黃晶晶　黃鴻娜　毛德文　王振?！×朱o　區(qū)锏

摘要：傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足當(dāng)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才能力的要求。為克服這些缺點(diǎn)，且保留激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)，我們對(duì)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)模式（Team based learning，TBL）的教學(xué)理念在中醫(yī)肝病臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用進(jìn)行了探索。

關(guān)鍵詞：團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)；教學(xué)法；見(jiàn)習(xí)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）53-0175-02

一、中醫(yī)學(xué)肝病臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)現(xiàn)狀

中醫(yī)肝病學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論和中醫(yī)臨床思維方法研究并闡明肝膽系疾病的病因、病機(jī)、證候、診斷、辨證論治規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后以及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝等問(wèn)題的一門臨床學(xué)科。中醫(yī)肝病學(xué)的臨床教學(xué)內(nèi)容是中醫(yī)整體觀念、辨證論治的集中體現(xiàn)，反映了中醫(yī)臨床的精髓。中醫(yī)在治療肝膽疾病中有著極大的優(yōu)勢(shì)，特別是在抗肝纖維化、消退腹水等方面，但中醫(yī)學(xué)肝病的臨床教學(xué)發(fā)展滯后，未體現(xiàn)專科特點(diǎn)，不能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，不能培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，主要存在以下問(wèn)題。

（一）?？评碚撝R(shí)與臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)脫節(jié)

以往，我校學(xué)生見(jiàn)習(xí)大多是安排在理論課結(jié)束后，目的是讓學(xué)生對(duì)肝病常見(jiàn)病多發(fā)病的病因、病機(jī)、證候、診斷、辨證論治及預(yù)后有一定的了解和熟悉。只有這樣，學(xué)生才能夠?qū)⒅嗅t(yī)理論與臨床病例進(jìn)行相互對(duì)照，通過(guò)見(jiàn)習(xí)更好地消化、吸收課本所講授的知識(shí)。但在現(xiàn)階段實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，由于學(xué)校規(guī)模的逐年擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)越來(lái)越多，臨床見(jiàn)習(xí)帶教的師資及基地條件的缺乏，既往的見(jiàn)習(xí)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生的需求。因此，部分學(xué)生只能在學(xué)習(xí)肝膽疾病理論課之前就進(jìn)行見(jiàn)習(xí)。由于時(shí)間限制及見(jiàn)習(xí)的要求，見(jiàn)習(xí)就不能像理論授課一樣充分，而這樣就影響了校醫(yī)學(xué)生中醫(yī)肝病科臨床見(jiàn)習(xí)的質(zhì)量。

（二）學(xué)生忽視見(jiàn)習(xí)

目前，醫(yī)患關(guān)系緊張，“殺醫(yī)案”頻頻發(fā)生，加上就業(yè)壓力的影響，學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的積極性低。部分學(xué)生認(rèn)為今后從事外科工作，肝病科學(xué)好學(xué)壞無(wú)所謂。部分學(xué)生因?yàn)樾枰佳?，干脆不進(jìn)入見(jiàn)習(xí)，只顧看書，不參與臨床見(jiàn)習(xí)實(shí)踐，嚴(yán)重影響見(jiàn)習(xí)教學(xué)效果。再者，見(jiàn)習(xí)未安排考試，學(xué)生不擔(dān)心考試不及格問(wèn)題，使得他們放松見(jiàn)習(xí)。

（三）學(xué)生心存恐懼

因大多肝病具有傳染性，在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，部分學(xué)生因害怕傳染根本不愿意進(jìn)病房，更不用說(shuō)進(jìn)行問(wèn)診、脈診，這樣根本達(dá)不到肝病科臨床見(jiàn)習(xí)的目的。

（四）教學(xué)病例資源不足

隨著近年招生規(guī)模的擴(kuò)大，臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生人次增加明顯，但醫(yī)院病床數(shù)有限，病例數(shù)有限。現(xiàn)階段大部分病人的自我保護(hù)意識(shí)強(qiáng)，肝病科典型示教病例越來(lái)越難尋找。如果一個(gè)典型的病例反復(fù)地示教，常導(dǎo)致病人或其家屬不愿意配合，因而臨床見(jiàn)習(xí)難度又加大，通常幾組學(xué)生共用一個(gè)病人，這大大影響見(jiàn)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。見(jiàn)習(xí)學(xué)生多，小組多，典型病例少，資源不足，是目前中醫(yī)肝病見(jiàn)習(xí)帶教中突出的問(wèn)題。

以上諸多問(wèn)題迫使我們需尋求新的教學(xué)方法以適應(yīng)中醫(yī)肝病見(jiàn)習(xí)教學(xué)要求，團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)教學(xué)法有希望解決上述問(wèn)題。

二、TBL教學(xué)法在肝病科見(jiàn)習(xí)中的嘗試

（一）課前準(zhǔn)備階段

1.分組。合理組建學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，將一個(gè)大班的學(xué)生（40人）分為8小組，每小組5人，包含不同層次的學(xué)生。推選一名組織及協(xié)調(diào)能力較強(qiáng)的學(xué)生作為小組長(zhǎng)，其他組員共同參與，由組長(zhǎng)進(jìn)行分工。

2.安排見(jiàn)習(xí)任務(wù)。在學(xué)習(xí)完相關(guān)理論課后，讓學(xué)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)及預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)病種，并且熟悉會(huì)用到的四診合參，對(duì)所見(jiàn)習(xí)的疾病熟悉，并掌握診斷依據(jù)、辨證要點(diǎn)、預(yù)后等。以黃疸為例，要求學(xué)生熟悉黃疸的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治及預(yù)后調(diào)攝，并告知學(xué)生，見(jiàn)習(xí)課前將進(jìn)行個(gè)人測(cè)試和見(jiàn)習(xí)后小組討論。

（二）教學(xué)實(shí)施階段

1.個(gè)人測(cè)驗(yàn)。在課前對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)人測(cè)試，測(cè)試內(nèi)容為相關(guān)黃疸病的學(xué)習(xí)情況，通過(guò)測(cè)試了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，從而保證見(jiàn)習(xí)課順利開展。教師在開課前用大約5分鐘的時(shí)間發(fā)放黃疸病相關(guān)測(cè)試題的答題卡片，測(cè)試見(jiàn)習(xí)病種基礎(chǔ)知識(shí)，內(nèi)容針對(duì)本次見(jiàn)習(xí)疾病病種基本概念。

2.見(jiàn)習(xí)開展。按照課前的分組，教師對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行講授，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)及見(jiàn)習(xí)流程，并模擬見(jiàn)習(xí)過(guò)程。接著由小組長(zhǎng)主持見(jiàn)習(xí)的開展，教師在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中記錄見(jiàn)習(xí)中出現(xiàn)的問(wèn)題。在見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，通過(guò)小組長(zhǎng)主持及組員之間的協(xié)作，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及獨(dú)立思考能力。

3.病例討論。在實(shí)施典型病種見(jiàn)習(xí)后，提出以下問(wèn)題：（1）根據(jù)四診合參結(jié)果，如何診斷？陰黃與陽(yáng)黃如何鑒別？病因病機(jī)如何？有何看法？（2）如何辨證論治？（3）和其他相似疾病如果鑒別？（4）還需行哪些檢查？（5）預(yù)后及調(diào)攝如何？根據(jù)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中所遇到的問(wèn)題，先進(jìn)行組內(nèi)討論，由小組長(zhǎng)整理成統(tǒng)一的結(jié)論，如果出現(xiàn)不同意見(jiàn)，可以鼓勵(lì)提出全體小組進(jìn)行討論。小組討論結(jié)束后，由教師對(duì)見(jiàn)習(xí)進(jìn)行總結(jié)并解答學(xué)生提出的問(wèn)題。

4.團(tuán)隊(duì)競(jìng)賽。病例討論結(jié)束后進(jìn)行簡(jiǎn)短的點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行知識(shí)梳理及小結(jié)。按照之前的分組，用大約10分鐘的時(shí)間進(jìn)行團(tuán)隊(duì)競(jìng)賽。由教師提出問(wèn)題，各小組展開討論，得出結(jié)論后由小組推選的代表總結(jié)發(fā)言，各組之間可以辯論。發(fā)言結(jié)束后教師對(duì)每組進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及成績(jī)認(rèn)定。在競(jìng)賽過(guò)程中多給予鼓勵(lì)，激發(fā)其臨床思維，訓(xùn)練學(xué)生的表達(dá)總結(jié)能力。

三、TBL教學(xué)法在肝病科見(jiàn)習(xí)中的運(yùn)用體會(huì)

（一）TBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)

課前準(zhǔn)備，可以解決學(xué)生理論與見(jiàn)習(xí)脫節(jié)；課前小測(cè)驗(yàn)，可以使學(xué)生對(duì)見(jiàn)習(xí)更加重視。團(tuán)隊(duì)合作，打消了學(xué)生的恐懼心理。在肝病臨床見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用TBL教學(xué)法，可提高教學(xué)效率，改善教學(xué)質(zhì)量。在中醫(yī)肝病科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)生的動(dòng)手能力大大提高。TBL教學(xué)法在中醫(yī)學(xué)肝病臨床見(jiàn)習(xí)的應(yīng)用，也調(diào)動(dòng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，小組成員都能參與其中，壓力及動(dòng)力并存，在小組討論中，既促進(jìn)自己思考，融入其中，又能通過(guò)討論來(lái)達(dá)成一致意見(jiàn)，提高了學(xué)生的溝通、協(xié)作能力；5人小組，可減少典型病例需求，解決目前病例不足的問(wèn)題。團(tuán)隊(duì)教學(xué)法講求團(tuán)隊(duì)協(xié)作，鍛煉了學(xué)生間的團(tuán)隊(duì)合作精神；教師在團(tuán)隊(duì)教學(xué)中，對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，能更好地幫助學(xué)生彌補(bǔ)不足，因材施教。此外，該教學(xué)法能活躍課堂氣氛，提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)。endprint

（二）TBL教學(xué)法在實(shí)踐中存在的問(wèn)題

我們也清楚地認(rèn)識(shí)到，在教學(xué)實(shí)踐和改革中，無(wú)論是采用哪種教學(xué)模式，都各有其優(yōu)劣之處，衡量好壞的標(biāo)準(zhǔn)需要看在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中的效果。雖然，目前TBL教學(xué)法已經(jīng)得到一些專家、學(xué)者的好評(píng)，在國(guó)內(nèi)外各個(gè)領(lǐng)域逐漸開展起來(lái)，但在臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)實(shí)踐的過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，開展TBL這種教學(xué)模式，臨床教師仍然面臨了一些困難和問(wèn)題，具體如下：①教學(xué)過(guò)程中的測(cè)試使學(xué)生感覺(jué)壓力較大，甚至部分學(xué)生因此產(chǎn)生抵觸情緒。②集體講解討論時(shí)間的增加，致使不是每一位學(xué)生都能有機(jī)會(huì)提出自己的問(wèn)題，學(xué)生自己動(dòng)手進(jìn)行操作的時(shí)間也相應(yīng)的減少，最終導(dǎo)致部分懶惰的學(xué)生依靠團(tuán)隊(duì)坐享其成。③學(xué)生分組困難。因每一位學(xué)生的實(shí)踐能力參差不齊，在分組的過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致能力差的學(xué)生在小組學(xué)習(xí)的過(guò)程中因?yàn)樵u(píng)分不高而產(chǎn)生自卑、厭學(xué)心理。因此，如何將這些問(wèn)題很好地解決，都是臨床教師在將來(lái)的實(shí)踐教學(xué)中需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。

四、小結(jié)

團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)（Team-based learning，TBL）是一種團(tuán)隊(duì)為主體的教學(xué)方法。最初應(yīng)用于商業(yè)教育領(lǐng)域，因其效果顯著，在社會(huì)很多領(lǐng)域得到認(rèn)可，并成為企業(yè)管理者所推崇并倡導(dǎo)的一種教學(xué)方法，其對(duì)提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)力、創(chuàng)新力、協(xié)作性和可持續(xù)發(fā)展的能力具有十分重要的作用。該方法充分結(jié)合了LBL學(xué)生與教師比高的優(yōu)點(diǎn)，并利用PBL學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的長(zhǎng)處，將團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向的集體學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性融合；以預(yù)先設(shè)計(jì)好的問(wèn)題為導(dǎo)向，避免了PBL中由于問(wèn)題過(guò)于分散以致學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確的缺點(diǎn)。目前團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)作為新興的教學(xué)方法，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率和團(tuán)隊(duì)精神、綜合素質(zhì)上的作用得到充分證實(shí)，在其他國(guó)家被越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校所采納。TBL的主要特點(diǎn)是把傳統(tǒng)的經(jīng)典的內(nèi)容與新知識(shí)、新技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。TBL教學(xué)法在肝病科的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)肝病的興趣，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的主動(dòng)性，分享學(xué)習(xí)過(guò)程，體會(huì)學(xué)習(xí)樂(lè)趣，激發(fā)學(xué)習(xí)激情，也真正體現(xiàn)了學(xué)生間的團(tuán)隊(duì)合作精神，大大提高了學(xué)生的溝通能力及綜合素質(zhì)，提高了學(xué)習(xí)效率。通過(guò)TBL教學(xué)，教師也可從學(xué)生的討論中得到某些啟示，發(fā)現(xiàn)自身不足，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

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