孟祖東盛晚香

糖皮質(zhì)激素聯(lián)合10%碘化鉀治療壞疽性膿皮病1例

孟祖東＃盛晚香?

臨床資料 患者，男，50歲，農(nóng)民。因左腘窩皮疹伴潰爛6年，右上胸腋前區(qū)皮疹伴潰爛4年入院?；颊咴V6年前無明顯誘因左腘窩部起一疼痛性的丘膿皰疹，周圍有紫紅色硬斑，后皮損逐漸擴(kuò)大約6 cm ×8 cm，中央形成潰瘍，基底有膿液，邊緣隆起皮面。4年前右上胸腋前區(qū)也出現(xiàn)一類似皮損；在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次給予抗生素及對癥治療(具體不詳)潰瘍稍減輕，邊緣留下膿痂疤痕，停藥后潰瘍加重，反復(fù)發(fā)作，逐年加重，為進(jìn)一步診治，于2013年4月22日來我院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、體力體重?zé)o明顯變化。既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病等系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)結(jié)核等傳染病；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)食物藥物過敏史；家族史無特殊。入院體格檢查:心、肺檢查未見明顯異常。皮膚科情況:左上胸腋前區(qū)可見5 cm×8 cm潰瘍性皮損，境界較清，基底有少量黃色膿液，可聞及惡臭，潰瘍上部分覆有壞死組織、肉芽組織，邊緣呈紫紅色水腫隆起，結(jié)痂、瘢痕、觸痛明顯，易出血(圖1)；左腘窩部可見10 cm×8 cm類似皮損(圖2)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

圖1 左上胸腋前區(qū)潰瘍，部分上覆壞死組織 圖2 左腘窩部見10 cm×8 cm潰瘍性皮損，覆有壞死肉芽組織，基底部有少量膿液 圖3、4 局部表皮缺損，部分表皮灶性角化亢進(jìn)伴角化不全，局部膿痂形成，棘層輕度肥厚，灶性海綿水腫，真皮淺中層片狀中等密度的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞混合浸潤，管壁腫脹，紅細(xì)胞外溢(HE，×40，×100) 圖5 治療2周后，左上胸腋前潰瘍基本愈合，形成篩狀瘢痕 圖6 左腘窩部潰瘍治療2周后，進(jìn)一步愈合，形成瘢痕，周邊見色素沉著斑

診治經(jīng)過 入院后輔助檢查:血尿糞常規(guī)正常，肝、腎功血糖正常；腫瘤標(biāo)志物陰性；真菌學(xué)檢查(鏡檢及培養(yǎng))陰性；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示:異型枸櫞酸桿菌、金黃色葡萄球菌；藥敏提示:頭孢他啶、頭孢曲松類敏感；梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA):陰性；心電圖:正常；肝、膽、脾彩超:肝內(nèi)鈣化灶；胸片:兩肺及心隔未見明顯病變；皮損組織病理:局部表皮缺損，部分表皮灶性角化亢進(jìn)伴角化不全，局部膿痂形成，棘層輕度肥厚，灶性海綿水腫，真皮淺中層片狀中等密度的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞混合浸潤，管壁腫脹，紅細(xì)胞外溢(圖3、4)。診斷:潰瘍性壞疽性膿皮病。治療:地塞米松7.5 mg/d，靜滴10天聯(lián)合10%碘化鉀口服液，10 mL/次，日3次；根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏:選用敏感抗生素頭孢他啶4.5 g，靜滴7 d；局部外用:生理鹽水沖洗，黃柏液加地塞米松10 mg濕敷，日2次；氦氖激光外照，日1次；LED紅光外照日1次；治療1周后潰瘍無明顯分泌物，創(chuàng)面干燥，無觸痛，潰瘍進(jìn)一步愈合，形成篩狀瘢痕，伴色素異常，改為潑尼松30 mg早8點口服1次，10%碘化鉀液口服，10 mL/次，日3次；百多邦和新適確得軟膏交替外用日1次；2周后皮損進(jìn)一步愈合(圖5，6)，未訴特殊不適，潑尼松減為20 mg每早1次，10%碘化鉀液減為10mL/次，日2次口服；患者要求帶藥回家鞏固治療；于5月5日出院，5月15日電話隨訪，皮損接近愈合，潑尼松減為15 mg每早1次，10%碘化鉀口服液10 mL日2次口服。1個月后再次電話隨訪，患者皮損基本愈合，局部留色素沉著；囑患者潑尼松減為10mg口服每早1次，10%碘化鉀液10mL日1次口服，鞏固治療；同時加用復(fù)方甘草酸苷片及維生素C片口服對癥治療，現(xiàn)仍隨訪中。

討論 壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)是一種少見的非感染性嗜中性皮膚病，皮膚有復(fù)發(fā)性疼痛性壞死性潰瘍，Brunsting在1930年首先描述了壞疽性膿皮病。1PG病因及發(fā)病機制尚不明確，常合并Crohn病、潰瘍性腸炎、白塞病、慢性活動性肝炎、關(guān)節(jié)炎、血液病和惡性腫瘤等系統(tǒng)疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PG為自身免疫性疾病。2，3可發(fā)生于任何年齡，以40～60歲最常見。兒童少見，女性略多于男性。4

壞疽性膿皮病臨床上分為潰瘍型、膿皰型、大皰型及增殖型4型，以潰瘍型最常見。5潰瘍型PG的典型表現(xiàn)為皮膚壞死性疼痛性潛行性潰瘍。6PG診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，并需除外其他引起皮膚壞死和潰瘍的疾病，糖皮質(zhì)激素或免疫抑制治療有效有助于診斷。7另外，疼痛是本病另一重要特點，發(fā)病初期常有較劇烈的疼痛和壓痛。部分病例疼痛可為發(fā)生皮損的先兆，預(yù)示著病情加重；疼痛消失又常先于其他癥狀的緩解，意味著治療開始奏效。8本例患者病史長達(dá)6年，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的多發(fā)性疼痛皮膚潰瘍，結(jié)合組織病理檢查診斷明確。目前壞疽性膿皮病的治療方案沒有金標(biāo)準(zhǔn)，9臨床上一般首選以糖皮質(zhì)激素為主的免疫干預(yù)，10若單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素效果欠佳時，或減少糖皮質(zhì)激素用量時，可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，對于系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑有禁忌證者，還可用生物制劑、免疫球蛋白、血漿置換等；本例患者我們采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合10%碘化鉀口服液治療，獲得滿意效果；糖皮質(zhì)激素治療PG其作用機制是:利用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗增生及中和毒素作用；碘化鉀治療PG，可能與碘化鉀抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用。11Asahina等使用碘化鉀口服1個月治療1例PG患者，潰瘍完全愈合。本例患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合10%碘化鉀口服治療潰瘍型壞疽性膿皮病達(dá)痊愈。

1 Steenbrugge F，RaaijmaakersM，Caekebeke P，etal.Pyoderma gangrenosum following trauma of the knee:a case of pathergy and review of orthopaedic cases.Injury，2011，42(4):421－423.

2Ruocco E，Sangiuliano S，Gravina AG，etal.Pyoderma gangrenosum:an updat ed review.J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23(9):1008－1017.

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4趙辨.中國臨床皮膚病學(xué).南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009. 892－894.

5楊曉紅，楊發(fā)枝，楊士華，等.壞疽性膿皮病13例臨床分析.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2006，22(18):125.

6馬朝來，張同林.壞疽性膿皮病3例診斷分析.中華外科雜志，2007，45(21):1481.

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8蔣燕萍，余德厚，何勤，等.壞疽性膿皮病1例.中國皮膚性病學(xué)雜志，2007，21(4):237.

9 Miller J，Yentzer BA，Clark A，et al.Pyoderma gangrenosum:a review and update on new therapies.JAm Acad Dermatol，2011，62(4):646－654.

10張建中.糖皮質(zhì)激素皮膚科規(guī)范應(yīng)用手冊.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2011.128.

11陳傳杰，陸春.壞疽性膿皮病治療與現(xiàn)狀.中國皮膚性病學(xué)雜志，2010，24(2):175－177.

(收稿:2013－08－29 修回:2013－10－06)

武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚科，湖北武漢，430071?，F(xiàn)工作單位:湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院皮膚科，442000?通信作者