陳志軍 李慶文 汪 盛 張家俊 楊小淮 韓 鋒 楊 帥 伍宏亮 代昌遠(yuǎn)

完全腹腔鏡下上尿路尿路上皮癌根治術(shù)12例分析

陳志軍 李慶文 汪 盛 張家俊 楊小淮 韓 鋒 楊 帥 伍宏亮 代昌遠(yuǎn)

目的 探討完全腹腔鏡腎、輸尿管全長切除+膀胱部分切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的療效及臨床價值。方法12例上尿路尿路上皮癌患者在我院接受完全腹腔鏡下腎盂、輸尿管癌根治術(shù)，腎盂癌8例，輸尿管癌4例，其中2例輸尿管癌突入膀胱內(nèi)。術(shù)中采用70°健側(cè)臥位，建立人工氣腹，置5枚套管，首先在腎周筋膜外行患側(cè)腎切除，再游離輸尿管至膀胱，其中腎盂癌或輸尿管癌未侵入膀胱病例切開部分逼尿肌，將輸尿管開口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，Hem-o-lock夾畢切斷；輸尿管癌侵入膀胱病例術(shù)前膀胱內(nèi)保留灌注100 mL稀釋后的50 mg羥基喜樹堿，切開膀胱前將灌注液自導(dǎo)尿管放出，沿輸尿管膀胱入口處周圍2 cm環(huán)形切除膀胱壁及輸尿管開口處腫瘤，2-0可吸收線縫合膀胱。結(jié)果該組病例均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間150～200 min，平均170 min；術(shù)中出血80～150 mL，平均95 mL；無嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后住院時間6～9 d，平均7 d，術(shù)后病理均為尿路上皮癌。8例患者術(shù)后輔以4次GC方案全身化療。術(shù)后隨訪2～30個月，1例術(shù)后7個月因膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，其余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論完全腹腔鏡下上尿路尿路上皮癌根治術(shù)臨床療效滿意，同時具有創(chuàng)傷小、不需要術(shù)中更換體位、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

尿路上皮癌；腎盂腫瘤；輸尿管腫瘤；腹腔鏡

近年來，腎盂、輸尿管尿路上皮癌的治療主要采用后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口，或經(jīng)尿道輸尿管口電切聯(lián)合后腹腔鏡等手術(shù)方法。我院自2012年5月至2014年2月采用完全腹腔鏡下腎輸尿管切除+膀胱部分切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌12例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例上尿路尿路上皮癌患者，其中男性9例，女性3例；年齡52～68歲，平均65歲；均以全程肉眼血尿入院。入院后經(jīng)泌尿系彩超、CT、靜脈腎盂造影、輸尿管鏡活檢病理等檢查確診，其中左側(cè)5例，右側(cè)7例；腎盂癌8例，輸尿管癌4例，其中2例輸尿管癌由輸尿管口突入膀胱內(nèi)。1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，健側(cè)70°斜臥位，在患側(cè)臍旁取1 cm小切口，插入氣腹針建立人工氣腹，腹腔氣體壓力至14 mmHg，拔除氣腹針，穿刺入10 mm Trocar，置入腹腔鏡觀察腹腔臟器無副損傷后，直視下于患側(cè)肋弓下2 cm與腹直肌外緣、腋前線交點置10、5 mm Trocar，臍下3 cm腹直肌外緣、腋前線交點分別置10、5 mm Trocar，氣壓保持在14 mmHg，置入腹腔鏡器械。1.2.1 腎切除 切開結(jié)腸旁溝側(cè)腹膜，向下切開至髂血管分叉，右側(cè)向上切開至肝結(jié)腸韌帶，顯露出腎周筋膜，將結(jié)腸及十二指腸推至內(nèi)側(cè)。左側(cè)向上切開側(cè)腹膜脾臟外側(cè)，將結(jié)腸脾曲及降結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)，暴露出腎周筋膜。于腎下極水平切開腎周筋膜，在腰大肌的內(nèi)側(cè)游離暴露出輸尿管，鈦夾夾畢。沿輸尿管向腎蒂游離，充分切開腎周筋膜前層，首先暴露出腎靜脈，先不結(jié)扎，在腎靜脈后方游離出腎動脈，稍加游離后用1枚鈦夾夾畢阻斷腎動脈血流，再用Hem-o-lok結(jié)扎腎靜脈并切斷，切斷腎靜脈后可較清晰的游離腎動脈，游離后用Hem-o-lok結(jié)扎切斷。在切開腎上極腎周筋膜，保留腎上腺，在腎周筋膜外游離腎臟背側(cè)，完整切除腎臟包括腎周脂肪、腎周筋膜筋膜。

1.2.2 輸尿管切除 將髂血管分叉水平的腹膜向下切開至膀胱的外側(cè)，提起輸尿管向盆腔游離(女性患者要切斷子宮動脈)直至輸尿管入膀胱處。游離切開輸尿管周圍的膀胱壁，將輸尿管向外牽拉，將輸尿管開口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，呈“壺腹”狀，用Hem-o-lok夾畢拉出膀胱黏膜底部后將其切斷。輸尿管腫瘤侵入膀胱內(nèi)的病例：術(shù)前膀胱內(nèi)保留灌注100 mL稀釋后的50 mg羥基喜樹堿，游離輸尿管至膀胱后，在輸尿管外2 cm切開膀胱，環(huán)形擴大切口，觀察對側(cè)輸尿管開口后，沿輸尿管膀胱入口處周圍2 cm環(huán)形切除膀胱壁及輸尿管開口處腫瘤，標(biāo)本放入標(biāo)本帶，用2-0可吸收線縫合膀胱壁。切除標(biāo)本裝標(biāo)本袋自延長的下腹部Trocar切口(5～6 cm)取出。

2 結(jié)果

本組病例均成功完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間為150～200 min，平均時間170 min；術(shù)中出血80～150 mL，平均95 mL；無腸梗阻、腸漏等嚴(yán)重圍手術(shù)期并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后住院6～9 d，平均7 d 。術(shù)后標(biāo)本病理診斷均為尿路上皮癌，8例患者術(shù)后輔以4次GC方案全身化療。術(shù)后隨訪2～30個月，1例患者術(shù)后7個月因膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，其余患者未見腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎盂、輸尿管癌根治術(shù)的切除范圍包括患腎、輸尿管全段以及輸尿管開口處膀胱袖套狀切除，以減少膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)及輸尿管殘端癌的發(fā)生。經(jīng)典開放性手術(shù)通常采用1～2個切口完成，療效確切，但創(chuàng)傷較大。1991年，Clayman等[1]報道了第一例腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，隨后經(jīng)過多年的發(fā)展，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡腎輸尿管切除已逐漸成為腎盂、輸尿管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[2,3]。

目前腹腔鏡治療腎盂輸尿管癌多采用腹腔鏡下腎臟切除，再結(jié)合其他方法切除輸尿管全段。較常采用的方式是腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口完成，但術(shù)中需要更換體位，腹部切口常需要10 cm，對患者創(chuàng)傷較大。陳策等[4]采用后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管口電切的治療方法，取得了很好的療效。但術(shù)中沖洗液經(jīng)膀胱切口進入后腹腔有導(dǎo)致腫瘤種植的風(fēng)險，而且術(shù)中需要跟換體位，延長了手術(shù)時間。Gill等[5]利用經(jīng)膀胱針式腹腔鏡技術(shù)切除末端輸尿管的方法，輸尿管內(nèi)需要預(yù)先插入輸尿管導(dǎo)管，與輸尿管末端套扎以牽拉方便游離切除，取得了很好臨床效果，但操作較為復(fù)雜，而且不適用于輸尿管腫瘤近突入膀胱或已突入膀胱的患者，現(xiàn)國內(nèi)很少使用。腹腔鏡下利用直線切割吻合器切除輸尿管末端，存在不能完全切除輸尿管口周圍膀胱壁或膀胱切口處因金屬釘外露形成結(jié)石可能。黃健等[6]術(shù)中采用與開放手術(shù)基本相同的方法處理輸尿管末端，切除輸尿管膀胱開口周圍2 cm膀胱壁，并在腹腔鏡下縫合膀胱切口，并指出此種方法進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，更符合腫瘤治療原則，減少了膀胱結(jié)石等并發(fā)癥的可能。

腹腔鏡下腎盂輸尿管根治性切除術(shù)可以經(jīng)腹腔或后腹膜途徑，其各有優(yōu)勢及不足[7]。陳湘等[8]術(shù)中通過更換觀察鏡的位置來處理輸尿管下段和膀胱，并指出經(jīng)后腹腔途徑符合泌尿外科醫(yī)師的操作習(xí)慣，術(shù)中暴露處理腎動脈較容易，且減小了腹腔臟器騷擾和腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移的可能。劉榮耀等[9]經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌，手術(shù)效果滿意，并指出完全經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡下完成腎、輸尿管全長切除及膀胱袖套狀切除，術(shù)中無需改變患者體位，經(jīng)腹腔操作空間大，解剖標(biāo)志清晰；經(jīng)腹入路完全腹腔鏡的手術(shù)在封閉狀態(tài)下切除腎和輸尿管，避免了腫瘤種植。Hattori等[10]對開放、腹腔鏡聯(lián)合開放與完全腹腔鏡腎盂輸尿管癌根治術(shù)進行對比分析，認(rèn)為3種術(shù)式在術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、存活時間等方面無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異，但完全腹腔鏡組在術(shù)中出血、術(shù)后進食時間、術(shù)后住院時間等方面具有優(yōu)勢，認(rèn)為腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治性切除術(shù)安全、有效，創(chuàng)傷更小。腹腔鏡下腎盂輸尿管根治性切除術(shù)經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔入路均能達到手術(shù)效果，具體選擇決定于術(shù)者的腹腔鏡入路經(jīng)驗與習(xí)慣。本組12例患者均在完全腹腔鏡下完成，手術(shù)效果滿意。

完全腹腔鏡下腎盂、輸尿管癌根治術(shù)具有以下優(yōu)點：①術(shù)中患者始終保持健側(cè)70°斜臥位，可以兼顧腎切除及輸尿管全段切除的臟器暴露要求，手術(shù)過程連貫，減少了因更換體位、重新消毒鋪巾延長的手術(shù)時間；②經(jīng)腹腔入路操作空間大，解剖標(biāo)志清晰[11]，特別是對輸尿管下段的切除較經(jīng)腹膜后途經(jīng)易于操作游離，可輕松暴露輸尿管膀胱壁內(nèi)段；③對于輸尿管下段已突入膀胱的腫瘤，經(jīng)腹途經(jīng)可清晰的暴露出膀胱后壁，經(jīng)游離后直視下切開膀胱壁，將輸尿管口腫瘤及周圍2 cm范圍的正常膀胱壁全層切除后縫合，操作易行，療效確切；④采用下腹部小切口完整取出腎輸尿管標(biāo)本，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

經(jīng)過不斷的臨床積累，筆者認(rèn)為手術(shù)中的操作技巧與需要注意的問題值得總結(jié)。術(shù)前留置導(dǎo)尿，向膀胱內(nèi)保留灌注含化療藥的生理鹽水100 mL，在確定切開的膀胱壁位置后，開放導(dǎo)尿管，一方面可以幫助更準(zhǔn)確的分離出輸尿管膀胱入口，另一方面減少腹腔內(nèi)腫瘤種植幾率。手術(shù)中盡早夾畢阻斷輸尿管，減少因牽拉分離增加腫瘤細(xì)胞隨尿液流動種植轉(zhuǎn)移幾率。腎盂、輸尿管中上段腫瘤在處理輸尿管下段時可以將輸尿管分離后將輸尿管口及周圍膀胱粘膜拉出，用Hem-o-lok夾畢切斷，不用打開膀胱；輸尿管下段腫瘤，尤其腫瘤已侵犯至輸尿管膀胱壁內(nèi)段甚至侵犯突入膀胱內(nèi)的患者，術(shù)中需要沿輸尿管周圍組織游離至膀胱，沿輸尿管入膀胱處周圍2 cm切開膀胱壁，直視下完全切除輸尿管。在游離輸尿管的過程中，牽拉輸尿管力度要適中，當(dāng)過于用力牽拉將輸尿管拉斷致輸尿管退縮時，要仔細(xì)尋找輸尿管斷端，若尋找困難則需要打開膀胱，辨認(rèn)患側(cè)輸尿管口，沿輸尿管口切除末端輸尿管。游離輸尿管末端時，可將膀胱頂部腹膜切開，游離膀胱側(cè)方，可增大游離空間降低手術(shù)難度。

完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)臨床療效滿意，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中不需要更換體位、膀胱切開縫合方便等優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(2014-08-01 收稿 2014-11-10 修回)

12 cases of reports on totally laparoscopic radical nephroureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma

ChenZhijun,LiQingwen,WangSheng,etal

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233004,China

Objective To explore the efficacy and clinical value of totally laparoscopic radical resection of the kidney and ureter and partial resection of the bladder in the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma. Methods A total of 12 patients underwent totally laparoscopic radical resection of the renal pelvis and ureter in our hospital, including eight cases of renal pelvis cancer and four cases of ureter cancer, in which two cases of ureteral cancer were immersed into the bladder. The patients were in the healthy lateral position at 70°. The artificial pneumoperitoneum was established, where set five cannulas. Nephrectomy was first given outside of the perirenal fascia, and then the ureter was dissociated to the bladder. For patients without invasion of renal pelvis or ureter cancer into the bladder, part of the detrusor muscle was cut open, and the opening of ureter and part of the bladder mucosa were pulled out of the bladder wall, which were clipped off by Hem-o-lock. For patients with invasion of renal pelvis cancer into the bladder, 100 mL of diluted 50 mg hydroxycamptothecin was infused and reserved in the bladder before surgery. The perfusate was released from the urethral catheter prior to bladder incision. The tumors located on the bladder wall and the opening of ureter were given ring resection 1 cm around the opening of ureter and bladder, and the bladder was sutured with 2-0 absorbable thread. Results These patients underwent successful surgery without conversion to open surgery. The duration of operation was between 150 and 200 mins, and the average time was 170 mins. The intraoperative blood loss was between 80 and 150 mL, and the average blood loss was 95 mL. There were no serious perioperative complications. Postoperative hospital stay was between 6 and 9 days, and the average hospital stay was 7 days. Postoperative pathology showed urothelial carcinoma in all patients. 8 patients were supplemented with GC systemic chemotherapy for four times after surgery. Patients were followed up between 2 and 30 months. One patient received TURBT surgery after seven months due to the recurrence of bladder, and the remaining patients had no tumor recurrence or metastasis. Conclusion Totally laparoscopic upper urinary tract urothelial carcinoma has a satisfactory clinical efficacy, with advantages of less trauma, unnecessary intraoperative replacement of the position and quick postoperative recovery, thus it is worth clinical popularization and application.

Urothelial carcinoma; Renal pelvic tumors; Ureteral tumors; Laparoscope

233004 安徽蚌埠 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.008