陳 艷 程雪松 孫洪巖

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的臨床應(yīng)用

陳 艷 程雪松 孫洪巖

目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部病變診斷中的臨床價值。方法43例影像學(xué)提示肺部占位性病變患者在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，活檢組織送病理檢查。結(jié)果43例患者穿刺成功率為100.0%，明確病理診斷41例，其中惡性疾病37例，良性疾病4例，診斷準(zhǔn)確率為95.3%。穿刺部位疼痛15例(34.9%)，咯血5例(11.6%)，氣胸6例(14.0%)。結(jié)論CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢對于肺部病變具有較高的診斷率，且創(chuàng)傷性小，安全性好，值得臨床推廣。

CT；肺穿刺；活檢；并發(fā)癥

肺部影像學(xué)檢查是診斷肺部疾病重要的檢查手段，但臨床上常有異病同影、同病異影的情況存在，給疾病的診斷帶來了一定難度，因此獲得定性診斷對疾病的確診有重大的意義。CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)作為一項重要的臨床介入診斷技術(shù)，對肺部疾病的診斷和鑒別診斷起到越來越重要的作用[1]，是近年來開展的較為成熟的明確病理診斷技術(shù)。本文對我院2013年1月至2014年5月期間43例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺病例進行回顧性分析，探討其臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年5月，對胸片或胸部CT檢查診斷為肺部占位性病變，入院后經(jīng)痰脫落細胞學(xué)、纖維支氣管鏡檢查未能明確診斷的43例患者，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢?；颊咧?，男性26例，女性17例；年齡21～65歲，平均43.2歲。患者病變部位分布如下：右肺上葉22例，右肺下葉2例，左肺上葉14例，左肺下葉3例，雙肺葉2例。病灶直接大小為2.3 cm×3.6 cm～5.4 cm×8.6 cm。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在行CT引導(dǎo)下肺穿刺術(shù)前完善常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血四項、心電圖、胸部增強CT掃描等，患者本人或被委托人簽署知情同意書，根據(jù)CT或增強CT平掃選擇合適穿刺路徑。患者有以下情況不宜穿刺，如凝血功能障礙、嚴(yán)重肺功能不全伴呼吸困難、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、穿刺行徑有肺大泡或肺囊腫、惡病質(zhì)、不能配合等。

1.3 方法 根據(jù)患者病變部位選取俯臥位或仰臥位，根據(jù)CT確定病變部位，將定位標(biāo)尺貼于體表，然后以5 mm層距對病灶及其上下肺野進行掃描，選擇最佳中心層面及距離病灶中心相對較短的體表部位為穿刺點。避開大血管、骨性結(jié)構(gòu)、肺大泡等，用光標(biāo)尺測定進針深度及角度。皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，按預(yù)定的角度及深度將穿刺針穿過胸膜，迅速刺入肺實質(zhì)病灶部位，隨后再次進行CT掃描，以確定穿刺針尖已在病灶中，必要時可根據(jù)CT掃描情況調(diào)整穿刺針角度及深度。若確定穿刺針尖已在病灶中，依據(jù)病灶大小拔出針芯1～2 cm后，按下針芯，按動針柄的彈簧柄，迅速取材，根據(jù)取得標(biāo)本情況，適當(dāng)增加次數(shù)，取得滿意標(biāo)本后用無水酒精固定后送檢。術(shù)后常規(guī)消毒，局部無菌紗布按壓穿刺點10 min后固定，再次行胸部CT掃描，觀察有無氣胸及出血。術(shù)后病房臥床休息6 h，監(jiān)測生命體征，常規(guī)行胸片檢查，觀察有無氣胸或出血等。若有血、氣胸或血氣胸，量較多，且患者有胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀時，應(yīng)積極予以吸氧、休息、止血等治療，必要時行胸腔閉式引流術(shù)緩解癥狀。

2 結(jié)果

43例患者均取得滿意標(biāo)本，穿刺成功率為100.0%。2例患者未能明確病理，建議再次取材，患者出院至外院進一步檢查，電話隨訪1例為球性肺炎、1例為鱗癌。其余41例均獲得明確病理診斷，診斷準(zhǔn)確率為95.3%。惡性腫瘤37例：腺癌16例，鱗癌17例，小細胞癌3例，未分化癌1例；良性病變4例：結(jié)核性肉芽組織2例，炎性假瘤1例，隱球菌1例。6例患者出現(xiàn)氣胸(14.0%)，其中少量氣胸5例，患者無胸悶癥狀，休息、低流量吸氧后痊愈；1例為中量氣胸，經(jīng)胸腔閉式抽氣術(shù)后痊愈。痰中帶血及少量咯血5例(11.6%)，經(jīng)止血處理1～2 d后癥狀消失。穿刺部位疼痛15例(34.9%)，休息或止痛處理后癥狀消失。

3 討論

肺部占位性病變常見病因有炎癥、結(jié)核、腫瘤等，影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對肺部占位性病變的診斷作用明顯。由于影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜性，尤其對肺部病變臨床高度懷疑為惡性腫瘤者，病理組織學(xué)檢查對明確診斷至關(guān)重要。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查是一種簡易、迅速和安全的診斷方法，并已成為肺部腫瘤確診的重要手段之一[2]。CT檢查可以較為清晰地顯示病變組織與周圍組織的關(guān)系，可準(zhǔn)確計算病變部位距胸壁的距離，指導(dǎo)進針角度及深度的選擇，提高肺部病變的診斷陽性率。本資料43例患者均成功取得滿意穿刺組織，41例患者明確病理診斷，診斷率達95.3%，與楊莉[3]、徐文秀等[4]報道基本一致。

CT引導(dǎo)下肺穿刺具有較高的陽性診斷率，但如何提高準(zhǔn)確性、減少并發(fā)癥，值得臨床重視。術(shù)前向患者及其家屬說明肺穿刺的重要性，取的患者的配合；穿刺前訓(xùn)練患者吸氣屏氣鍛煉，以免因呼吸深淺不一致，導(dǎo)致屏氣位移造成進針偏差，導(dǎo)致穿刺失??；術(shù)前完善胸部增強CT檢查，以更好的顯示病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避開液化壞死區(qū)取材[5]，減少穿刺次數(shù)。穿刺點盡量選擇能夠垂直進針的點，因為體表小角度偏差到了體內(nèi)會被放大，尤其對于距離體表較遠的小病灶，很可能導(dǎo)致穿刺失敗[6]。醫(yī)師穿刺技術(shù)熟練，穿刺時快速、準(zhǔn)確進針，對有液化壞死者應(yīng)多點取材。

CT引導(dǎo)下肺穿刺作為一項有創(chuàng)的臨床操作，常見的并發(fā)癥有氣胸、咯血，罕見其他器官空氣栓塞、腫瘤針道種植等[7]，后兩者的發(fā)生率為0.092%[8]。國外曾有1例肺穿刺術(shù)后發(fā)生腦梗塞，可疑為氣體栓塞的報道[9];而國內(nèi)也僅報道1例肺穿刺導(dǎo)致的體循環(huán)栓塞[10]。本組資料穿刺并發(fā)癥以氣胸、咯血出現(xiàn)多見，其中氣胸發(fā)生率為14.0%，多為少量氣胸，予吸氧、休息處理后自行吸收，僅有1例患者行胸腔閉式抽氣術(shù)，這與張宇東等[11]報道結(jié)果基本一致。在6例氣胸中，有4例進針深度大于4 cm，氣胸的發(fā)生率與穿刺深度關(guān)系較大，總結(jié)原因主要與患者基礎(chǔ)肺功能、病灶大小、配合程度、穿刺深度、穿刺路徑、操作者的熟練程度及穿刺針的粗細有關(guān)[12]。本組出血發(fā)生率為11.6%，主要表現(xiàn)為痰中帶血及少量咯血，常規(guī)止血處理后好轉(zhuǎn)。吳錫平等[13]研究認(rèn)為出血的發(fā)生率主要與病變的部位和大小有關(guān)。當(dāng)病灶較深、較小時，穿刺路徑變長，定位難道加大，重復(fù)穿刺次數(shù)和調(diào)整穿刺方向的幾率增加，進而增加了肺、胸膜組織內(nèi)血管損傷的可能性，容易引起出血。病變周圍存在血管粘連、肺大泡等情況，則更容易在穿刺過程中發(fā)生肺出血。

綜上所述，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)是臨床上一種準(zhǔn)確率高，且創(chuàng)傷性小，安全性好的檢查方法，能夠為臨床診斷提供可靠的病理組織學(xué)依據(jù)，值得臨床推廣。

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(2015-01-04 收稿 2015-02-16修回)

230041 合肥 安徽省第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.03.034