陳 強(qiáng) 趙 強(qiáng)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬臺(tái)山中醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200

下肢深靜脈血栓形成 (Deep vein thrombosis of lower limbs，DVT)是指血液在下肢深靜脈不正常的凝結(jié)，進(jìn)而阻塞血液的回流。其主要癥狀有:股部?jī)?nèi)側(cè)疼痛和壓痛，患肢腫脹嚴(yán)重，皮膚顏色發(fā)紫，淺靜脈曲張，全身反應(yīng)癥狀輕，肺栓塞等［1］。由于急性DVT 引發(fā)的臨床癥狀明顯，而肺栓塞(pulmonary embolism，PE)有較高的臨床猝死率，PTS 對(duì)患者的勞動(dòng)和生活質(zhì)量也有很大影響，因而對(duì)此類患者應(yīng)采取積極的治療措施，本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)方法治療下肢DVT，并對(duì)其療效進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年3月至2014年3月收治的下肢急性中央型及混合型DVT 患者71例作為研究對(duì)象，其中男42例，女29例(均為單側(cè)肢體)，年齡35～67 歲，平均47.2 歲。病程12h 至7d，平均3.1d。發(fā)病誘因:靜脈曲張術(shù)后10例，婦科盆腔手術(shù)后14例，下肢外傷及骨科術(shù)后14例，普外科術(shù)后3例，臥床制動(dòng)9例。無(wú)明顯誘因者21例。左下肢為38例，右下肢為33例。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均行靜脈彩超或順行靜脈造影檢查以明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):周圍型DVT、病程超過(guò)7d、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全患者。依據(jù)治療方式不同進(jìn)行分組，對(duì)照組34例和治療組37例，兩組患者在年齡、性別、病程、病肢分布方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在年齡、性別、病程、病肢分布方面情況

1.2 治療方法 兩組患者均臥床休息，抬高患肢30°，給予低分子肝素 (海南通用同盟藥業(yè)有限公司，批號(hào):20120104)75～100 U/kg，IH，Bid;當(dāng)天始口服華法林(上海信誼九福藥業(yè)有限公司，批號(hào):18110701D)抗凝(使INR 達(dá)2.0～3.0 且穩(wěn)定24h 后停低分子肝素)，同時(shí)口服地奧司明片(南京正大天晴制藥有限公司，批號(hào):111201)(0.9 Bid)，病情穩(wěn)定(10～14d)穿彈力襪可下床活動(dòng)。

治療組:經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端溶栓每天使用尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào):20110921)60 萬(wàn)U，使用靜脈泵維持5～7d，并用止血帶使用20～30mmHg 壓力扎住患肢小腿中段，止血帶每45min 放松1 次，放松時(shí)間為15min;口服中藥加味血府逐瘀湯(當(dāng)歸9g，生地黃9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍9g，柴胡5g，甘草6g，桔梗6g，川芎6g，牛膝9g，毛冬青20g，水蛭8g，水煎300ml，日服1 劑，連服3月)。

對(duì)照組:使用尿激酶60 萬(wàn)U 靜脈泵維持全身系統(tǒng)溶栓。兩組患者每天均監(jiān)測(cè)凝血功能，當(dāng)FIB＜1.0 g/L 時(shí)或有全身出血傾向予停用尿激酶。

溶栓結(jié)束后兩組患者繼續(xù)口服華法林抗凝及堅(jiān)持穿彈力襪3月。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)量治療前及治療1 周后患肢髕骨上緣15cm 大腿與髕骨下緣15cm 小腿處周徑變化。治療1 周后多普勒彩超(飛利浦ENVISOR)檢查了解血管再通情況。出院后6～7個(gè)月門診或電話隨訪，Villalta 評(píng)分得分計(jì)算PTS 的發(fā)生率［2］:0～4 分為正常;5～9 分為輕度;10～14分為中度;＞15 分或潰瘍形成為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0 版軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x± s)表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢平均周徑比較 治療后治療組患肢對(duì)應(yīng)部位平均周徑差較對(duì)照組明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2;治療組及對(duì)照組靜脈通暢率分別為56.7%(21/37)、38.2% (13/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Villalta 評(píng)分:PTS 的發(fā)生率分別為35.1% (13/37)、58.8%(20/34)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組PTS 發(fā)生率比較 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)PE，治療組出現(xiàn)牙齦出血3例，對(duì)照組2例，無(wú)明顯全身出血情況，PTS 發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，予停用溶栓或抗凝后好轉(zhuǎn)。

表2 治療前后患肢肢圍差比較 (cm，±s)

表2 治療前后患肢肢圍差比較 (cm，±s)

注:與治療前比較，▲P＜0.05;與對(duì)照組比較，●P＜0.05。

3 討論

早在19世紀(jì)中葉，德國(guó)醫(yī)學(xué)家Rudolf Virchow 提出DVT 的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)，至今仍然得到各國(guó)學(xué)者的一致認(rèn)同。對(duì)于DVT 如何治療目前仍然沒(méi)有統(tǒng)一方案，多數(shù)采用非手術(shù)方法，以溶栓治療為主，包括抗凝、溶栓、手術(shù)等治療手段［3］。而急性DVT治療的原則為:①減輕或消除癥狀和體征;②預(yù)防肺栓塞，降低死亡率;③預(yù)防靜脈血栓復(fù)發(fā);④防治血栓形成后綜合癥［4］。

3.1 抗凝問(wèn)題 抗凝是DVT 最基礎(chǔ)的治療，能有效阻止血栓的滋生及漫延，預(yù)防DVT 的復(fù)發(fā)。由于華法林起效時(shí)間需要3d，所以本研究診斷DVT 起就聯(lián)合皮下注射低分子肝素，直至控制INR 2～3 時(shí)停用低分子肝素，出院后仍有使用華法林抗凝3月，密切觀察凝血功能變化，其間無(wú)出現(xiàn)全身出血及血栓復(fù)發(fā)的情況。另外，也可以使用利伐沙班代替華法林聯(lián)合肝素抗凝，因利伐沙班劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能，使用更加簡(jiǎn)便。單藥治療急性DVT 與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)［5］，但由于利伐沙班價(jià)格昂貴，還未能廣泛推廣。

3.2 經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端溶栓解剖學(xué)基礎(chǔ) 在深淺靜脈和大小隱靜脈之間存在許多交通支靜脈，相互交通，交通支靜脈的主要功能是將淺靜脈系統(tǒng)的血液向深靜脈系統(tǒng)引流，從而回流至心臟。而小腿中下段淺深靜脈間存在一組重要的交通支靜脈—Cockett 交通靜脈。由于DVT 患者大多足部腫脹明顯，靜脈穿刺困難，而大隱靜脈起點(diǎn)位于內(nèi)踝前，管徑較粗，位置固定，有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士憑手感亦可行穿刺成功，也可以在此處切開(kāi)大隱靜脈，進(jìn)行靜脈給藥。本研究用止血帶迫使藥物能從大隱靜脈經(jīng)過(guò)Cockett 交通靜脈進(jìn)入深靜脈，盡可能起到最大藥物濃度于深靜脈。

3.3 溶栓問(wèn)題 DVT 發(fā)生后72h 內(nèi)溶栓效果最佳，但對(duì)于2 周內(nèi)的廣泛中央型及混合型DVT 同樣有效。通過(guò)溶栓可能恢復(fù)靜脈血流，保護(hù)靜脈瓣的功能，預(yù)防肺梗死、PTS的發(fā)生。臨床上使用尿激酶溶栓最為廣泛，它抗原性少，可激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，進(jìn)而使血栓溶解，可監(jiān)測(cè)纖維蛋白原繼續(xù)應(yīng)用7～10d，效果肯定。雖然溶栓治療DVT 已經(jīng)有40年歷史，但其尚有討論的空間，體現(xiàn)在溶栓的途徑及藥物用量。目前常用的途徑有外周淺靜脈途徑，介入途徑，以及本研究的深靜脈途徑［6］。淺靜脈途徑即全身系統(tǒng)溶栓，由于尿激酶在體內(nèi)半衰期只有15min，并經(jīng)肝臟代謝，所以藥物在深靜脈血栓部位的有效濃度明顯降低，影響療效，而提高藥物用量會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥發(fā)生增多;文獻(xiàn)報(bào)道介入途徑治療效果最好，其治療DVT 有效率達(dá)92%［7］。但由于其對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求高，在廣大基層醫(yī)院尚未開(kāi)展。經(jīng)大隱靜脈遠(yuǎn)端入路進(jìn)行溶栓，藥物能通過(guò)交通靜脈作用于深靜脈中，作用時(shí)間長(zhǎng)，有效濃度高。在同等藥物用量情況下較之系統(tǒng)溶栓作用迅速、濃度高，且操作不復(fù)雜，不增加溶栓藥物副作用，從治療結(jié)果來(lái)看，治療組的消腫情況比對(duì)照組效果好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組的通暢率亦明顯高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.4 中醫(yī)藥問(wèn)題 本病屬中醫(yī)“股腫”范疇，血府逐瘀湯為理血?jiǎng)?，具有調(diào)理血分，宣通血脈，祛除瘀滯的作用。方中當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀;牛膝通血脈，祛瘀血，并引瘀下行;生地配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，使瘀去陰不傷;柴胡、枳殼、桔梗疏暢胸中氣滯，使氣行則血行;毛冬青清熱解毒、消腫止痛、活血通絡(luò)、利小便;水蛭破血、逐瘀，通經(jīng);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共湊血行瘀去、利水消腫、通絡(luò)止痛之功。

3.5 深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)問(wèn)題 DVT 的治療除了關(guān)注近期消腫、血管再通等問(wèn)題的同時(shí)，還要隨訪了解PTS 的發(fā)生情況。Villalta 評(píng)分表包括對(duì)主觀癥狀和客觀體征的評(píng)估，對(duì)PTS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化，能很好地明確PTS 的發(fā)生及分級(jí)，是目前評(píng)價(jià)PTS 發(fā)生的重要標(biāo)準(zhǔn)。隨訪中復(fù)查血管彩超發(fā)現(xiàn)PTS 患者深靜脈管腔仍有部分堵塞，管壁增厚，靜脈彈性差，深靜脈瓣膜消失或瓣膜功能不全，血液回流障礙或返流。說(shuō)明治療組治療方法較之對(duì)照組能有效保護(hù)靜脈結(jié)構(gòu)及靜脈瓣功能，減少PTS 的發(fā)生。

DVT 的治療是綜合治療方法，包括抗凝、祛聚、溶栓、取栓、利尿、壓力治療等［8］。本治療方法療效確切，可在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展。

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