施忠民顧文奇 許同龍鄒劍薛劍鋒梅國華

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科-足踝外科，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院骨科，上海201306）

·臨床論著·

HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的手術(shù)治療

施忠民1顧文奇2△許同龍1鄒劍1薛劍鋒1梅國華1

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科-足踝外科，上海200233；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院東院骨科，上海201306）

背景：大多數(shù)距骨骨軟骨損傷都是由踝關(guān)節(jié)骨折和踝關(guān)節(jié)扭傷等創(chuàng)傷引起的，有關(guān)其分型和治療的報道很多，但關(guān)于HeppleⅤ型即囊性變的距骨骨軟骨損傷，特別是面積＞1.5 cm2的缺損的治療和預(yù)后臨床并不統(tǒng)一。

目的：探討經(jīng)內(nèi)踝截骨、松質(zhì)骨植骨、富血小板血漿凝膠覆蓋治療Hepp leⅤ型距骨骨軟骨損傷的手術(shù)技巧及預(yù)后。

方法：2013年10月至2014年11月，13例HeppleⅤ型內(nèi)側(cè)距骨骨軟骨損傷行內(nèi)踝截骨、囊腔病灶清理、松質(zhì)骨打壓植骨及富血小板血漿凝膠覆蓋軟骨缺損區(qū)域。男9例，女4例；年齡19～61歲，平均38.2歲。病程11～49個月，平均25個月。末次隨訪攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并同時行踝關(guān)節(jié)MRI檢查，比較術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時的直觀模擬量表疼痛VAS評分及美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分。

結(jié)果：本組共12例患者獲最終隨訪，隨訪時間9～22個月，平均15個月。影像學(xué)隨訪證實術(shù)后10～14周（平均12周）截骨端愈合，MRI檢查則顯示，除2例患者出現(xiàn)原病損處關(guān)節(jié)軟骨有過度增生表現(xiàn)（踝關(guān)節(jié)功能良好）外，其余患者移植區(qū)愈合良好。患者VAS評分及AOFAS踝與后足評分均較術(shù)前明顯改善(P＜0.05)。隨訪期間未見傷口感染、內(nèi)固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。

結(jié)論：對于面積＞1.5 cm2的HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷，經(jīng)內(nèi)踝截骨、囊性變病灶清理、松質(zhì)骨打壓植骨及富血小板血漿凝膠覆蓋可以顯著緩解患者的疼痛并改善其功能，是一種安全有效的治療方法。

距骨；骨軟骨損傷；富血小板血漿

Background:ound:Most of osteochondral lesions of the talus(OLT)results from trauma of ankle fracture or ankle sprain.There area lotof literatures on the classification and treatmentof OLT,but there isno consensusof treatmentor prognosis in Hepple typeⅤlesion,especially for lesionmore than 1.5mm2.

Objective:tive:To investigate surgical techniques and clinical outcomes of medialmalleolar osteotomy and cancellous bone graftw ith platelet-rich plasma(PRP)gel covering for Hepple typeⅤOLT.

Methods:hods:From October 2013 to December 2014,13 patientsw ith Hepp le typeⅤOLT underw entmedialmalleolar osteotomy,cyst debridementand cancellous bone graftwith PRPgel covering.Therewere 9males and 4 femalesw ith amean age of 38.2 yearsold(range,19-61 years).Themean onsetwas25months(range,11-49months).Ankle X-ray exam ination and MRIwere obtained at the final follow-up.The VAS score and American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)ankle-hindfootscorewere recorded before surgery and at the final follow-up.

Results:ults:Twelve patients got the final follow-up w ith amean duration of 15months(range,9-22months).X-rays showed bone union at amean time of 12 weeks(range,10-14 weeks)after treatment.MRIshowed good recovery of cartilage at OLT lesion,except for 2 casesof excessive hyperplasiaw ithoutankle function disability.Themean VAS and AOFASanklehindfoot scores improved significantly after surgery(P＜0.05).No wound infection,implant failure,nonunion ormalunion were found during follow-up.

Conclusions:ions:For lesionmore than 1.5mm2in patientsw ith Hepple typeⅤOLT,medialmalleolar osteotom y,cyst debridementand cancellous bone graftwith PRPgel covering isproved to be a safeand effective treatment.It can significantly re-

lieve pain and im prove ankle function.

距骨骨軟骨損傷是踝關(guān)節(jié)骨折和運動損傷后的常見病，由于軟骨再生和修復(fù)極為困難，單純采用保守治療效果往往不盡人意。目前，對于該病損的治療方式眾多，包括微骨折技術(shù)、自體或同種異體骨軟骨移植、軟骨細胞培養(yǎng)移植等都是距骨骨軟骨損傷的主要方式[1-4]，但遠期療效尚不明確，尤其是對于HeppleⅤ型合并囊性變的，且病變面積＞1.5 cm2的病損治療更為困難。富血小板血漿技術(shù)（plateletrich plasma，PRP）在骨科學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用已十分廣泛，目前已證明，其對骨性關(guān)節(jié)炎、促進創(chuàng)面愈合、骨不連、肌肉損傷及肌腱病等都具有良好的治療效果[5-8]，但有關(guān)PRP治療距骨骨軟骨損傷的資料，目前鮮有報道。我們采用內(nèi)踝截骨、囊腔清理、松質(zhì)骨打壓植骨、富血小板血漿凝膠覆蓋治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年10月至2014年11月，共收治13例HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷患者，其中男9例，女4例；年齡19～61歲，平均（38.2±11.5）歲。病程11～49個月，平均25個月。術(shù)前常規(guī)CT、MRI檢查明確損傷區(qū)域及面積。本組患者均為內(nèi)側(cè)穹隆頂部損傷，病損面積為1.6～2.8 cm2，平均面積為2.1 cm2。采用直觀模擬量表疼痛評分（VAS）及美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分評估術(shù)前狀況。所有患者均在完善檢查、排除手術(shù)絕對禁忌后，擇期行經(jīng)內(nèi)踝截骨、囊性變病灶清理、松質(zhì)骨植骨及PRP制膜覆蓋軟骨缺損區(qū)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，全身麻醉滿意后，大腿近端上充氣止血帶。內(nèi)側(cè)弧形切口自內(nèi)踝正中向近端延伸4～5 cm，遠端延伸至舟狀骨結(jié)節(jié)，逐層分離，自內(nèi)踝前緣切開關(guān)節(jié)囊，先在內(nèi)踝中平行預(yù)置4.0mm空心釘導(dǎo)針，擴髓備用。拔除導(dǎo)針后，在內(nèi)踝尖近端2.5 cm用擺鋸行斜型內(nèi)踝截骨。翻轉(zhuǎn)內(nèi)踝骨塊，顯露距骨內(nèi)側(cè)病損區(qū)域。確定軟骨病變區(qū)域，清理游離軟骨，用微型骨刀鑿除硬化軟骨下骨板，刮匙囊腫清理囊腔，測量并記錄囊腔長度、寬度和深度。然后用2.0mm克氏針對囊腔周圍硬化軟骨下骨鉆孔。囊腔用自體髂骨松質(zhì)骨打壓填充至離軟骨面2mm處，如使用同種異體松質(zhì)骨則同時抽取跟骨紅骨髓拌合。抽取患者靜脈血40～50m l，手術(shù)臺旁離心機（威高，中國）兩次離心法制備富血小板血漿，10∶1結(jié)合凝血酶制成PRP凝膠覆蓋至軟骨缺損處，活動踝關(guān)節(jié)觀察PRP凝膠的穩(wěn)定性。復(fù)位截骨內(nèi)踝骨塊，擰入兩根4.3mm空心螺釘（Newdeal，法國）加壓固定，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。術(shù)前診斷外側(cè)不穩(wěn)者同時行外側(cè)清理，改良Brostrom手術(shù)修補距腓前韌帶。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)加壓包扎、石膏后托制動，并抬高患肢、冷敷，并結(jié)合藥物對癥消腫治療。術(shù)后第2天即可開始足趾及膝、髖功能鍛煉，2周拆線后更換小腿行走支具，開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后定期復(fù)查X線片和MRI明確截骨端及軟骨移植處愈合情況，指導(dǎo)功能鍛煉，末次隨訪采用直觀模擬量表疼痛評分（VAS）及美國骨科足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分評估最終治療結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差方式表示，VAS評分及AOFAS踝與后足評分均采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者傷口均一期甲級愈合，未見傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發(fā)癥。本組共12例患者獲最終隨訪，隨訪時間9～22個月，平均15個月。術(shù)后影像學(xué)隨訪證實平均第12周截骨端愈合（10～14周），MRI檢查則顯示，除2例患者出現(xiàn)原病損處關(guān)節(jié)軟骨有過度增生表現(xiàn)，但踝關(guān)節(jié)功能良好外，其余患者移植區(qū)愈合良好。隨訪期間所有患者癥狀均得到明顯改善，VAS評分顯著降低。而癥狀的緩解為患者功能康復(fù)提供了條件，AOFAS踝與后足評分顯著提高（表1）。隨訪期間未見內(nèi)固定失效、截骨端不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

表1 患者手術(shù)前后VAS VAS評分、AOFAS AOFAS踝與后足評分（x x±s s，分）

圖1 患者，女，57歲，HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷

3 討論

3.1 HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的治療選擇

距骨骨軟骨損傷是足踝部常見病損，患者常表現(xiàn)為患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，對于癥狀輕微、MRI顯示面積不大的距骨骨軟骨損傷患者，尚可采用踝關(guān)節(jié)支具保護及口服藥物等對癥治療。若面積較大或保守治療無效者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。本組患者均為HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷，其病理特點是已形成軟骨下骨囊腫，治療更為困難，而治療的關(guān)鍵在于修復(fù)軟骨的同時解決骨囊腫區(qū)骨缺損的問題。

關(guān)節(jié)鏡下微骨折及逆行植骨技術(shù)[9]、自體或同種骨軟骨移植及軟骨細胞培養(yǎng)移植等技術(shù)都是治療距骨骨軟骨損傷的主要手術(shù)方法，但對于HeppleⅤ型損傷的治療，這些方法仍存在諸多弊端：關(guān)節(jié)鏡下行微骨折或逆行植骨雖創(chuàng)傷小，但適合于病損范圍較小的患者，對于HeppleⅤ型損傷患者，由于局部囊腫形成，囊腫區(qū)域內(nèi)已沒有增生活躍的骨髓細胞，失去了修復(fù)軟骨缺損的基礎(chǔ)，所以采用關(guān)節(jié)鏡下行微骨折或逆行植骨的療效尚不滿意，且關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長；自體骨軟骨或自體骨-骨膜移植技術(shù)[10]是治療病損范圍較大，包括HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的主要方法，術(shù)中需取自體股骨外側(cè)髁非負重區(qū)骨軟骨移植重建距骨病損，盡管供區(qū)為非負重區(qū)，但仍會造成一定程度的供區(qū)損傷；若選擇同種異體移植物雖可避免供區(qū)損傷的問題，但存在疾病傳播、保存困難及來源有限等問題；其次，供區(qū)軟骨形態(tài)與距骨穹窿形態(tài)常不匹配，移植后會存在一定程度的匹配不良，且對于不規(guī)則的病損處理困難。軟骨細胞培養(yǎng)移植是目前較先進的技術(shù)，亦可能是未來主流方向之一，但該方式需二次手術(shù)，費用及體外細胞培養(yǎng)技術(shù)要求均較高，暫時還不符合國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀。鑒于此，目前對于HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的治療，仍存在一定的爭議。

3.2 PRP PRP的應(yīng)用及優(yōu)勢

富血小板血漿（PRP）是利用自身全血制作的富含血小板的高濃度血漿，具有迅速止血、鎮(zhèn)痛、加速傷口愈合的作用。富血小板血漿不僅為組織修復(fù)提供了“濃縮的營養(yǎng)”，還為組織修復(fù)搭建了更好的修復(fù)環(huán)境，能有效促進和加速組織修復(fù)。該技術(shù)目前已在骨科學(xué)領(lǐng)域逐步推廣應(yīng)用，基礎(chǔ)研究已經(jīng)證實，PRP可以通過血小板α顆粒釋放生長因子，從而促進細胞成活，誘導(dǎo)軟骨細胞浸潤及合成，同時還可通過抑制諸如白細胞介素-1、NF-κB等炎癥因子來影響人骨關(guān)節(jié)炎軟骨細胞的轉(zhuǎn)化[11]，減輕軟骨細胞內(nèi)的炎癥反應(yīng)[12]。體外實驗發(fā)現(xiàn)用富血小板血漿培養(yǎng)軟骨細胞能夠促進細胞增殖，同時加強了黏多糖（GAG）和Ⅱ型膠原蛋白的表達[13,14]。Petrera等[15]在研究富血小板血漿對組織工程軟骨生化、組織、生物力學(xué)特性的影響時，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)中加入富血小板血漿可以增強軟骨的形成，表現(xiàn)為GAG量的增加以及更強的壓縮性能，同時保持了軟骨的透明度。在動物實驗研究報道中，M ifune等[16]，Lee等[17]及M ilano等[18]都證實了PRP對于促進軟骨修復(fù)及再生的積極作用。而臨床研究報道了其對膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的有效性。Dhollander等[19]報道，對于髕骨軟骨損傷，PRP可刺激MSC移位至微骨折端，從而促進軟骨再生修復(fù)。而Haleem等[20]等則報道了采用經(jīng)培養(yǎng)的自體骨髓間充質(zhì)結(jié)合PRP移植治療股骨髁全層軟骨細胞缺損的良好治療效果。

鑒于PRP良好的軟骨再生作用，也為我們治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷提供了新的思路。采用PRP凝膠治療距骨骨軟骨損傷具有如下優(yōu)勢：①PRP制取簡便，可操作性強，且相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥小，安全性高；②通過多種生長因子作用，可有效促進軟骨細胞合成及修復(fù)；③再生軟骨形態(tài)匹配良好；④對于病損面積較大的患者，自體松質(zhì)骨可有效充填囊性變清創(chuàng)后留下的缺損區(qū)，有助于軟骨下骨再生；⑤減少了傳統(tǒng)大塊自體軟骨柱移植所形成的供區(qū)損傷。而本組的治療效果也證實了其有效性，在本組患者中，除2例患者出現(xiàn)原病損處關(guān)節(jié)軟骨有過度增生表現(xiàn)，但踝關(guān)節(jié)功能良好，亦無明顯癥狀，其余患者均軟骨再生良好，疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善，而癥狀的緩解亦為早期功能鍛煉及康復(fù)提供了條件，本組患者末次隨訪時AOFAS評分亦較術(shù)前明顯改善。

3.3 療效的評估

本組患者我們采用主觀評估（VAS、AOFAS）評分結(jié)合客觀影像學(xué)，即術(shù)后復(fù)查MRI以明確軟骨再生情況，從而使效果評估更準確。MRI是目前距骨骨軟骨損傷術(shù)前診斷、術(shù)后評估的有效檢查方法。術(shù)前MRI檢查可明確距骨骨軟骨損傷范圍，還可提示預(yù)后。而術(shù)后定期復(fù)查MRI可明確軟骨缺損充填程度、修復(fù)組織與相鄰正常軟骨的融合情況，同時還可判斷修復(fù)軟骨表面是否光整、內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否各向同性，并可判斷軟骨下骨骨髓水腫及硬化情況，從而準確反映軟骨再生情況[21]，提供客觀影像學(xué)依據(jù)，結(jié)合主觀評分系統(tǒng)，評價效果更科學(xué)、可靠。文獻報道病損面積大于1.5mm2的患者，預(yù)后會較差[1,4]，但本組患者術(shù)后復(fù)查MRI發(fā)現(xiàn)除2例患者出現(xiàn)原病損處關(guān)節(jié)軟骨有過度增生表現(xiàn)，所有患者的主觀VAS評分及AOFAS評分良好，短期治療效果滿意。

綜上所述，采用富血小板血漿凝膠、自體松質(zhì)骨打壓植骨治療HeppleⅤ型合并囊性變的距骨骨軟骨損傷可顯著緩解患者的疼痛，并改善其足部功能，是一種創(chuàng)傷小且安全有效的治療方法。我們將進一步增加病例樣本，并延長隨訪時間，以探究其中、遠期療效。

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Surgical treatment for Hepple type e typeⅤosteochondral lesion of the talus talus

SHIZhongm in1,GU Wenqi2△,XU Tonglong1,ZOU Jian1,XUE Jianfeng1,MEI Guohua1
(1.Foot&Ankle Section,Department of Orthopaedics,Shanghai Sixth People's Hospital,Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200233;2.Department of Orthopaedics,EastCampus,Shanghai Sixth People'sHospital,Shanghai201306,China)

ords:Talus;Osteochondral Lesion;Platelet-rich plasma

2095-9958（2015）08-0 291-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-004

上海市科委自然基金課題（項目編號：15ZR1431900）△共同第一作者

**通信作者：施忠民，E-mail：18930177323@163.com