羅曉佳，胡詠梅

病例報(bào)告

18歲男性心肌梗死一例

羅曉佳，胡詠梅

1 臨床資料

患者男性，18歲，因“胸痛1年，復(fù)發(fā)加重4+小時(shí)”入院。1+年前曾診斷“急性病毒性心肌炎”，1天前，突發(fā)劇烈胸骨后壓痛，持續(xù)約半小時(shí)，伴冷汗，服用“速效救心丸”無明顯緩解入院。心電圖有動(dòng)態(tài)變化，心肌酶進(jìn)行性升高，考慮急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征，轉(zhuǎn)入我科。查體：體溫36.5℃，脈搏 73 次/分，呼吸17 次/分，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，頸靜脈無充盈，心肺腹查體陰性，雙下肢無水腫。全身皮膚散在皮疹。輔助檢查：心肌酶：肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）243.5 ng /ml，肌鈣蛋白T 2.09 ng/ml。血生化：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 363 U/L，總膽紅素 51.4 μmol/L， 直接膽紅素16.1 μmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 2.89 mmol/L。凝血功能正常。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末期內(nèi)徑55 mm ，左心室收縮末期內(nèi)徑40 mm， 左心室射血分?jǐn)?shù) 49% ，前壁、前間隔及左心室心尖部收縮活動(dòng)消失，下壁后間隔收縮活動(dòng)減弱。心電圖示竇性心律 V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.05～0.3 mV， I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

患者為青少年，胸痛癥狀，心電圖ST段持續(xù)抬高，伴有心肌酶學(xué)水平持續(xù)升高，診斷首先考慮冠心病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死，病因不明確。因疑罪犯血管為前降支，故行急診冠脈造影檢查，結(jié)果如圖1所示，1A:右冠狀動(dòng)脈次全閉塞，可見微動(dòng)脈瘤形成，心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)血流I級(jí) 1B:左主干短，前降支近段血管擴(kuò)張后閉塞，巨大微動(dòng)脈瘤形成，粗大回旋支及其分支，豐富的側(cè)支循環(huán)。計(jì)劃開通前降支，未能成功，考慮陳舊性病變可能性大，可能與某一側(cè)支循環(huán)血管閉塞有關(guān)。決定放棄介入治療，建議外科手術(shù)，并加強(qiáng)藥物治療。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影圖

2 討論

患者年齡小，無相關(guān)危險(xiǎn)因素及冠心病家族史，考慮血管病變可能為非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病導(dǎo)致。①心肌炎，心包炎：無前驅(qū)感染表現(xiàn)，未見低電壓及廣泛ST段上抬，無心包摩擦音及心包積液，故排除。②應(yīng)激性心肌?。撼Ｓ星榫w或心理應(yīng)激等誘因，彩色超聲心動(dòng)圖提示左心室中部伴或不伴心尖部出現(xiàn)一過性運(yùn)動(dòng)減低、無運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，不支持。③繼發(fā)于全身性疾?。喝朐汉蠹谞钕俟δ堋L(fēng)濕免疫檢查未見明顯異常，眼底、頸部、四肢血管及腎動(dòng)脈超聲未見異常，無發(fā)熱，間歇性跛行，無反復(fù)栓塞病史以及血小板檢查異常。故不支持甲狀腺功能亢進(jìn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，大動(dòng)脈炎，抗磷脂綜合征等全身疾病導(dǎo)致的冠脈病變。④川崎病：冠脈造影顯示血管以狹窄，擴(kuò)張及微動(dòng)脈瘤形成為主，患者幼年有高熱10天，伴有皮膚、黏膜、淋巴結(jié)改變，結(jié)合其冠脈病變特征，故可能性大。川崎病是一種以急性全身血管炎為主要病變的發(fā)熱出疹性疾病，目前已經(jīng)成為兒童獲得性心血管疾病的首要原因。川崎病對(duì)人體最嚴(yán)重的影響是導(dǎo)致冠脈的擴(kuò)張和微動(dòng)脈瘤的形成，以及在此基礎(chǔ)上發(fā)展的瓣膜返流，心包炎，心肌梗死，心力衰竭。長期的抗凝和抗血小板是預(yù)防血栓形成和改善生存率的關(guān)鍵。因此對(duì)有胸痛的青少年要注意鑒別川崎病，早發(fā)現(xiàn)，早治療。

2014-09-15）

（編輯：漆利萍）

610017 四川省，成都市第二人民醫(yī)院 心內(nèi)科

羅曉佳 主治醫(yī)師 碩士研究生 研究方向：高血壓病及缺血性心血管疾病研究 Email:811722466@qq.com 通訊作者：胡詠梅

Email:huyongmei2000@163.com

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