吳 昊 劉長虹 葉 誠 孫良中 葉 俊

顱底骨折并發(fā)顱神經(jīng)-腦血管損傷治療方法探討

吳 昊 劉長虹 葉 誠 孫良中 葉 俊

目的 探討顱腦損傷并發(fā)顱底骨折并發(fā)顱神經(jīng)-腦血管損傷的有效臨床處理方法。方法我院2008年7月至2011年6月收治顱腦損傷并發(fā)顱底骨折并發(fā)顱神經(jīng)-腦血管損傷患者46例, 回顧分析臨床治療方法與治療效果。結(jié)果頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(CCF)2例，經(jīng)介入球囊栓塞術(shù)治癒; 頸內(nèi)動脈急性閉塞1例, 藥物治療3 d后死亡; 嗅覺喪失17例均未獲得恢復(fù); 一側(cè)視神經(jīng)損傷4例，2例手術(shù)后視力好轉(zhuǎn), 未手術(shù)2例視力喪失; 嗅神經(jīng)損傷17例，動眼神經(jīng)損傷4例，功能未恢復(fù)；面、聽神經(jīng)損傷18例，只有5例聽力改善，急性頸內(nèi)動脈閉塞，1例死亡。結(jié)論對創(chuàng)傷性CCF、視神經(jīng)損傷，選擇手術(shù)治療可挽救部分患者神經(jīng)功能。

顱底骨折;顱神經(jīng)損傷；腦血管損傷;治療

顱底骨折是常見的顱腦創(chuàng)傷伴發(fā)癥，外傷性顱底骨折除了并發(fā)顱神經(jīng)-腦血管損傷外；顱底骨折致骨折處硬腦膜破損常常發(fā)生口、鼻、耳大出血、腦脊液漏、氣體入顱內(nèi)形成氣顱等。正確處理顱底骨折嚴(yán)重并發(fā)癥，對及時搶救患者生命是非常重要的。本文對46例顱底骨折合并顱神經(jīng)-腦血管損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年7月至2011年6月收治顱腦損傷552例患者, 其中并發(fā)顱底骨折致顱神經(jīng)-腦血管損傷46例。46例顱神經(jīng)-腦血管損傷患者中，男性29例，女性17例，男女比例為1.6 ∶1；年齡2～76歲，平均38歲，以青壯年多見，占73.9%。46例患者傷后均有不同程度的意識障礙，GCS 評分8分以下7例，GCS 9～12分24例，GCS 13～15分15例。9例患者繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫，符合手術(shù)指征而進(jìn)行開顱術(shù)。

1.2 致傷原因 致傷原因以交通事故最為多見，共27例(58.7%)，其次依次為墜落傷11例(23.9%)、擠壓傷4例(8.7%)、摔傷3例(6.5%)、砸傷1例(2.2%)。

1.3 骨折部位 顱前窩骨折19例(41.3%)，顱中窩骨折19例(41.3%)，顱后窩骨折8例(17.4%)。

1.4 臨床表現(xiàn) 本組患者發(fā)生頸內(nèi)動脈海綿竇瘺(carotid cavernous fistula,CCF)2例，頸內(nèi)動脈急性閉塞1例，嗅覺喪失17例，一側(cè)視神經(jīng)損傷伴視力下降或失明4例，一側(cè)動眼神經(jīng)損傷4例，面、聽神經(jīng)合并損傷8例，單純聽神經(jīng)損傷10例。腦脊液漏者17例(鼻漏9例，耳漏8例)；部分患者伴發(fā)肋骨、肢體長骨、脊柱椎體骨折等。

1.5 治療方法 本組只有4例采用手術(shù)治療。4例視神經(jīng)損傷患者經(jīng)X線和CT檢查明確診斷，2～3 d后就建議患者盡快行視神經(jīng)減壓術(shù)，2例同意轉(zhuǎn)院，手術(shù)減壓術(shù)后視力保存；2例藥物治療無效失明。2例刮傷性CCF，在診斷明確，病情穩(wěn)定下，傷后4周左右轉(zhuǎn)他院行血管介入栓塞術(shù)而愈。1例急性刮傷性腦梗死，積極對癥治療3 d后死亡。其余39例采用藥物治療，主要為維生素B1，常規(guī)劑量，能進(jìn)食者配合口服尼莫同30 mg，3次/d，直到出院。極少數(shù)使用申捷治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療結(jié)果 本組有4例患者轉(zhuǎn)外院手術(shù)。CCF 2例，在病情穩(wěn)定后期分別進(jìn)行了介入球囊栓塞術(shù)治癒；2例視神經(jīng)損傷者，在他院行視神經(jīng)管骨折減壓術(shù)，手術(shù)后視力好轉(zhuǎn)。

2.2 藥物治療結(jié)果 除上述患者手術(shù)外, 其余患者一方面按顱腦損傷常規(guī)治療，另一方面針對顱神經(jīng)損傷采用擴(kuò)血管、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療,1～6個月后隨訪。頸內(nèi)動脈急性閉塞1例, 藥物治療后死亡; 嗅覺喪失17例均未恢復(fù); 一側(cè)視神經(jīng)損傷4例，2例手術(shù)后視力好轉(zhuǎn), 未手術(shù)2例視力喪失; 一側(cè)動眼神經(jīng)損傷4例，未有完全恢復(fù); 面、聽神經(jīng)合并損傷8例,未完全恢復(fù); 單純聽神經(jīng)損傷10例, 有 5例完全未恢復(fù), 5例有好轉(zhuǎn)。

3 討論

顱腦外傷合并顱底骨折是神經(jīng)外科常見疾病，顱底骨折占顱腦外傷的5%。顱底骨折大多發(fā)生于臨近顱底骨平面的直接暴力，也可發(fā)生于間接暴力，如墜落傷時臀部著地而發(fā)生的枕骨大孔部骨折。前顱窩底和中顱窩底骨折易并發(fā)顱神經(jīng)Ⅰ～Ⅷ損傷，后顱窩底骨折易并發(fā)Ⅸ～Ⅻ神經(jīng)損傷，還可并發(fā)難以控制的口、鼻、耳大出血，其病死率高達(dá)40%左右。對于嚴(yán)重的顱底骨折致顱神經(jīng)和重要腦血管損傷,應(yīng)積極搶救患者生命和恢復(fù)患者顱神經(jīng)功能至關(guān)重要[1，2]。

3.1 顱底骨折并發(fā)顱神經(jīng)損傷治療措施 顱底骨折按其解剖部位分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折。按其臨床表現(xiàn)分為：單純型、顱神經(jīng)損傷型、腦脊液漏型、顱內(nèi)血腫型、混合型、顱底破壞型[3]。我院在3年內(nèi)收治由前、中顱窩顱底骨折伴發(fā)顱神經(jīng)損傷有 43例，Ⅰ顱神經(jīng)損傷17例，II顱神經(jīng)損傷4例，Ⅲ顱神經(jīng)損傷4例，Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)合并損傷8例，單純Ⅷ顱神經(jīng)損傷10例，未收治到后顱窩底骨折發(fā)生Ⅸ～Ⅻ神經(jīng)損傷。本組共收治4例視神經(jīng)損傷，2例在他院行視神經(jīng)管骨折減壓術(shù)，手術(shù)后視力好轉(zhuǎn)，2例未去外地醫(yī)院就診而失明[4]。本組其他顱神經(jīng)損傷都是藥物治療為主,采用積極的擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物: 如申捷(GM-1)、胞二磷膽堿靜脈點滴等，一般時間為2～4周或稍長時間。對于Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)合并損傷，是否急診手術(shù)治療仍有爭議，一般臨床觀察3個月以上，無神經(jīng)再生可能時考慮手術(shù)。而本組顱神經(jīng)損傷幾乎沒有恢復(fù),面、聽神經(jīng)只有5例稍有改善,只達(dá)到功能2～3級標(biāo)準(zhǔn)[5]。所以，顱神經(jīng)損傷后, 手術(shù)或藥物治療, 仍需進(jìn)一步探索。

3.2 顱底骨折合并腦血管損傷治療措施 前顱底骨折致鼻腔大出血，大多因骨折線穿過顱底骨縫及裂孔的動脈、靜脈或靜脈竇引起，當(dāng)骨折線越過蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時，容易損傷靠近這些結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動脈及其分支，動脈壁破口較大時可造成鼻口腔大量出血，患者往往來不及搶救而死亡。目前有很多醫(yī)院開展血管內(nèi)介入治療，搶救成功率較以往明顯提高。本組有2例外傷性CCF，在外傷后數(shù)日或數(shù)周岀現(xiàn)臨床癥狀和體征，外傷眼逐漸外突，有血管搏動雜音和眼球活動受限，2例分別在傷后4周和6周進(jìn)行介入血管栓塞技術(shù)而成功。外傷性CCF自愈機會不多，僅5%～10%，絕大多數(shù)需手術(shù)治療，血管內(nèi)栓塞治療簡單可靠治愈率高，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視[6]。本組另1例顱底骨折發(fā)生血管栓塞致一側(cè)半球大面積梗死, 又有嚴(yán)重顱重腦挫傷和少量顱內(nèi)血腫，雖經(jīng)藥物擴(kuò)血管積極搶救，終因高顱壓致腦疝死亡。我們認(rèn)為必要時仍需要去大骨瓣減壓術(shù)是一種好的治療方法。

綜上所述，顱底骨折并發(fā)神經(jīng)-血管損傷機制復(fù)雜，臨床醫(yī)師必須仔細(xì)甄別、及時處理，對神經(jīng)功能恢復(fù)有重要意義。

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(2014-05-25收稿 2014-12-29修回)

246001 安徽省安慶市石化醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.035