高嵩，嚴(yán)潔，張鋒，吳丁燁，張煜

甲狀腺激素水平對(duì)左心室舒張功能障礙患者的早期診斷價(jià)值

高嵩，嚴(yán)潔，張鋒，吳丁燁，張煜

目的：探討甲狀腺激素水平對(duì)左心室舒張功能障礙患者的早期診斷價(jià)值。

方法：選擇2013-01至2014-01我院門(mén)診及住院部確診為心功能不全患者共121例，根據(jù)組織多普勒及血流多普勒結(jié)果，參照2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）專(zhuān)家共識(shí)將其分為左心室舒張功能受損組40例、左心室舒張功能衰竭組41例、左心室收縮功能障礙組40例。另選擇同期來(lái)我院體檢證實(shí)無(wú)疾病的健康人群為正常對(duì)照組共40例。主要檢測(cè)指標(biāo)包括左心室舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯邓俣龋‥值）、二尖瓣環(huán)左側(cè)壁附著處心肌舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值（Em）、E/Em值、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、反三碘甲腺原氨酸（rT3）生化值。

結(jié)果：FT3值、rT3值在四組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），F(xiàn)T4及NT-proBNP值在四組間兩兩比較除正常對(duì)照組與左心室舒張功能受損組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TSH在四組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。E/Em值與FT3值存在負(fù)相關(guān)性（r=-0.724，P＜0.05）。E/Em值與FT4值存在負(fù)相關(guān)性（r=-0.49，P＜0.05）。E/Em與rT3值間存在正相關(guān)性（r=0.87，P＜0.05）。E/Em與NT-proBNP值存在正相關(guān)性（r=0.83，P ＜0.05）。

結(jié)論：心臟舒張功能障礙患者可能已出現(xiàn)甲狀腺激素水平變化；且甲狀腺激素水平可能隨著心臟功能受損的嚴(yán)重程度而改變。NT-proBNP聯(lián)合甲狀腺激素水平可作為舒張性心功能不全早期診斷的參考指標(biāo)。

甲狀腺激素；心臟舒張功能；組織多普勒；N末端B型利鈉肽原；反三碘甲腺原氨酸

Methods: Our work included 4 groups:①Normal control group, n=40,②Impaired left ventricular diastolic function group, n=40,③Failure of left ventricular diastolic function group, n=41 and④Impaired left ventricular systolic function group, n=40. The cardiac function was assessed by color Doppler fow imaging and tissue Doppler imaging for the early diastolic mitral fow velocity (E), the peak early diastolic mitral annular velocity (Em) and the ratio of E/Em. The blood levels of NT-proBNP and FT3, FT4, TSH, rT3 were examined in clinical laboratory.

Results: Blood levels of FT3 and rT3 were different in pair wise comparison among 4 groups, P＜0.05, and FT4 and NT-proBNP were different in pair wise comparison among 4 groups, except for Normal control group and Impaired left ventricular diastolic function group, P＜0.05. The TSH level was similar among 4 groups, P＞0.05. The ratio of E/Em was negatively related to FT3 (r=-0.724, P＜0.05) and FT4 (r=-0.49, P＜0.05), while positively related to rT3 (r=0.87, P＜0.05) and NT-proBNP (r=0.83, P＜0.05).

Conclusion: The changes of thyroid hormone level may exist in patients with impaired diastolic function and it may vary with the severity of the cardiac dysfunction. Blood levels of NT-proBNP with thyroid hormone might be used as a reference index for early diagnosis of diastolic dysfunction.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:140.)

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因之一。心臟是甲狀腺激素的重要靶器官之一，甲狀腺激素的異?？蓪?dǎo)致心臟功能異常，而心臟功能受損本身亦可引起甲狀腺激素水平的變化[1]。目前已有研究表明在嚴(yán)重心力衰竭患者中出現(xiàn)明顯的三碘甲狀腺原氨酸水平（T3）下降[2,3]。但當(dāng)前研究多見(jiàn)于嚴(yán)重的收縮性心力衰竭患者，對(duì)于早期的心臟舒張功能受損是否已出現(xiàn)甲狀腺激素水平的變化，國(guó)內(nèi)外均報(bào)道較少。本研究旨在對(duì)不同程度舒張功能受損患者的甲狀腺水平進(jìn)行分析，并進(jìn)一步探討其臨床意義。

1 資料與方法

對(duì)象及分組：選擇2013-01至2014-01我院門(mén)診及住院部確診為心功能不全患者共121例，其中男64例，女57例，平均年齡（62.6±5.5）歲，根據(jù)組織多普勒及血流多普勒結(jié)果，參照2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）專(zhuān)家共識(shí)將其分為左心室舒張功能受損組40例[8＜心室舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯邓俣龋‥）/二尖瓣環(huán)左側(cè)壁附著處心肌舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰值（Em）＜15]、左心室舒張功能衰竭組41例（E/Em≥15）、左心室收縮功能障礙組40例（左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%）。另選擇同期來(lái)我院體檢證實(shí)無(wú)疾病的健康人群為正常對(duì)照組，共40例，其中男19例，女21例，平均年齡（60.8±6.4）歲。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2007年ESC關(guān)于舒張性心力衰竭及收縮性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺疾病患者、近期應(yīng)用影響甲狀腺激素水平藥物（如服用甲狀腺素制劑、胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、雄激素、丙基硫氧嘧啶等），心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)患者、嚴(yán)重心律失?；颊撸A(yù)激綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及其他影響血流動(dòng)力學(xué)的惡性心律失常）、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者。

傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖檢查：采用Philips IE 33超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率為1～5 MHz。囑所有被檢者在安靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位或平臥位，取標(biāo)準(zhǔn)左心室長(zhǎng)軸切面，用M型和二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)；根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的推薦，通過(guò)脈沖多普勒描記法，將取樣容積置于二尖瓣口，測(cè)量舒張?jiān)缙谧笮氖已鞣逯盗魉貳值，以上所有檢測(cè)值均取3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

組織多普勒檢查：將超聲診斷系統(tǒng)轉(zhuǎn)換至組織多普勒顯像模式，取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀(guān)，將取樣點(diǎn)置于二尖瓣環(huán)側(cè)壁附著處，取得速度頻譜，測(cè)得心肌舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥m），并結(jié)合所得E值，計(jì)算E/Em值。

生化指標(biāo)的測(cè)定：所有入組者于空腹采集外周靜脈血4 ml，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀Beckman Coulter image 800測(cè)定血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、反三碘甲腺原氨酸（rT3）指標(biāo)。所有入組者于空腹采集外周靜脈血2 ml，注入用乙二胺四乙酸抗凝的真空采血管中，24小時(shí)內(nèi)采用固相免疫層析法，將StatusFirstTMCHF 檢測(cè)板條在DXpressTM檢測(cè)儀中定量檢測(cè)N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 基本資料的比較

正常對(duì)照組、左心室舒張功能受損組、左心室舒張功能衰竭組及左心室收縮功能障礙組在年齡、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐指標(biāo)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1

表1 四組患者基本資料比較

表1 四組患者基本資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

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2.2 四組患者甲狀腺功能指標(biāo)的比較

FT3值、FT4值、rT3值在四組間總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。FT3值、rT3值在四組之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FT4在四組間兩兩比較除左心室舒張功能受損組與正常對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TSH在四組間總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2

表2 四組患者甲狀腺功能指標(biāo)的比較

表2 四組患者甲狀腺功能指標(biāo)的比較

注：與正常對(duì)照組比*P＜0.05；與左心室舒張功能受損組比△P＜0.05；與左心室舒張功能衰竭組比▲P＜0.05。FT3：游離三碘甲腺原氨酸FT4：游離甲狀腺素 TSH：促甲狀腺激素 rT3：反三碘甲腺原氨酸

組別例數(shù)FT3值 (pg/ml)FT4值 (ng/dl)TSH值 (μ IU/ml)rT3值 (ng/dl)正常對(duì)照組403.28±0.521.44±0.212.63±0.5451.95±7.66左心室舒張功能受損組40 2.91±0.41*1.36±0.202.74±0.47 62.03±6.90*左心室舒張功能衰竭組41 2.46±0.42*△1.27±0.22*△2.82±0.38 75.05±8.50*△左心室收縮功能障礙組 40 1.76±0.47*△▲1.06±0.19*△▲2.88±0.43 90.23±5.89*△▲P值＜0.001＜0.0010.86＜0.001

2.3 四組間NT-proBNP濃度比較（表3）

表3 四組患者N末端B型利鈉肽原濃度比較

四組NT-proBNP濃度均為非正態(tài)分布，經(jīng)自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布。在四組間總體差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。四組兩兩比較除左心室舒張功能受損組與正常對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 E/Em值與各生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

除去左心室收縮功能障礙組，共121例患者為分析對(duì)象，測(cè)得E/Em與FT3值存在負(fù)相關(guān)性，F(xiàn)T3值隨E/Em升高而下降（r=-0.724，P＜0.05）。測(cè)得E/Em與FT4值存在負(fù)相關(guān)性，F(xiàn)T4值隨E/Em升高而下降（r=-0.49，P＜0.05）。測(cè)得E/Em與rT3值間存在正相關(guān)性，rT3隨E/Em升高而升高（r=0.87，P＜0.05）。測(cè)得E/Em與NT-proBNP值存在正相關(guān)性，NT-proBNP值隨E/Em升高而升高（r=0.83，P＜0.05）。圖1

圖1 E/Em值與各生化指標(biāo)相關(guān)性分析的散點(diǎn)圖

3 討論

心臟功能同甲狀腺功能的關(guān)系近年來(lái)已引起了大量學(xué)者的關(guān)注，在嚴(yán)重心力衰竭患者身上我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)FT3和FT4較正常人下降明顯，以FT3下降的尤為突出，而TSH通常在正常范圍，故由Palugniok等[4]和 Cerillo等[5]在低T3綜合征的基礎(chǔ)上將其重新定義為正常甲狀腺病態(tài)綜合征。心功能受損導(dǎo)致甲狀腺激素水平變化的病理生理機(jī)制復(fù)雜，目前相關(guān)研究表明其可能的原因有：①機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺等激素分泌增加，抑制5脫碘酶，使外周組織T4轉(zhuǎn)為T(mén)3減少。②心力衰竭時(shí)，T3的清除率增加，導(dǎo)致血漿T3水平降低。③應(yīng)激、酸中毒及心肌損害等使組織利用T3增加。④心力衰竭時(shí)組織缺氧，致甲狀腺激素合成途徑障礙。⑤T3與甲狀腺受體親和力增加，使血漿中T3水平下降。⑥心力衰竭時(shí)，各種細(xì)胞因子釋放增加，對(duì)甲狀腺球蛋白等均有明顯的抑制作用，使T3降低[6-9]。

眾所周知，舒張功能障礙多發(fā)生在心臟功能受損早期，心力衰竭的臨床癥狀尚不典型，本實(shí)驗(yàn)以觀(guān)察舒張功能障礙患者為主要研究對(duì)象，得出在舒張功能受損階段患者可能已出現(xiàn)了甲狀腺激素水平的變化，即FT3值在心臟舒張功能受損組中低于正常對(duì)照組，表明FT3值在心功能受損早期已出現(xiàn)下降。FT4指標(biāo)在正常對(duì)照組與左心室舒張功能受損

組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是在心功能受損早期，機(jī)體尚能合成足量的T4，而T4向T3轉(zhuǎn)化存在障礙，故FT4下降不明顯。TSH指標(biāo)在四組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)FT3、FT4水平的變化，并非受促甲狀腺激素水平的影響而改變。rT3主要來(lái)源于T4，在外周組織由T4轉(zhuǎn)化作用生成。rT3與T3在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬異構(gòu)體，但FT3是參與機(jī)體代謝的重要激素，而rT3 則幾乎無(wú)生理活性。從本實(shí)驗(yàn)中可知在左心室舒張功能受損組中rT3已出現(xiàn)升高趨勢(shì)，表明舒張功能受損早期已出現(xiàn)了T4向T3轉(zhuǎn)化障礙，生成較多無(wú)生理活性的rT3，使得甲狀腺生理作用受到抑制。

E/Em值是將傳統(tǒng)血流多普勒與組織多普勒兩者相結(jié)合而得出的數(shù)值, 可較好的反映左心室充盈壓，是評(píng)價(jià)舒張功能的敏感指標(biāo)[10-13]。2007年ESC共識(shí)根據(jù)E/Em比值，認(rèn)為8＜E/Em＜15為舒張功能受損早期階段，E/Em≥15提示舒張功能受損嚴(yán)重，即出現(xiàn)舒張功能衰竭，從本實(shí)驗(yàn)中我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，根據(jù)E/Em值分組后，隨著心臟功能受損程度的加重，甲狀腺激素水平亦存在相關(guān)性變化。從左心室舒張功能受損組到左心室舒張功能衰竭組再到左心室收縮功能衰竭組，三組間FT3、FT4、rT3值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)T3、FT4在三組間呈遞減變化，rT3呈遞增變化。且E/Em值與FT3、FT4存在較明顯負(fù)相關(guān)性，而同rT3之間存在明顯正相關(guān)，由此進(jìn)一步得出甲狀腺激素水平隨著心臟功能受損的嚴(yán)重程度而下降。

B型利鈉肽（BNP）是一種神經(jīng)激素，由心室肌細(xì)胞在心室壓力和容量負(fù)荷增加的情況下分泌，已被報(bào)導(dǎo)為頗有價(jià)值的心衰診斷和預(yù)后標(biāo)志物[14,16]。NT-proBNP是B型利鈉肽原（proBNP）的酶切產(chǎn)物，其半衰期較BNP更長(zhǎng)，更加穩(wěn)定。從本實(shí)驗(yàn)中，我們得出，NT-proBNP指標(biāo)在左心室舒張功能受損組、左心室舒張功能衰竭組及左心室收縮功能衰竭組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且E/Em與NT-proBNP之間有良好的正相關(guān)，進(jìn)一步表明NT-proBNP是評(píng)價(jià)左心室舒張功能障礙的敏感指標(biāo)。在正常對(duì)照組與左心室舒張功能衰竭組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是心臟功能受損早期左心室壓力及容積變化還不明顯，尚不足以分泌較多NT-proBNP。

綜上所述，心臟功能與甲狀腺功能密切相關(guān)，且在心功能受損早期的舒張功能受損階段可能已經(jīng)出現(xiàn)了FT3水平下降，這將引起我們對(duì)于心臟舒張功能受損早期的內(nèi)分泌激素水平的更多關(guān)注，對(duì)于該類(lèi)患者是否需要早期干預(yù)治療及預(yù)后情況均有重要臨床價(jià)值。同時(shí)我們應(yīng)用甲狀腺激素水平聯(lián)合NT-proBNP將更加全面的評(píng)價(jià)心臟功能的受損程度，為臨床診療提供更加系統(tǒng)的依據(jù)。鑒于本實(shí)驗(yàn)臨床例數(shù)的局限性，尚缺乏大規(guī)模樣本的循證醫(yī)學(xué)支持，這也將促使我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦羞M(jìn)一步完善多中心的臨床研究。

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The Early Diagnostic Value of Thyroid Hormone Level in Patients With Left Ventricular Diastolic Dysfunction

GAO Song, YAN Jie, ZHANG Feng, WU Ding-ye, ZHANG Yu.
Intensive Care Unit, Wuxi People’s Hospital, Wuxi (214023), Jiangsu, China

Objective: To explore the early diaghostic value of thyroid hormone level in patients with left ventricular diastolic dysfunction.

Thyroid hormone; Diastolic function; Doppler tissue imaging; NT-proBNP; rT3

2014-08-16）

（編輯：王寶茹）

214023 江蘇省無(wú)錫市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科

高嵩 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心內(nèi)科方面研究 Email:274404161@qq.com 通訊作者：嚴(yán)潔 Email:yanjie@wuxiph.com

R54

A

1000-3614（2015）02-0140-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.012