曹發(fā)明，王小平，李淑華，姚育智，王元銀

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽合肥 238000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230032)

牙源性頜骨囊腫是口腔頜面部常見的頜骨內(nèi)良性疾病之一，主要包含兩大類型，一類是牙源性發(fā)育性囊腫，包括始基囊腫，含牙囊腫和角化囊腫等;另一類是由于根尖周病變發(fā)展而來的根端囊腫。現(xiàn)將我科2004—2012年間收治的經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷的200例牙源性頜骨囊腫進(jìn)行回顧性分析，探究其在診斷、鑒別診斷和治療等方面的相關(guān)問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例資料來源于2004—2012年我科收治的經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷的牙源性頜骨囊腫200例，10例為上下頜骨多發(fā)性囊腫，3例為累及雙側(cè)上頜骨囊腫，8例頜骨囊腫累及上頜竇，術(shù)后均進(jìn)行1年及以上臨床隨訪。

1.2 性別和年齡 200例頜骨囊腫中，男性患者120例，女性患者80例，男女之間比例為1.5∶1，患者年齡在10～80歲之間，中位年齡為45.0歲。

1.3 就診原因情況 見表1。

表1 常見就診原因

1.4 頜骨囊腫的組織學(xué)診斷 同一個(gè)體多發(fā)囊腫，均為同一組織學(xué)類型，見表2。

表2 組織病理學(xué)診斷

1.5 頜骨囊腫好發(fā)部位 上頜骨115例，下頜骨84例，雙側(cè)上、下頜骨均累及患者1例;根尖囊腫、含牙囊腫及始基囊腫好發(fā)于患者的上頜骨，角化囊腫好發(fā)于患者的下頜骨，且主要集中于下頜磨牙區(qū)及下頜升支，上前牙是根尖囊腫的好發(fā)部位。

1.6 患區(qū)牙齒情況 200例患者的頜骨囊腫病歷中均有詳細(xì)的牙位記錄，頜骨囊腫最多累及患牙達(dá)10多個(gè)，主要為角化囊腫，沿下頜骨長軸方向生長較為明顯;最少累及1個(gè)牙，主要為根尖囊腫，囊腫平均累及2～4個(gè)牙位;根尖囊腫區(qū)有病變牙數(shù)(死骨、根吸收、牙松動(dòng))最多，占其累及牙數(shù)的30.4%，含牙囊腫最少僅3.4%;含牙囊腫中含上前牙區(qū)多生畸形牙30例。

1.7 術(shù)前穿刺涂片鏡檢 術(shù)前穿刺60例，其中術(shù)后通過病理確診為根尖囊腫患者30例，含牙囊腫患者11例，角化囊腫患者19例。穿刺囊液一般約為2 mL，送病理科行鏡檢，根尖囊腫及含牙囊腫患者均未見角化上皮細(xì)胞，19例角化囊腫患者鏡下可見不全角化或正角化上皮細(xì)胞。

2 結(jié)果

所有病例均采用傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)方法，上下頜骨中小囊腫均采用常規(guī)口內(nèi)梯形切口，累及下頜角和下頜升支較大囊腫均采用口外切口，沿下頜下緣1.5～2 cm做切口，保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支;200例手術(shù)全部以骨腔血液充盈，置入慶大霉素或青霉素，術(shù)后無1例患者出現(xiàn)感染或抗生素粉吸收不全，角化囊腫用球形鉆打磨骨壁后加10%硝酸銀燒灼骨腔面。部分上頜骨囊腫與上頜竇相通行同期上頜竇根治術(shù)，術(shù)后碘仿紗條填塞，下鼻道開窗，下頜角區(qū)較大囊腫口外沿下頜下緣1.5～2 cm做切口，術(shù)后放置引流。術(shù)后6例出現(xiàn)切口瘺，其余全部甲級(jí)愈合。隨訪100例占50%，8例復(fù)發(fā)，根尖囊腫4例，含牙囊腫2例，始基囊腫1例，角化囊腫1例，復(fù)發(fā)率為4.0%。見圖1～4。

3 討論

3.1 牙源性頜骨囊腫臨床診治中的誤診問題 本組病例術(shù)前存在一定的誤診率，通過綜合分析其原因，一是牙源性頜骨囊腫與成釉細(xì)胞瘤、骨纖維異常增殖癥、牙源性腺樣瘤、創(chuàng)傷性骨囊腫及動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等囊性病變X線表現(xiàn)為“囊腫”樣改變而出現(xiàn)相應(yīng)誤診。牙源性角化囊腫與成釉細(xì)胞瘤臨床上存在以下鑒別要點(diǎn):大部分情況下角化囊腫生長特點(diǎn)是沿著下頜骨長軸方向生長，僅少部分向舌側(cè)侵犯，頜骨膨隆相對(duì)不明顯，而成釉細(xì)胞瘤則是頜面部膨隆明顯，特別是唇頰側(cè)膨隆更為明顯。其次表現(xiàn)為頜骨囊腫繼發(fā)感染后容易誤診為膿腫等其他病變，甚至行膿腫切開引流出囊液，而傷口經(jīng)久不愈。三是牙源性非角化囊腫與牙源性角化囊腫之間的臨床誤診，嚴(yán)冬等報(bào)道174例頜骨囊腫牙源性角化囊腫誤診率高達(dá)22.4%［1］。臨床上認(rèn)為，當(dāng)抽出的囊液中蛋白質(zhì)含量大于10 g·L－1或臨床上將頜骨囊性病中抽出物作角蛋白染色分析均有助于臨床上對(duì)角化囊腫的診斷。本研究中通過對(duì)囊腫穿刺液進(jìn)行沉淀后涂片染色來觀察有無角化上皮細(xì)胞，牙源性非角化囊腫病例中無1例有角化細(xì)胞，而角化囊腫病例中則均有角化細(xì)胞。

3.2 牙源性頜骨囊腫臨床的治療 目前成牙源性頜骨囊腫治療方法主要是手術(shù)治療，包括:保守治療、根治性手術(shù)和開窗減壓術(shù)［2］。保守治療包括刮除術(shù)或剜除術(shù)，可聯(lián)合卡諾氏液處理囊腔、磨削、燒灼術(shù)或冷凍治療。保守治療對(duì)病例的選擇、術(shù)者的操作水平都要求較高，處理不當(dāng)則增加復(fù)發(fā)的可能，影響療效。根治性手術(shù)切除范圍擴(kuò)大至正常的邊界外1.0～1.5 cm。對(duì)腫瘤體積較小的患者可行矩形截骨術(shù)，對(duì)腫瘤體積較大者需行節(jié)段性頜骨切除。下頜骨部分切除及切除破壞了頜骨的完整性，下頜骨固有的形態(tài)和連續(xù)性遭到了破壞，造成患者面型不對(duì)稱。修復(fù)下頜骨的材料及方法很多。有自體骨移植包括游離骨［3］和血管化骨［4－5］、異體骨移植、病變骨處理后再植、代用品植入等，目前常用的是自體骨移植重建。開窗減壓術(shù)是指采用局部小手術(shù)，在囊性病變的表面開窗，打開局部骨質(zhì)及囊壁，使囊腔與口腔相通呈開窗狀態(tài)，引流出囊液并保持引流口通暢，解除了囊腫的流體靜力壓，從而使促進(jìn)囊腔向周圍膨脹生長的機(jī)械壓力下降，骨質(zhì)吸收減輕或停止，而根據(jù)正畸壓電效應(yīng)理論，開窗后囊內(nèi)壓力減低形成負(fù)電荷，能誘導(dǎo)成骨細(xì)胞生長，使囊腔縮小。術(shù)中還吸除囊液，消除了囊內(nèi)容物參與的鄰近骨質(zhì)的吸收，使囊腔周圍骨質(zhì)緩慢增長從而達(dá)到了縮小和治愈囊腫的目的［6－7］。

本研究采用傳統(tǒng)的常規(guī)手術(shù)方法，全部以骨腔血液充盈，置入慶大霉素或青霉素，角化囊腫用球形鉆打磨骨壁后加10%硝酸銀燒灼骨腔面。預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率為4.0%，與Rao等［8］的報(bào)道接近。在達(dá)到治療目的和保證生活質(zhì)量上都較為理想，是一種切實(shí)可行、有效的治療方法。

3.3 頜骨囊腫累及患牙牙根突入囊腔中的牙齒處置 頜骨囊腫累及患牙牙根突入囊腔中的牙齒的處置問題關(guān)系到囊腫手術(shù)的徹底性、術(shù)后復(fù)發(fā)及術(shù)后感染形成瘺道與否的問題。由于牙源性非角化囊腫預(yù)后良好，保留囊腫區(qū)完好牙齒已成共識(shí)［9－10］。我們對(duì)突入囊腫的死髓牙齒都進(jìn)行術(shù)前根管治療，術(shù)中行根尖切除倒充，根尖搔刮等相關(guān)輔助治療手段。由于臨床上牙源性角化囊腫可轉(zhuǎn)變或同時(shí)伴有成釉細(xì)胞瘤病變的存在，臨床上有明顯的復(fù)發(fā)性，在處理此類牙根突入牙源性角化囊腫中的牙齒的處置上有不同看法和處理方法。本組資料中術(shù)后確診為牙源性角化囊腫19例，累及牙共計(jì)95個(gè)，最多1例累及牙12個(gè)，術(shù)中共拔除53個(gè)牙，余42牙經(jīng)術(shù)前牙髓治療，術(shù)中同時(shí)行根尖切除及根尖搔刮等治療手段，保留部分患牙，加上用球形鉆打磨骨壁和10%硝酸銀燒灼骨腔內(nèi)壁，有利于消除囊腫殘余及部分子囊，術(shù)后角化囊腫復(fù)發(fā)率顯著降低，同時(shí)目前研究提示保存部分累及患牙，并未增加術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對(duì)患者術(shù)后功能及面部外形的保留有極大的促進(jìn)作用，值得臨床借鑒和參考［11］。對(duì)于牙根突入角化囊腫囊腔內(nèi)的活髓牙，術(shù)前也同樣應(yīng)進(jìn)行根管治療，否則術(shù)中為確保囊腫刮治的徹底性而行根尖周搔刮及根尖切除，必因根尖孔血循環(huán)阻斷而死髓，增加術(shù)后感染及囊腫復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于牙根突入囊腫囊腔的牙齒處置，在徹底刮治囊腫，行正確合理的根管治療后應(yīng)盡可能保存患牙，因?yàn)椴坏４媪嘶颊咝g(shù)后牙齒咀嚼功能，保留面部外形，起到有利于美觀的作用，更重要是避免拔牙，有利于嚴(yán)密縫合傷口，不易因拔牙窩與骨腔相通而形成瘺道。

牙源性頜骨腫術(shù)中的切口對(duì)術(shù)后愈合有一定的影響，弧形切口與梯形切口術(shù)后瘺發(fā)生率的比較，報(bào)道不盡相同，但一般認(rèn)為弧形切口多用于范圍較小、病灶牙保存病例，只要設(shè)計(jì)得當(dāng)，兩者差異并無顯著性，但口內(nèi)弧形切口加拔牙刮除囊腫術(shù)后瘺形成者機(jī)會(huì)多［12］。術(shù)后骨腔填塞過去主要使用有機(jī)玻璃，硅校膠，煅石膏等材料，近年來羥基磷灰石，人工骨，自體碎骨，甚至骨水泥等，其機(jī)制認(rèn)為因骨腔填塞使得骨腔內(nèi)積血消除，減少死腔，減少了感染［13］。本組病例中囊腫術(shù)后骨腔均未以任何生物或生物材料填塞，結(jié)果表明血液充填骨腔效果良好。我們的做法是:術(shù)中可將唇頰側(cè)相對(duì)菲薄骨板盡量予以去除;角化囊腫用球形鉆進(jìn)行打磨骨壁并加以用10%硝酸銀處理骨腔;搔刮骨壁使骨腔充盈血液，置青霉素或慶大霉素，復(fù)位黏骨膜瓣盡量將頰側(cè)軟組織壓入骨腔，術(shù)后予以局部加壓包扎，這些措施對(duì)縮小骨腔，消滅殘余囊腫上皮，預(yù)防感染，促進(jìn)愈合均起到一定的預(yù)防作用。同時(shí)我們認(rèn)為相對(duì)小的囊腫，只要囊腫徹底刮除，術(shù)后出血不多，囊腫繼發(fā)感染術(shù)前經(jīng)過處理，術(shù)后一般可不放置引流。但對(duì)于一些上下頜骨較大囊腫與上頜竇相通，而行上頜竇根治術(shù)，都應(yīng)填塞碘仿紗條于上頜竇內(nèi)，下鼻道開窗;另外下頜骨較大囊腫口外切口，必須骨腔內(nèi)放置引流，口外引流［14］。

［1］嚴(yán) 冬，王緒凱，王曉楠.頜骨囊腫術(shù)前診斷的初步探討［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，1997，11(1):39.

［2］Morgan TA.Burton CC，Qian F.A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst［J］.J Oral Maxillofac Surg，2005，63(5):635－639.

［3］Ahmad I，Choudhary R.Wide surgical excision with split rib graft reconstruction of mandible for ameloblastoma;our 10 year experience［J］.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013，65(1):40－43.

［4］顏光啟，王 雪，譚學(xué)新，等.應(yīng)用SurgiCase軟件指導(dǎo)游離腓骨皮瓣修復(fù)下頜骨缺損的研究［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27(8):1006 －1009.

［5］Cho-Lee GY，Naval-Gías L，Martos-Díaz PL，et al.Vertical distraction osteogenesis of a free vascularized fi bula fl ap in a reconstructedhemimandible for mandibular reconstruction and optimization of the implant prosthetic rehabilitation.Report of a case［J］.Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2011，16(1):e74 － e78.

［6］徐文華，程繼光，王元銀，等.青少年頜骨囊腫開窗減壓術(shù)的療效觀察［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(9):1660 －1663.

［7］Pogrel MA.Decompression and marsupialization as a treatment for the odontogenic keratocyst［J］.Oral Maxillofac Surg Clin North Am，2003，15(3):415 －427.

［8］Rao K，Kumar S.The Use of Enucleation and Chemical Cauterization(Carnoy＇s)in the Management of Odontogenic Keratocyst of the Jaws［J］.Indian JOtolaryngol Head Neck Surg，2014，66(1):8 －12.

［9］曾劍友，鄒宏藝，楊 紅，等.55例牙源性頜骨囊腫治療體會(huì)［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(6):363 －364.

［10］張耐新.120例牙源性頜骨囊腫臨床分析［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，3(3):349 －351.

［11］譚小堯，張興安，羅智宇，等.保存受累牙的大型頜骨囊腫摘除術(shù)65例臨床觀察［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2014，34(3):396－397.

［12］張 濤.頜骨囊腫65例臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(19):20.

［13］鄧天政，呂 晶，汪正文，等.半水硫酸鈣人工骨治療頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的臨床效果［J］.廣東牙病防治，2013，21(2):80－84.

［14］介亞瓊，韓新光.下頜骨囊性病變外科治療的臨床回顧分析［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28(7):687 －693.