陳兆軍吳俊德 祁印澤 馬玉峰 馬占華 李昕宇 王正義

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

跖骨Jacoby截骨術(shù)治療早期跖骨頭骨軟骨病

陳兆軍*吳俊德 祁印澤 馬玉峰 馬占華 李昕宇 王正義

（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院手足骨科，北京100029）

背景：跖骨頭骨軟骨病，又稱跖骨頭骨壞死，對(duì)于跖骨頭關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷的晚期患者目前大都主張手術(shù)治療，早期患者主張保守治療。但對(duì)于疼痛嚴(yán)重的早期患者的治療則存在爭議。

目的：探討Jacoby截骨術(shù)治療早期跖骨頭骨軟骨病的臨床療效，從而為臨床上更加合理有效地治療跖骨頭骨軟骨病提供方法和依據(jù)。

方法：2008年6月至2014年9月，我院采用Jacoby截骨術(shù)治療早期跖骨頭骨軟骨病患者25例，其中18例（21足）臨床資料完整并獲隨訪。女14例（17足），男4例（4足）；年齡29～58歲，平均36.3歲。單側(cè)15例，雙側(cè)3例；病變發(fā)生于第2跖骨頭15足，第3跖骨頭5足，第4跖骨頭處1足；合并外翻畸形16足，趾間神經(jīng)瘤或神經(jīng)卡壓5足。所有患者均有相應(yīng)足趾處疼痛，且病史1年以上。負(fù)重位X線片依據(jù)Smillie分期：Ⅱ期13足，Ⅲ期8足。測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)Maryland跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法對(duì)術(shù)后足部功能改善情況進(jìn)行評(píng)定。

結(jié)果：隨訪時(shí)間14～72個(gè)月，平均38.4個(gè)月。術(shù)后患者跖趾關(guān)節(jié)處疼痛消失，活動(dòng)自如，術(shù)前跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度：背伸30.6°±1.87°，跖屈34.3°±2.96°；術(shù)后：背伸32.9°±1.67°，跖屈36.7°±1.17°，術(shù)后與術(shù)前跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Maryland評(píng)分：優(yōu)16足（76.2%），良5足（23.8%）。

結(jié)論：對(duì)于年輕且處于Sm illie分期早期的跖骨頭骨軟骨病患者，Jacoby截骨術(shù)可取得滿意、確切的治療效果，并且手術(shù)操作簡單，截骨處穩(wěn)定，僅用1枚螺釘固定即可。

骨軟骨病；Jacoby截骨術(shù)

Background:ound:Osteochondritis of themetatarsal head is also named asmetatarsal head necrosis.It is suggested that the latestage osteochondritis ofmetatarsal head should be treated by surgery,while theearly-stage oneusually be treated by a conservative therapy.However,the treatment forearly-stage osteochondritisofmetatarsalhead inwhich severe pain recurs is in dispute.

Objective:tive:To explore the curative effectof Jacoby osteotomy for the early-stage osteochondritis ofmetatarsal head,so as to provideevidencewhich ismore reasonableand effectivebasis for clinical treatment for the disease.

Methods:hods:From June 2008 to September 2014,25 patientsw ith early-stage osteochondritis ofmetatarsal head were treated by Jacoby osteotomy in our hospital.Of them,18 patients(21 feet)were followed up and their clinical datawas complete. Therewere14 females(17 feet)and 4males(4 feet)aged from 29 to 58 years(mean,36.3 years).Unilateral injury occurred in 15 patients and bilateral injuries in 3 patients.The lesions affected the second metatarsal head in 15 patients,the third metatarsal head in 5 patients and the fourth in 1 patient.Osteochondritisw as com plicated by hallux valgus in 16 cases and by Morton's neuroma in 5 cases.The pain occurred in the corresponding digit in all of the patients,and themedical history lasted formore than one year.According to the Sm illie classification,therewere13 caseswith gradeⅡosteonecrosisand 8 casesw ith gradeⅢ.Range ofmotion ofmetatarsophalangeal joint(MPJ)w asmeasured before and after surgery.Postoperative foot functionwasevaluated based on Maryland scoring system of theAOFAS.

Results:ults:Themean duration of follow up was 38.4months(range,14-72months).The MPJpain disappeared and the joints could move freely.Postoperative dorsal flexion angle and plantar flexion angle were 32.9°±1.67°and 36.7°±1.17°,respectively,which was not statistically different from preoperative ones(30.6°±1.87°,34.3°±2.96°,P＞0.05).Postoperative foot functionwasexcellentin 16 feet(76.2%)and good in 5 feet(23.8%)according to theMaryland scoring system.

Conclusiioonnss::Jacoby osteotom y is a reliable treatment for young patientsw ith Sm illie early-stage osteochondritisofmetatarsalhead.Theoperation issimple,and only one screw isused during the procedure.

Keywoorrddss::Oosteochondritis;Jacoby osteotomy

跖骨頭骨軟骨病，又稱Freiberg病，多見于第2跖骨，主要表現(xiàn)為足趾疼痛。其病理機(jī)制為跖骨頭的缺血壞死。對(duì)于Sm illie分期[1]Ⅳ期以上的患者，目前多主張手術(shù)治療[2]，但對(duì)于Ⅱ、Ⅲ期跖骨頭骨軟骨病是否進(jìn)行手術(shù)治療仍存在爭議。2008年6月至2014年9月，25例疼痛嚴(yán)重的早期跖骨頭骨軟骨病患者采用跖骨Jacoby截骨術(shù)進(jìn)行治療，滿意療效，其中18例資料完整，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者18例（21足），女14例（17足），男4例（4足）；年齡29～58歲，平均36.3歲。單側(cè)15例，雙側(cè)3例；病變部位：第2跖骨頭15足，第3跖骨頭5足，第4跖骨頭處1足。合并外翻畸形16足，趾間神經(jīng)瘤或神經(jīng)卡壓5足。所有患者均有相應(yīng)的足趾處疼痛，但相應(yīng)跖骨頭下胼胝體多不明顯。病史均1年以上。負(fù)重位X線片可見受累跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，跖骨頭處出現(xiàn)不同程度塌陷，跖骨頭呈方形；側(cè)位片跖側(cè)軟骨輪廓完整，部分患者在跖骨頭處出現(xiàn)囊狀透明帶，跖趾關(guān)節(jié)增寬。負(fù)重位X線片參照Sm illie分期：Ⅱ期13足，Ⅲ期8足。本組患者發(fā)病原因不詳，其中10例患者有經(jīng)常穿著高跟鞋病史。

1.2 手術(shù)方法

足部局部麻醉，驅(qū)血帶驅(qū)血扎于踝上作為止血帶應(yīng)用。取相應(yīng)跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)直切口，長約2 cm，同時(shí)行相鄰兩個(gè)跖骨手術(shù)，可在它們的中間做3 cm長的縱形切口，逐層分離，把伸趾肌腱拉向一側(cè)，暴露跖趾關(guān)節(jié)，通常可見相應(yīng)跖骨頭周圍肥大，跖骨頸變粗。修整增生腫大的跖骨頭、跖骨頸，咬除多余骨贅。使用微型擺動(dòng)鋸在跖骨頸背側(cè)“V”形截?cái)圊殴?，“V”形尖端距離跖骨頭關(guān)節(jié)面0.5 cm。然后，在截骨的近端“V”形兩邊各截除一個(gè)菱形的骨塊，截去骨塊的厚度為術(shù)前計(jì)劃需要短縮跖骨的長度，然后將兩截骨端對(duì)合嵌插，如果縫合骨膜后局部比較穩(wěn)定，可以不行其他內(nèi)固定；若對(duì)合后局部不穩(wěn)定，可垂直截骨線釘入1枚直徑2mm螺釘固定，也可使用直徑1.0mm克氏針固定（圖1）。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)量并記錄術(shù)前、術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度。手術(shù)前后進(jìn)行局部疼痛癥狀評(píng)分，并根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)Maryland跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法[3]對(duì)本組患者進(jìn)行綜合評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)背伸、跖屈角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間最長6年，最短者14個(gè)月，平均38.4個(gè)月。術(shù)后患者跖趾關(guān)節(jié)處基本疼痛消失。疼痛VAS評(píng)分術(shù)前平均5.36分，術(shù)后隨訪時(shí)平均1.07分。

手術(shù)前后跖趾關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)Maryland跖趾關(guān)節(jié)百分評(píng)分法對(duì)本組患者進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)為90～100分，16足，占76.2%；良為80～89分，5足，占23.8%（圖2）。

3 討論

跖骨頭骨軟骨病主要表現(xiàn)為跖骨頭的缺血壞死，1914年Freiberg首次報(bào)告了6例第2跖骨頭缺血性壞死病例[4]。隨后其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)類似的病變也可發(fā)生于第3、第4跖骨頭[5]。其基本病理改變是跖骨頭關(guān)節(jié)軟骨和髓軟骨內(nèi)骨化障礙的非炎癥性疾病，故文獻(xiàn)上一般稱之為跖骨頭骨軟骨病。本病與個(gè)體足部的發(fā)育特點(diǎn)、穿鞋習(xí)慣有一定的關(guān)系。多見于需

病原因被認(rèn)為與經(jīng)常做踝關(guān)節(jié)跖屈，跖趾關(guān)節(jié)背伸等動(dòng)作導(dǎo)致跖骨頭局部應(yīng)力和壓力增大有關(guān)。因此早期解除受累跖骨頭的壓力是治療該病的關(guān)鍵。保守治療療效不確切，且療程較長，需要足部免負(fù)重，大都不愿被患者接受，因此近些年也有許多人選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法有跖骨頸背側(cè)楔形截骨術(shù)[13]、關(guān)要多走或久站工作的人群，可能與跖趾關(guān)節(jié)反復(fù)微小創(chuàng)傷的長期積累有關(guān)[6]。本組患者中大都是女性，且都有經(jīng)常穿著高跟鞋的習(xí)慣。另外，任何能引起前足負(fù)重不平衡的足部畸形，如外翻、跟骨骨折畸形愈合和錘狀趾等都有可能引發(fā)該病。本組患者18例（21足），16足有外翻畸形，正常情況下，前足第1跖列能承受40%～60%的體重，在外翻患者中，過大的第1、2跖骨間夾角，可造成負(fù)重區(qū)將從第1跖骨頭向鄰近跖骨頭轉(zhuǎn)移，造成相應(yīng)跖骨頭的累積勞損，引起跖骨頭缺血性壞死[7]。

圖1 Jacoby手術(shù)示意圖

表1 手術(shù)前后跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（x x±s s）

圖2 手術(shù)前后患者X線片情況

關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重的中晚期患者大部分學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)干預(yù)[2,8]。手術(shù)方法有跖骨背側(cè)截骨術(shù)[9]、關(guān)節(jié)置換術(shù)[10]等，對(duì)于Sm illie分期Ⅰ～Ⅲ期的患者由于關(guān)節(jié)破壞不嚴(yán)重，關(guān)節(jié)尚有一定的活動(dòng)度，大部分學(xué)者不建議選擇手術(shù)治療[11,12]，可是對(duì)于疼痛嚴(yán)重的早期患者如何治療目前尚無一致的看法。由于該病的發(fā)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解清理術(shù)[14]、關(guān)節(jié)清理自體軟骨移植術(shù)[15]等。這些手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，一般認(rèn)為還是行截骨術(shù)療效更確切。但楔形截骨術(shù)存在必須犧牲掉部分關(guān)節(jié)面、截骨后關(guān)節(jié)面切合不良等缺點(diǎn)。

Jacoby于1973年報(bào)道了在跖骨遠(yuǎn)端“V”形截骨縮短跖骨的術(shù)式治療跖痛癥，效果滿意[16]。具體方法為在跖骨頸背側(cè)用微型擺動(dòng)鋸“V”形截?cái)圊殴牵ㄟ^短縮跖骨減輕跖骨頭承受的壓力，達(dá)到減輕疼痛的目的。我們正是利用該術(shù)式能夠減輕跖骨頭局部壓力的特點(diǎn)，從而達(dá)到治療跖骨頭缺血性壞死的目的。通過本組病例的觀察該手術(shù)方法簡單、易學(xué)，創(chuàng)傷小，有時(shí)甚至可以不需要內(nèi)固定處理，并且臨床療效確切，疼痛緩解明顯，患者術(shù)后第2天即可穿矯形鞋下地行走。因此，我們認(rèn)為該手術(shù)方法不失為一種治療跖骨頭缺血性壞死的好方法。當(dāng)然，本研究也存在著觀察病例較少，隨訪時(shí)間不夠長等缺點(diǎn)。

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Jacoby osteotomy forearly-stageoste ochondritis of metatarsa lhead

CHEN Zhaojun*,WU Junde,QIYinze,MAYufeng,MA Zhanhua,LIXinyu,WANG Zhengyi
(Departmentof Hand and FootOrthopaedics,The Third A ffiliated Hospitalof Beijing University of TraditionalChineseMedicine,Beijing 100029,China)

2095-9958（2015）08-0 320-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-010

*通信作者：陳兆軍，E-mail：zhaojunchen66@126.com