極低出生體重兒（1 000～1 500 g）14例，占45.16%，超極低出生體重兒（＜1 000 g）9例，占29.03%；Apgar評分5～10分，平均評分（8.42±1.03）分；男20例，占64.5%，女11例，占35.5%；單胎出生20例，占64.5%，雙胎出生11例，占35.5%。住院天數(shù)8～160 d，平均住院天數(shù)（62.93±35.69）d。

1.2 安全管理實(shí)施方法 據(jù)國內(nèi)外最新研究［6-9］，征詢了新生兒醫(yī)療護(hù)理專家的意見，制定出了符合NICU消毒隔離要求的袋鼠式母親照護(hù)管理規(guī)范和護(hù)理常規(guī)，同時(shí)通過了醫(yī)院質(zhì)量管理小組的審核，用于我院NICU對早產(chǎn)兒的照護(hù)中；并在開展前，對NICU護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.2.1 袋鼠式母親照護(hù)管理規(guī)范 NICU設(shè)專職護(hù)士進(jìn)行管理和質(zhì)量把關(guān)，由母親提出申請、床位醫(yī)師開具醫(yī)囑和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施的團(tuán)隊(duì)管理模式。管理要點(diǎn)包括：患兒收治入院時(shí)，護(hù)士給母親發(fā)放袋鼠式母親照護(hù)宣教單，讓母親知曉；母親可現(xiàn)場、電話或微信提出申請；醫(yī)師評估患兒情況，開具“袋鼠式母親照護(hù)”醫(yī)囑；管理護(hù)士根據(jù)母親的需求、和病房實(shí)際承受能力安排照護(hù)的具體時(shí)間，在其前1 d通知家長，并告知注意事項(xiàng)，請母親仔細(xì)閱讀袋鼠式母親照護(hù)的宣教單后按預(yù)約時(shí)間至母親接待處；袋鼠式母親照護(hù)實(shí)施當(dāng)天護(hù)士與母親核對信息無誤后，母親左手系腕帶，到母親更衣室完成入室準(zhǔn)備，如是首次實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)照護(hù)，母親簽署袋鼠式母親照護(hù)知情同意書；根據(jù)袋鼠式母親照護(hù)常規(guī)實(shí)施照護(hù)，照護(hù)完成后根據(jù)當(dāng)次母嬰情況預(yù)約下次的時(shí)間。

1.2.2 袋鼠式母親照護(hù)護(hù)理常規(guī) 通過評估母嬰反應(yīng)，制定循序漸進(jìn)的，以提供母嬰接觸機(jī)會(huì)和母親獲得照護(hù)早產(chǎn)兒知識技能為一體的袋鼠式母親照護(hù)護(hù)理方案。母親首次入NICU：教會(huì)母親6步洗手法、知曉洗手的時(shí)機(jī)和重要性；介紹NICU環(huán)境、床位醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士，消除母親的緊張情緒；讓母親先觀察嬰兒，再雙手接觸嬰兒，進(jìn)行母嬰初步接觸。母親再次入NICU：正式實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)，同時(shí)每次教授不同的照護(hù)

技能。如學(xué)會(huì)觀察早產(chǎn)兒寶寶的舒適、緊張暗示；環(huán)境對早產(chǎn)兒寶寶的影響；早產(chǎn)兒寶寶不同孕周的能力；嘗試母乳喂養(yǎng)；嘗試給寶寶更換尿布等。袋鼠式母親照護(hù)具體實(shí)施要點(diǎn)如下：母親當(dāng)天洗澡，穿清潔且前開可包裹嬰兒的衣服，不戴文胸；進(jìn)入病區(qū)前在護(hù)士指導(dǎo)下正確洗手并穿戴防護(hù)服、帽子和口罩；在指定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，不接觸醫(yī)療設(shè)備；如全身有感染的皮膚或傷口，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員；如家長已經(jīng)注意到在皮膚接觸中暴露了感染的皮膚和傷口，應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員，啟動(dòng)皮膚感染控制措施。嬰兒只穿尿布，當(dāng)日體重小于1 kg的戴帽；妥善固定導(dǎo)管和連接線；準(zhǔn)備椅子、靠墊、隔離屏和溫?zé)嵘w毯。實(shí)施照護(hù)前教會(huì)家長觀察心電監(jiān)護(hù)上的各項(xiàng)指標(biāo)，教會(huì)家長觀察患兒的行為、舒適和壓力的暗示。在1～2名護(hù)士的協(xié)助下把患兒抱到家長胸前，幫助穩(wěn)定嬰兒的軀體和頭部，在嬰兒剛剛離開暖箱或遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)，放在母親胸前時(shí)，覆蓋預(yù)熱好的溫?zé)嵘w毯，保證母親和嬰兒的體溫穩(wěn)定，露出嬰兒臉部。輕聲指導(dǎo)家長牢牢抱住嬰兒，盡可能貼近自己的身體。照護(hù)持續(xù)時(shí)間30～60 min。如照護(hù)過程中，嬰兒需要升高給氧濃度超過20%，體溫不穩(wěn)定，明顯呼吸費(fèi)力，發(fā)生呼吸暫停或心動(dòng)過緩時(shí)要立即終止照護(hù)。記錄照護(hù)開始時(shí)、15 min時(shí)、30 min時(shí)、45 min時(shí)和60 min時(shí)嬰兒的體溫、心率、呼吸、血壓和經(jīng)皮氧飽和度。

1.3 觀察指標(biāo) 選擇早產(chǎn)兒首次袋鼠式母親照護(hù)的生命體征：根據(jù)記錄的患兒在袋鼠式母親照護(hù)開始時(shí)、實(shí)施中和結(jié)束時(shí)嬰兒的體溫、心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮氧飽和度的穩(wěn)定性和實(shí)施過程中不良事件發(fā)生來評估袋鼠式母親照護(hù)的安全性。觀察早產(chǎn)兒出院時(shí)的治愈情況和體重增長情況來判斷早產(chǎn)兒短期醫(yī)療結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示。計(jì)量資料用珋±s來表示，用一般線性模型的重復(fù)測量資料的方差分析判斷重復(fù)測量數(shù)據(jù)之間差異。

2 結(jié)果

2.1 袋鼠式母親照護(hù)首次實(shí)施時(shí)早產(chǎn)兒狀況 袋鼠式母親照護(hù)首次實(shí)施當(dāng)天早產(chǎn)兒糾正胎齡28.6～38.1周，糾正胎齡平均（34.1±4.7）周。呼吸機(jī)支持通氣2例，占6.5%；鼻塞式持續(xù)正壓通氣14例，占45.2%；鼻導(dǎo)管吸氧3例，占9.7%；無呼吸支持12例，占38.7%。31例早產(chǎn)兒首次進(jìn)行袋鼠式母親照護(hù)實(shí)施過程持續(xù)時(shí)間30～60 min，平均持續(xù)時(shí)間37 min。

2.2 袋鼠式母親照護(hù)過程中患兒生命體征情況 見表1。

表1 袋鼠式母親照護(hù)過程中患兒生命體征情況（n＝31，±s）

表1 袋鼠式母親照護(hù)過程中患兒生命體征情況（n＝31，±s）

時(shí)間（min）體溫（℃）心率（次／min）呼吸（次／min）SpO2（%）平均血壓MAP（mmHg）開始時(shí)36.64±0.34 151.76±14.25 55.17±3.68 97.10±4 2.412 1.882 1.593 2.305 0.464 P值＞0.05.14 44.41±4.94實(shí)施中36.55±0.18 148.21±15.09 54.97±2.99 97.38±3.35 45.24±5.15結(jié)束時(shí)36.57±0.25 149.93±9.84 54.55±4.15 97.45±2.65 43.20±5.40 F值

2.3 袋鼠式母親照護(hù)實(shí)施情況 31對母嬰，袋鼠式母親照護(hù)共實(shí)施173次，平均5.71次。所有照護(hù)過程中未發(fā)生呼吸導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管脫管等不良事件。

3 討論

3.1 規(guī)范的管理方案和護(hù)理常規(guī)保證袋鼠式母親照護(hù)安全實(shí)施 31例早產(chǎn)兒首次實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)時(shí)，平均糾正胎齡在34.1周，近60%早產(chǎn)兒接受呼吸支持。實(shí)施過程中早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生呼吸導(dǎo)管和靜脈導(dǎo)管脫管等不良事件?；純鹤≡浩陂g未發(fā)生院內(nèi)感染。該結(jié)果表明，我科制定的袋鼠式母親照護(hù)管理規(guī)范和護(hù)理常規(guī)對高危早產(chǎn)兒實(shí)施是安全的。首先，護(hù)理人員的系統(tǒng)培訓(xùn)是安全實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)重要保證：開展袋鼠式母親照護(hù)前，對NICU護(hù)士進(jìn)行服務(wù)、技能、溝通能力等系統(tǒng)培訓(xùn)和開展模擬演練，護(hù)士在觀念上具備以家庭為中心的服務(wù)理念，在與母親接觸時(shí)具備服務(wù)意識和溝通技巧，在袋鼠式母親照護(hù)實(shí)施過程中能安全轉(zhuǎn)移早產(chǎn)兒、評估母嬰狀態(tài)、提供正確的指導(dǎo)。其次，重視醫(yī)院感染控制：實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)的母親當(dāng)天沐浴，更換清潔衣服；母親學(xué)會(huì)6步洗手法和知曉洗手時(shí)機(jī)；醫(yī)護(hù)對有感染情況給予監(jiān)控和特殊處理。再次，保護(hù)母嬰安全：提供保護(hù)母親隱私的舒適環(huán)境，如床旁準(zhǔn)備合適的椅子、靠墊、隔離屏和溫?zé)嵘w毯。調(diào)低房間光照，保持環(huán)境安靜，暖箱和輻射臺(tái)保持在預(yù)熱狀態(tài)。母親方面，在袋鼠式母親照護(hù)實(shí)施前做到充分告知，實(shí)施過程中循序漸進(jìn)，母親配合度高。早產(chǎn)兒方面，充分評估早產(chǎn)兒，在其生命體征平穩(wěn)時(shí)實(shí)施袋鼠式母親照護(hù)。護(hù)理人員方面，袋鼠式母親照護(hù)有專職護(hù)士管理和指導(dǎo)配合責(zé)任護(hù)士共同實(shí)施；有氣管插管、呼吸機(jī)導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管者在做好充分準(zhǔn)備

的前提下時(shí)由2名護(hù)士協(xié)助搬動(dòng)?jì)雰汉蛿[好體位；實(shí)施過程中的觀察和護(hù)理由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo)、母親配合完成，母親學(xué)會(huì)觀察監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)指標(biāo)和讀懂寶寶的暗示，責(zé)任護(hù)士定時(shí)評估并記錄患兒的生命體征。

3.2 袋鼠式母親照護(hù)是一種科學(xué)、有效、簡便、人性化的護(hù)理模式 早產(chǎn)兒平均出生孕周在30周，出生體重在1 315 g，平均住院天數(shù)61 d。長時(shí)間的母嬰分離打亂了母親與嬰兒間互動(dòng)關(guān)系和互動(dòng)技巧的發(fā)展，而母親與孩子的互動(dòng)困難最終會(huì)影響孩子的發(fā)育［10］。研究表明，袋鼠式母親照護(hù)能增加早產(chǎn)兒大腦血流量而或許改善早產(chǎn)兒大腦結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育［11］；并且能增加早產(chǎn)兒肌電圖活躍度［12］。袋鼠式母親照護(hù)能降低低出生體重兒的患病率和病死率［13］。袋鼠式母親照護(hù)是體現(xiàn)人性化護(hù)理的一項(xiàng)措施之一，在國際上已成為早產(chǎn)兒的常規(guī)照護(hù)模式。除了發(fā)展中國家因?yàn)闊o充足的暖箱和監(jiān)護(hù)設(shè)備而采用袋鼠式母親照護(hù)外，許多發(fā)達(dá)國家，包括法國、瑞士、英國和美國等為了滿足早產(chǎn)兒和母親雙方的生理和心理需要，常規(guī)采用袋鼠式母親照護(hù)護(hù)理早產(chǎn)兒［14］。對美國1 133家醫(yī)院調(diào)查顯示，袋鼠式母親照護(hù)的應(yīng)用率達(dá)82%［15］。胎齡小于28周且臨床不穩(wěn)定的患兒需要的袋鼠式母親照護(hù)時(shí)間要相對長，但對這些患兒，亦可以安全接受袋鼠式母親照護(hù)，有助于出院后持續(xù)性母乳喂養(yǎng)［16］。袋鼠式母親照護(hù)的開展不需要復(fù)雜的裝備，為母親提供安全躺椅和屏風(fēng)遮擋即可。開展袋鼠式母親照護(hù)，較其他干預(yù)措施，容易為早產(chǎn)兒母親接受，尤其這些母親在見證過其他母親的相同護(hù)理后，更容易廣泛開展［17］。

4 小結(jié)

規(guī)范的袋鼠式母親照護(hù)管理模式在高危早產(chǎn)兒母嬰中的實(shí)施是安全的，能維持早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)。袋鼠式母親照護(hù)理念已被中國廣大NICU醫(yī)護(hù)人員接受和認(rèn)同，值得在國內(nèi)NICU推廣。

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R473.71

B

1009-8399（2015）06-0078-03

2015-05-17

王 勤（1978），女，主管護(hù)師，本科主要從事臨床護(hù)理。

趙敏慧（1973），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目（SHDC20136036）。