李陽(yáng)，陳長(zhǎng)香

斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷在創(chuàng)傷性骨折患者中的應(yīng)用①

李陽(yáng)，陳長(zhǎng)香

目的探討斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(SASRQ)中文版在創(chuàng)傷性骨折患者中的應(yīng)用情況。方法以河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷性骨折患者96例作為被試，在創(chuàng)傷后2周內(nèi)采用SASRQ中文版進(jìn)行評(píng)測(cè)，間隔2 d后進(jìn)行第2次評(píng)測(cè)。后期應(yīng)用SASRQ中文版、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法AIS-ISS(Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score)調(diào)查496例創(chuàng)傷性骨折患者。結(jié)果SASRQ中文版的Cronbachα系數(shù)為0.930。各維度Cronbachα系數(shù)為0.729～0.812(P＜0.01)；重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.980(P＜0.01)。應(yīng)用SASRQ評(píng)測(cè)創(chuàng)傷性骨折患者存在應(yīng)激障礙(ASD)者133例(26.8%)。根據(jù)單個(gè)條目≥3為陽(yáng)性篩查，有分離癥狀者157例(31.7%)；有創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀者246(占49.6%)；有回避癥狀者196例(39.5%)；有焦慮或醒覺(jué)性增高癥狀者375例(75.6%)。ASD陽(yáng)性組SASRQ總分(t=37.807, P＜0.001)及各維度分(t值分別為36.503,29.019,31.111,19.369,P＜0.001)顯著高于陰性組。不同年齡組的SASRQ總分及各維度分有非常高度顯著性差異(F值分別為112.319,94.109,95.099,103.291,61.497,P＜0.001)，老年組的急性應(yīng)激癥狀較輕。女性SASRQ總分及各維度分顯著高于男性(t值分別為7.707,-6.190,-8.944,-7.221,-9.949,P＜0.001)。不同創(chuàng)傷類(lèi)型的SASRQ總分及各維度分有非常高度顯著性差異(F值分別為68.516,44.464,59.725,48.966,54.827,P＜0.001)，車(chē)禍傷患者較非車(chē)禍傷患者急性應(yīng)激癥狀嚴(yán)重。不同創(chuàng)傷程度的SASRQ總分及各維度分有非常高度顯著性差異(F值分別為63.584,69.704,51.569,43.669,33.911,P＜0.001)，輕度創(chuàng)傷組的急性應(yīng)激癥狀較輕。結(jié)論創(chuàng)傷性骨折患者急性應(yīng)激障礙發(fā)生率較高，存在著顯著的性別和年齡差異。

創(chuàng)傷性骨折；斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷；信度；急性應(yīng)激障礙

[本文著錄格式]李陽(yáng)，陳長(zhǎng)香.斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷在創(chuàng)傷性骨折患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6): 717-722.

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創(chuàng)傷給人們帶來(lái)災(zāi)難性的后果，包括身體的傷害、認(rèn)知功能受損、情緒失調(diào)、喪失親人、財(cái)產(chǎn)損失等[1]，對(duì)患者的心理產(chǎn)生較為強(qiáng)烈的沖擊，發(fā)生較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[2]。急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)是指?jìng)€(gè)體暴露于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、暴力攻擊或重大交通事故等創(chuàng)傷后2～28 d內(nèi)所表現(xiàn)的應(yīng)激癥狀[3]。美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)引入ASD有兩個(gè)原因：一是為了描述創(chuàng)傷后最初1個(gè)月的急性應(yīng)激反應(yīng)，二是識(shí)別那些最初遭受急性創(chuàng)傷后期可能發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)的人群[4]。早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)可明顯降低其發(fā)病率和嚴(yán)重程度[5]。

目前ASD評(píng)測(cè)工具主要采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire, SASRQ)，是國(guó)際上ASD常用篩查工具之一，國(guó)外研究顯示該量表具有較好的信效度。SASRQ中文版首次應(yīng)用于汶川地震災(zāi)民ASD的研究，由于災(zāi)害突然降臨，沒(méi)來(lái)得及進(jìn)行信效度測(cè)試[6]。

本研究將其應(yīng)用于中國(guó)創(chuàng)傷性骨折患者人群，評(píng)測(cè)其信度，分析該人群急性應(yīng)激反應(yīng)的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3～5月選取河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷性骨折住院患者96例作為研究對(duì)象，填寫(xiě)SASRQ；在第1次量表填寫(xiě)后2 d，第2次填寫(xiě)SASRQ中文版，計(jì)算第1次與第2次測(cè)試的量表總分及各維度的相關(guān)系數(shù)。完成有效問(wèn)卷90份，其中男性78例，女性12例；年齡19～63歲，平均(35.60±1.04)歲。

2014年5～10月采用SASRQ中文版和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法(Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score, AIS-ISS)調(diào)查創(chuàng)傷性骨折住院患者496例，其中男性364例，女性132例；年齡19～81歲，平均(43.50± 11.90)歲。其中青年組(19～35歲)138例，中年組(36～55歲)266例，老年組(55歲以上)92例。文化程度：小學(xué)及以下131例；初中222例；高中、中專(zhuān)82例；大專(zhuān)28例；本科及以上33例。受傷類(lèi)型：車(chē)禍傷163例；打架斗毆3例；技術(shù)性災(zāi)難123例；墜落傷及不慎摔傷207例。由高年資骨科和精神科主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行篩查，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇被試者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院時(shí)間≤28 d；③年齡≥18歲；④患者意識(shí)清楚，認(rèn)知能力在正常范圍內(nèi)，能夠獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助填寫(xiě)問(wèn)卷或回答問(wèn)卷內(nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙；②治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；③有精神疾病癥狀及精神病史；④語(yǔ)言表達(dá)不清或溝通障礙；⑤非創(chuàng)傷性事件引起的骨折；⑥慢性疼痛史。

本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，且均征得受試者的知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 SASRQ中文版

SASRQ是國(guó)際上評(píng)估ASD常用的工具之一，Carde?a等將98項(xiàng)的SASRQ版本修改為30個(gè)條目[7]。這30個(gè)關(guān)于ASD癥狀的條目，由DSM-Ⅳ中有關(guān)PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)組成，分別構(gòu)成分離(10項(xiàng))、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)(再體驗(yàn)，6項(xiàng))、對(duì)創(chuàng)傷事件的回避(回避，6項(xiàng))、焦慮或警覺(jué)性增高(激惹，6項(xiàng))、社會(huì)功能損害(功能損害，2項(xiàng))等癥狀。每一條目均按0～5分6級(jí)評(píng)分。0分代表“沒(méi)有體驗(yàn)”，5分代表“總是體驗(yàn)”，總分150分，分?jǐn)?shù)越高，代表ASD癥狀越重。各條目分?jǐn)?shù)總分可以反應(yīng)急性應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度。另一種方法是計(jì)算陽(yáng)性癥狀數(shù)，當(dāng)單個(gè)條目得分≥3時(shí)，表明此條目有意義。如果具備3個(gè)以上分離癥狀、1個(gè)創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)癥狀、1個(gè)對(duì)創(chuàng)傷事件的回避癥狀和1個(gè)焦慮或警覺(jué)性增高癥狀，符合DSM-Ⅳ中有關(guān)ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為ASD[8]。SASRQ中文版由候彩蘭翻譯，賈福軍、李凌江審校[6]。

1.2.2 AIS-ISS

AIS-ISS是評(píng)價(jià)多發(fā)傷嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，應(yīng)用于評(píng)價(jià)多發(fā)傷的嚴(yán)重程度與傷者成活概率的關(guān)系。它是將傷者的身體分為頭頸、面部、胸部、腹部和骨

盆內(nèi)臟器、四肢骨盆、體表6個(gè)區(qū)，以計(jì)算身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷的最高AIS(簡(jiǎn)明損傷定級(jí)法)分值的平方來(lái)判定傷者嚴(yán)重程度的方法[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。采用Cronbach α系數(shù)評(píng)價(jià)該量表的內(nèi)部一致性，＞0.7有良好的內(nèi)部一致性。重測(cè)信度采用Pearson相關(guān)分析。計(jì)量資料采用(±s)描述；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷性骨折患者SASRQ中文版的信度

SASRQ的Cronbach α系數(shù)是0.930，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.729～0.812(P＜0.01)。SASRQ的重測(cè)相關(guān)系數(shù)0.980，各維度的重測(cè)信度均大于0.7(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 創(chuàng)傷性骨折患者ASD的發(fā)生情況

患者SASRQ總分0～128分，平均(32.09±25.01)分，存在ASD者133例(26.8%)。根據(jù)單個(gè)條目≥3為陽(yáng)性篩查，有分離癥狀者157例(31.7%)；有再體驗(yàn)癥狀者246例(49.6%)；有回避癥狀者196例(39.5%)；有激惹癥狀者375例(75.6%)。

2.3 ASD陽(yáng)性組與陰性組SASRQ總分及各癥狀維度分

兩組SASRQ總分及各癥狀維度分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

2.4 不同性別、年齡、創(chuàng)傷類(lèi)型、創(chuàng)傷程度患者SASRQ總分及各癥狀維度分

不同性別、年齡、創(chuàng)傷類(lèi)型、創(chuàng)傷程度SASRQ總分及各癥狀維度分有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，男性、老年組、輕度創(chuàng)傷組的急性應(yīng)激癥狀較輕。車(chē)禍傷患者較非車(chē)禍傷患者急性應(yīng)激癥狀嚴(yán)重。見(jiàn)表3。

2.5 不同性別、年齡創(chuàng)傷性骨折患者ASD的發(fā)生情況分析

不同性別及年齡間分布有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，女性高于男性，青年組高于其他組。見(jiàn)表4。

表1 SASRQ中文版總分和各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)及重測(cè)信度

表2 ASD陽(yáng)性組與陰性組SASRQ總分及各癥狀維度分

表3 不同性別、年齡、創(chuàng)傷類(lèi)型、創(chuàng)傷程度患者SASRQ總分及各癥狀維度分

表4 不同性別、年齡創(chuàng)傷性骨折患者ASD的發(fā)生情況分析

3 討論

目前，SASRQ已經(jīng)成為國(guó)際上測(cè)量ASD常用的工具之一，考察的人群也較為廣泛。本研究中SASRQ中文版全量表的Cronbach α系數(shù)為0.930，各維度與問(wèn)卷總分具有高度相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.729～0.812 (P＜0.01)，提示該問(wèn)卷各項(xiàng)目的內(nèi)部一致性、同質(zhì)性較好，問(wèn)卷項(xiàng)目分布均勻。重測(cè)信度屬于穩(wěn)定系數(shù)。本研究中全量表及各個(gè)維度的重測(cè)相關(guān)系數(shù)均大于0.7(P＜0.01)，提示評(píng)定結(jié)果穩(wěn)定、可靠，說(shuō)明該量表在時(shí)間和空間上具有較好的穩(wěn)定性。符合檢測(cè)學(xué)信度要求[10]，與相關(guān)報(bào)道基本一致[11]。

創(chuàng)傷患者大多由交通意外、毆打、工作意外、火災(zāi)等致傷，患者有較復(fù)雜的心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于疾病的恢復(fù)[12]。急性應(yīng)激可以潛在地引起焦慮、易怒、睡眠障礙以及其他癥狀如劇烈的情緒反應(yīng)，可使個(gè)人的社會(huì)功能、工作及其他重要方面受到影響[13]。國(guó)外的研究結(jié)果也表明，早期臨床心理干預(yù)有助于ASD患者的恢復(fù)[14-15]。隨著臨床治療模式的改革，對(duì)患者的心理方面治療和社會(huì)支持越來(lái)越受到重視，心理社會(huì)因素在治療及術(shù)后康復(fù)中的作用越來(lái)越顯著[16]。因此，了解創(chuàng)傷性骨折住院患者ASD的發(fā)生情況及特點(diǎn)，對(duì)臨床早期診斷和制定心理干預(yù)措施有重要意

義。

ASD的特征在于分離、創(chuàng)傷再體驗(yàn)、回避、焦慮或醒覺(jué)性增高等[17]。具體地說(shuō)，分離包括麻木、意識(shí)渙散、人格解體、現(xiàn)實(shí)感喪失、分裂性遺忘；再體驗(yàn)包括與創(chuàng)傷事件相關(guān)的想象、思考或悲痛的再次出現(xiàn)；回避指對(duì)創(chuàng)傷事件相關(guān)的思考、情感或地點(diǎn)等的回避；焦慮或醒覺(jué)性增高指焦躁不安、失眠、易怒、高度警惕、注意力難以集中[18]。本研究顯示，ASD陽(yáng)性患者SASRQ總分、分離癥狀、創(chuàng)傷再體驗(yàn)、回避、焦慮或醒覺(jué)性增高癥狀評(píng)分顯著高于陰性患者(P＜0.001)。ASD癥狀群最為突出的是焦慮或醒覺(jué)性增高癥狀(75.6%)。關(guān)于創(chuàng)傷后ASD發(fā)生率的報(bào)道并不一致，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道災(zāi)難后ASD的發(fā)生率在30%左右[19]，國(guó)外在20%左右[20]。本研究應(yīng)用SASRQ評(píng)測(cè)496例創(chuàng)傷性骨折患者ASD發(fā)生率為26.8%，提示其有較高的心理應(yīng)激反應(yīng)。這可能與患者致傷原因常是突發(fā)、不可預(yù)料、難以承受(如車(chē)禍、技術(shù)性災(zāi)難、暴力犯罪等)的，傷員遭受軀體創(chuàng)傷和精神創(chuàng)傷雙重打擊，發(fā)生情緒改變、行為改變、認(rèn)知改變及軀體癥狀等有關(guān)。

不同年齡創(chuàng)傷后急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率存在差異。本研究顯示青年組患者ASD發(fā)生率顯著高于中年組和老年組，這可能與中老年組承擔(dān)過(guò)較多的社會(huì)責(zé)任以及所經(jīng)歷的遭遇有關(guān)，因而心理承載能力逐漸增加，對(duì)創(chuàng)傷的發(fā)生比青年組有較低的心理反應(yīng)。Kangas等研究指出ASD被試較為年輕[21]，與本研究結(jié)果一致。創(chuàng)傷后心理行為存在顯著性別差異，女性ASD的發(fā)生率顯著高于男性(P＜0.001)，這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[22-24]。災(zāi)害后女性較男性更易發(fā)生各種心理行為問(wèn)題。災(zāi)害事故中兩性間心理行為問(wèn)題的差異，可能與兩性間對(duì)災(zāi)難的記憶編碼形式不同、以及兩性間認(rèn)知圖示的差異有關(guān)[25]，在災(zāi)害中女性表現(xiàn)出更強(qiáng)的恐怖記憶編碼以及更為明顯的負(fù)性認(rèn)知觀點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，車(chē)禍傷患者SASRQ評(píng)分高于其他創(chuàng)傷類(lèi)型患者，提示車(chē)禍在所有創(chuàng)傷類(lèi)型中引起的ASD更為嚴(yán)重。王正國(guó)認(rèn)為車(chē)禍?zhǔn)录菄?yán)重突發(fā)的應(yīng)激事件，由于其突發(fā)性和傷情復(fù)雜，對(duì)比其他疾病而言易導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的心理應(yīng)激與個(gè)體心理健康水平下降，較非車(chē)禍致傷患者出現(xiàn)更多的情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁、激怒等[26]。

同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，ISS評(píng)分較高的患者，更易發(fā)生ASD，提示創(chuàng)傷性骨折患者ASD的發(fā)生與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有一定的相關(guān)性。韓建波等報(bào)道傷后心理應(yīng)激障礙受創(chuàng)傷嚴(yán)重程度影響[27]。但一些研究對(duì)這種相關(guān)性提出質(zhì)疑，他們認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者其傷情嚴(yán)重程度并不會(huì)影響創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀[28]。臨床實(shí)踐過(guò)程中也確實(shí)可以觀察到一些與患者受傷嚴(yán)重度不符的現(xiàn)象，有的患者傷情嚴(yán)重，卻沒(méi)有顯而易見(jiàn)的精神狀態(tài)改變；而有的患者傷情相對(duì)輕微，卻有明顯的精神痛苦。如何界定創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，是否可以找到一個(gè)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的界值，如何界定二者之間的關(guān)系尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究樣本為創(chuàng)傷性骨折患者，反映了這一人群經(jīng)歷應(yīng)激事件后所產(chǎn)生的心理狀況，提示我們?cè)撊巳篈SD發(fā)生率較高，應(yīng)引起重視，對(duì)女性和青年人群給予更多關(guān)注。在心理支持和干預(yù)上要考慮該類(lèi)人群的性別、年齡和應(yīng)激反應(yīng)程度的差異，提高患者的心理健康水平，防止發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的心理障礙。

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Application of StanfordAcute Stress Reaction Questionnaire in Trauma Fracture

LI Yang,CHEN Chang-xiang
College of Nursing and Rehabilitation,North China University of Science and Technology,Tangshan,Hebei 063000,China

Objective To discuss the application of Chinese version of Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire(SASRQ)in traumatic fracture patients.Methods 96 patients with traumatic fracture in the Second Hospital of Tangshan City were recruited in the early stage.All the subjects were assessed with SASRQ in 2 weeks after trauma for the first time,and then they were assessed with SASRQ for the second time after an interval of 2 days.496 patients with traumatic fracture completed SASRQ and Abbreviated Injury Scale-Injury Severity Score(AIS-ISS)assessment.Results The Cronbach's alpha was 0.930 in SASRQ,and were 0.729～0.812 in each dimension(P＜0.01). Test-retest reliability at 2-day intervals was 0.980(P＜0.01).133 cases(26.8%)were detected with acute stress disorder(ASD).According to a single entry≥3 as a positive screening,31.7%suffered separation symptoms,49.6%suffered re-experience traumatic symptoms,39.5% suffered avoidance symptoms,75.6%suffered symptoms of anxiety or increased awareness.The scores of SASRQ(t=37.807,P＜0.05)and each dimension(t=36.503,29.019,31.111,19.369,respectively,P＜0.001)was significantly higher in theASD positive group than in the negative group.There was significantly difference in the score of SASRQ and each dimension in different age groups(F=112.319,94.109, 95.099,103.291,61.497,respectively,P＜0.001),the acute stress symptoms were lighter in the older group than in the other groups.There wassignificantlydifferenceinthescoreofSASRQandeachdimensionbetweenmenandwomen(t= 7.707,-6.190,-8.944,-7.221,-9.949,respectively,P＜0.001),the acute stress symptoms were lighter in men than women.There was significantly difference in the score of SASRQ and each dimension in different trauma types(F=68.516,44.464,59.725,48.966,54.827,P＜0.001),the acute stress symptoms were severer in the traffic accident patients group than in the other groups.There was significantly difference in the score of SASRQ and each dimension in different trauma degrees(F=63.584,69.704,51.569,43.669,33.911,respectively,P＜0.001),the acute stress symptoms were lighter in the lighter group than in the other groups.Conclusion There is a high incidence and clear gender and age differences ofASD in patients with traumatic fracture.

traumatic fracture;StanfordAcute Stress Reaction Questionnaire;reliability;acute stress disorder

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.017

R683.4

A

1006-9771(2015)06-0717-06

2014-11-20

2015-04-27)

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北唐山市063000。作者簡(jiǎn)介：李陽(yáng)(1987-)，女，河南平頂山市人，碩士，護(hù)師，主要研究方向：臨床護(hù)理與康復(fù)。通訊作者：陳長(zhǎng)香(1963-)，女，河北唐山市人，教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：護(hù)理教育與老年護(hù)理。E-mail:hlxccx@163.com。