段力軍 武永剛阿爾賓 張偉 劉繼軍

（巴彥淖爾市醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾015000）

·短篇論著·

布氏菌性脊柱炎的微創(chuàng)手術(shù)治療*

段力軍 武永剛**阿爾賓 張偉 劉繼軍

（巴彥淖爾市醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾015000）

背景：布氏菌是引起布魯氏菌?。˙rucellosis，布病）的病原體，臨床上以骨關(guān)節(jié)受累最為多見，包括布氏菌性脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎等。目前，布氏菌性脊柱炎在鑒別診斷和治療等方面仍存在困難。

目的：探討布氏菌性脊柱炎的微創(chuàng)手術(shù)方法及其治療效果。

方法：2011年10月至2014年2月，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血清學(xué)檢查初步診斷為布氏菌性脊柱炎，進(jìn)一步行脊柱X線片、CT檢查及MRI，發(fā)現(xiàn)脊柱椎旁膿腫形成，進(jìn)行性脊髓、神經(jīng)根性壓迫癥狀等手術(shù)指證患者19例，其中18例行“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合藥物沖洗化療；另1例患者術(shù)前MRI示椎間盤壞死致神經(jīng)根受壓，行經(jīng)椎弓根藥物灌洗結(jié)合開放手術(shù)治療。

結(jié)果：19例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月，平均10.8個(gè)月。所有患者全身情況良好，局部癥狀消失，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR）均正常。經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)治療的18例患者復(fù)查CT示骨愈合良好，無復(fù)發(fā)；經(jīng)椎弓根藥物灌洗結(jié)合開放手術(shù)治療的1例患者復(fù)查CT示骨愈合良好，腰部疼痛癥狀明顯改善。均未發(fā)生與穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥，未發(fā)生繼發(fā)感染或形成竇道。

結(jié)論：對(duì)常規(guī)藥物治療后胸腰段和（或）腰部疼痛無明顯好轉(zhuǎn)的布氏菌性脊柱炎患者，行“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)聯(lián)合藥液沖洗化療可獲得滿意的治療效果。布氏桿菌病致椎間盤壞死致神經(jīng)根受壓患者應(yīng)首選開放手術(shù)。關(guān)鍵詞：布魯氏菌??；脊柱炎；經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)

布魯氏菌?。˙rucellosis，布?。┦怯刹剪斒暇鷮俚募?xì)菌（簡稱布氏菌）侵入機(jī)體后引起的一種傳染—變態(tài)反應(yīng)性人畜共患傳染病。羊是該病主要的傳染源，其次為牛、豬和犬[1]，通過直接接觸破潰皮膚、黏膜或攝入被污染的食物傳播給人[2]。布氏菌感染后可侵及全身多個(gè)系統(tǒng)，臨床上以骨關(guān)節(jié)受累最為多見。布氏菌性脊柱炎（brucellar sondylitis）是慢性布病損害骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)之一，是布氏菌性骨關(guān)節(jié)炎的一種，在布病中的發(fā)生率為2%～53%[3-7]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2011年10月至2014年2月初步診斷為布氏菌性脊柱炎，并達(dá)到手術(shù)指征患者19例，男12例，女7例，年齡38～62歲，平均47歲。患者均有明確的牛、羊接觸史；臨床表現(xiàn)均有胸、腰部疼痛；伴有典型波浪熱者10例，稽留熱者5例，不規(guī)則熱者4例。體檢：相應(yīng)椎體水平的棘突有壓痛，椎旁肌有痙攣、壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：布氏菌血清凝集試驗(yàn)均＞1:160。所有患者入院時(shí)常規(guī)行脊柱X線片、腰椎體CT檢查及脊柱MRI，應(yīng)用常規(guī)藥物治療方案治療2療程（每個(gè)療程8周）[17]后全身癥狀好轉(zhuǎn)但胸腰段和（或）腰部疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查腰椎MRI提示伴較大難以吸收的椎旁膿腫或腰大肌膿腫者5例，伴椎體破壞灶較大（≥1 cm）或關(guān)節(jié)突破壞或病理性骨折而影響脊柱穩(wěn)定性者13例，椎間盤壞死致神經(jīng)根受壓者1例。

1.2 儀器設(shè)備

“C”型臂X線機(jī)（1250mA，飛利浦公司提供），COOK Ackemann骨活檢針（14G，施樂輝公司提供），QC彈道式活檢槍（14G-9-20T，14G-15-20T，16G-15-20T，16G-9-20T，施樂輝公司提供），COOKMurphy-Ⅱ骨穿刺活檢針（13 G，內(nèi)芯為棱形，外套為環(huán)鋸形，施樂輝公司提供），14G、16G套管針。

1.3 治療方法

18例采用“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)的經(jīng)皮經(jīng)椎弓根布氏菌性脊柱膿腫穿刺引流+局部藥液沖洗化療：該技術(shù)可在全身麻醉或局部麻醉下完成，全程“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)?；颊吒┡P于手術(shù)床上，用直徑2mm的穿刺針刺入感染椎體的椎弓根。定位針置于椎弓根“牛眼”中央。旋轉(zhuǎn)“C”型臂90°獲得側(cè)位影像，在側(cè)位影像上調(diào)整好定位針的頭傾角度，確保可以從椎弓根到達(dá)椎間盤。若通過定位針打入時(shí)過度偏頭有可能穿過椎弓根的上緣造成神經(jīng)根的損傷，可以適度偏尾以保證位置的正確。術(shù)者一只手持穩(wěn)引導(dǎo)

針，另一只手將定位針插入病灶。插入定位針后，從切口處置入Kambin組織擴(kuò)張器（Φ5.35mm；施樂輝公司提供）直至骨性組織。順擴(kuò)張器再插入與之適配的Kambin空心套管（Φ6.4mm；施樂輝公司提供）直到椎弓根皮質(zhì)緣。使用空心套筒可以防止無意中堵塞骨活器的皮下組織或肌纖維，同時(shí)便于插入椎間盤的切除。撤出組織擴(kuò)張器，置入骨刀（Φ5.15mm；施樂輝公司提供）。骨刀為圓柱形，長15～18 cm，遠(yuǎn)端帶齒，近端配有門把狀手柄或T型手柄和扭力裝置。使用骨刀將病變組織松解后，用活檢鉗將病變的骨、椎間盤等組織取出，以壞死組織的病理學(xué)檢查及布氏菌細(xì)菌學(xué)檢查作為確診依據(jù)。充分沖洗后，將引流軟管置入，局部行藥液灌洗，每日1000～1500m l生理鹽水+1 g強(qiáng)力霉素＋1 g鏈霉素沖洗，持續(xù)5～10 d，平均7 d，灌注過程中嚴(yán)格記錄出入量，避免沖洗時(shí)入量超過出量導(dǎo)致人為膿腫流注[8]。術(shù)后5～7 d內(nèi)使用抗生素靜脈滴注以預(yù)防感染，出院后繼續(xù)臥床休息2～12周，盡量減少腰部的活動(dòng)和負(fù)重。

1例椎間盤壞死致神經(jīng)根受壓患者經(jīng)椎弓根藥物灌洗結(jié)合開放手術(shù)治療：清除膿液及壞死物質(zhì)后用大量生理鹽水沖洗，閉合膿腔，刮除變性椎間盤及壞死骨質(zhì)、軟骨板，“C”型臂X線機(jī)透視下在病變椎間盤上下位椎體側(cè)方以低切跡釘棒系統(tǒng)固定，上支撐棒加壓固定，椎間植入已修整好的同種異體骨或自體骨塊。病灶均勻撒入鏈霉素粉末，逐層縫合包扎。

2 結(jié)果

2..1 確診病例

術(shù)中取出的壞死組織進(jìn)行病理學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，18例確診為布氏菌性脊柱炎；另1例合并感染的混合感染患者的病理學(xué)確診為結(jié)核性脊柱炎伴布氏菌全身感染，明確診斷后改用每日1000 m l生理鹽水+0.6 g異煙肼持續(xù)沖洗3周，并給予常規(guī)的抗布氏菌及結(jié)核桿菌的全身用藥，治療12個(gè)月后痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)時(shí)間和穿刺術(shù)后并發(fā)癥

18例行“C”型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)聯(lián)合藥物沖洗化療的手術(shù)時(shí)間（自第1次獲取術(shù)中影像至術(shù)畢）為20～45m in，平均22m in；失血量為5～26m l，平均10m l。均未發(fā)生與穿刺置管相關(guān)的并發(fā)癥，拔管后原置管傷口也迅速愈合，未發(fā)生繼發(fā)感染或形成竇道，傷口愈合率為100%。均未出現(xiàn)脊髓損傷和肋間神經(jīng)刺激癥狀，脊髓壓迫癥狀未加重。典型病例見圖1。

1例行經(jīng)椎弓根藥物灌洗結(jié)合開放手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間69m in，失血量300m l，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 治療效果

全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為5～24個(gè)月，平均10.8個(gè)月。19例患者全身情況良好，局部癥狀消失，其中1例椎間盤壞死神經(jīng)根受壓患者經(jīng)開放手術(shù)治療后局部腰部疼痛癥狀明顯改善。19例布氏菌性脊柱炎患者隨訪期間復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation tate,ESR）均正常，復(fù)查X線片及CT均示骨愈合良好，無一例復(fù)發(fā)。

3 討論

布病遍布世界上160多個(gè)國家[9-11]。20世紀(jì)50～70年代，我國處于布病流行高峰期，80年代疫情基本得到控制，發(fā)病率降至0.0008‰，而從1995年開始發(fā)病率又逐年快速上升，2008年全國布病發(fā)病率達(dá)到0.0224‰。我國布病多見于內(nèi)蒙古、西北、東北等半牧或純牧區(qū)，內(nèi)蒙古自治區(qū)的布病發(fā)病率多年來一直居于全國首位[1,13]，現(xiàn)有布魯菌病患者30萬～50萬，每年新發(fā)患者5000～6000例[12]。隨著當(dāng)今社會(huì)交通的日益便利，人群流動(dòng)性越來越大，疫情從牧區(qū)向半農(nóng)半牧區(qū)、農(nóng)區(qū)及城市蔓延，以多發(fā)的、分散的點(diǎn)狀流行代替了大規(guī)模的爆發(fā)流行。除職業(yè)人群外，老年、青少年乃至兒童的發(fā)病有增高趨勢(shì)。

圖1 患者，男，48歲，布氏菌性脊柱炎，行經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺手術(shù)治療，術(shù)前頸椎X線片（A、B）及術(shù)前MRI（C、D）示C4、5椎體后緣可見局限膿腫形成，脊髓受壓；術(shù)后復(fù)查MRI（E、F）示C4、5椎體后緣局部無膿腫，骨性愈合良好

布氏菌性脊椎炎在布病患者中較為多見，我國尚未發(fā)表針對(duì)布氏菌性脊椎炎的確切流行病學(xué)調(diào)研資料。內(nèi)蒙古自治區(qū)地處高危地區(qū)，且經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，多數(shù)病患已有膿腫形成，致殘率較高。傳統(tǒng)開放手術(shù)行脊柱病灶清除的手術(shù)創(chuàng)傷大、操作較為復(fù)雜、并發(fā)癥較多、費(fèi)用昂貴，隨著脊柱外科醫(yī)師對(duì)脊柱微創(chuàng)手術(shù)理念認(rèn)識(shí)的不斷加深，脊柱微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用已得到一定程度的普及和推廣[14]。與開放手術(shù)相比微創(chuàng)手術(shù)具有操作微創(chuàng)化、癥狀緩解迅速、引流通暢、可進(jìn)行沖洗、局部應(yīng)用抗生素濃度高、療效好等優(yōu)點(diǎn)。

布氏菌與結(jié)核桿菌有相同的細(xì)胞內(nèi)繁殖的特性，故全身用藥的藥物難以進(jìn)入液化、壞死的骨病灶核心區(qū)，對(duì)于布氏菌性脊柱炎患者很難達(dá)到局部的有效藥物濃度，而經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺清除病灶后置管藥物沖洗可有效解決這一難題。綜合上述微創(chuàng)手術(shù)治療脊椎炎的優(yōu)點(diǎn)，本研究應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)對(duì)布氏菌性脊椎炎進(jìn)行治療，有效提高局部藥物濃度，縮短藥物治療時(shí)間，同時(shí)根據(jù)疾病發(fā)展不同階段制定不同治療策略。布氏菌性脊柱炎與結(jié)核性脊柱炎在局部癥狀、體征、X線片、CT檢查及MRI的表現(xiàn)非常相似，加上非布病疫區(qū)醫(yī)師對(duì)布氏菌性脊柱炎不熟悉，很容易出現(xiàn)誤診。王雪冰[15]和張隆等[16]就曾報(bào)道將布氏菌性脊柱炎誤診為結(jié)核性脊柱炎。而將結(jié)核性脊柱炎誤診為布氏菌性脊柱炎的情況鮮有報(bào)道，這是因?yàn)榻Y(jié)核性脊柱炎更為常見。本研究中發(fā)現(xiàn)1例結(jié)核性脊柱炎患者同時(shí)伴布氏菌感染，最終經(jīng)病理學(xué)檢查和細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)屬于混合感染病例，故應(yīng)將病變組織的細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查作為確診布氏菌性脊柱炎或結(jié)核性脊柱炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

本研究患者經(jīng)隨訪，術(shù)后病灶均痊愈，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，療效佳，且手術(shù)費(fèi)用僅為傳統(tǒng)開放手術(shù)的1/5左右，認(rèn)為該微創(chuàng)療法是治療布氏菌性脊柱炎的一種有效手段，值得推廣。但臨床應(yīng)用過程中需要注意一些問題：首先，應(yīng)嚴(yán)格把握適手術(shù)應(yīng)證，對(duì)于存在明顯神經(jīng)壓迫癥狀的患者應(yīng)首選開放手術(shù)治療；其次，要求術(shù)者有豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)有損傷神經(jīng)的可能。本研究樣本數(shù)較少、觀察時(shí)間較短、評(píng)價(jià)指標(biāo)較少、存在選擇偏倚，尚需大樣本、中長期療效的進(jìn)一步觀察研究及臨床評(píng)價(jià)。

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2095-9958（2015）02-0 078-03

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.01-015

內(nèi)蒙古科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目（20120430）

**通信作者：武永剛，E-mail:wuyonggang555@163.com