李政

經(jīng)皮掌骨間克氏針固定治療粉碎性掌骨骨折的應(yīng)用

李政

目的 觀察應(yīng)用經(jīng)皮掌骨間克氏針固定治療粉碎性掌骨骨折的療效。方法 閉合或切開復(fù)位并糾正斷端成角、短縮、移位。透視下用2～3枚克氏針將掌骨骨折遠(yuǎn)端橫向固定于相鄰的掌骨干以維持?jǐn)喽朔€(wěn)定，術(shù)后石膏固定，早期功能鍛煉。結(jié)果 術(shù)后所有患者均復(fù)查X線片顯示：骨折端無明顯移位，無旋轉(zhuǎn)畸形和嚴(yán)重的成角畸形，TAM系統(tǒng)評定患指功能總體優(yōu)良率84.5%，上肢功能評定表（DASH）評分均為5分。結(jié)論 經(jīng)皮掌骨間克氏針固定治療粉碎性掌骨骨折，有利于骨折愈合以及軟組織的修復(fù)，手關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是嚴(yán)重粉碎性掌骨骨折理想的治療方式之一。

克氏針 掌骨骨折 骨折復(fù)位

粉碎性掌骨骨折是臨床比較常見的手部骨折，治療效果明顯影響患者術(shù)后手的功能。本院2010年6月至2013年6月應(yīng)用經(jīng)皮掌骨間克氏針固定治療嚴(yán)重粉碎性掌骨骨折，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例（13處）掌骨粉碎性骨折患者中，男10例，女3例；年齡21～55歲。均為直接暴力損傷，開放性骨折7例、閉合性骨折6例。骨折部位為第2～5單根掌骨骨折，就診時(shí)間30min～ 3d，所有患者均經(jīng)X線片確診為粉碎性掌骨骨折。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪無菌單，驅(qū)血并使用止血帶。手法復(fù)位骨折斷端，糾正斷端成角、短縮、移位，對粉碎骨折予以縫線捆扎，嚴(yán)重骨缺損予以植骨，部分涉及到關(guān)節(jié)面的骨折或大的骨折碎片復(fù)位后螺釘固定。在C臂X線機(jī)透視下維持復(fù)位的骨折斷端，用1枚1.5mm直徑克氏針于骨折遠(yuǎn)端經(jīng)皮垂直與相鄰的掌骨干固定，如不穩(wěn)定再用一枚1.5mm的克氏針平行或交叉于前針固定。見（圖1、2）克氏針針尾剪短折彎留于皮外，手術(shù)時(shí)間30min～2h，術(shù)后石膏固定，抬高患肢，早期功能鍛煉，6～8周取出克氏針。

1.3 功能評定 所有患者隨訪6～12個月，采用中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手指關(guān)節(jié)主動活動度（TAM）系統(tǒng)評定法［1］評估掌指關(guān)節(jié)（MP）和指間關(guān)節(jié)（IP）活動范圍、握力、手指旋轉(zhuǎn)畸形和伸屈指活動受限。同時(shí)以上肢功能評定表［2］（DASH）評定上肢功能。X線檢查評估骨折愈合情況。

圖1 開放性第3掌骨粉碎性骨折伴骨缺損，斷端成角和短縮移位，掌骨頭骨折線涉及關(guān)節(jié)面

圖2 螺釘固定掌骨頭和掌骨干碎骨片后，手法復(fù)位糾正成角、短縮移位和基本對位對線后 ，透視下經(jīng)皮交叉克氏針固定于鄰位掌骨干，碎骨片縫線捆扎固定。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均復(fù)查X線片顯示：骨折均得到良好的復(fù)位和固定，取出克氏針時(shí)X線片顯示：骨折端無明顯移位，無旋轉(zhuǎn)畸形和嚴(yán)重的成角畸形。術(shù)后除1例患者發(fā)生骨折延遲愈合外，無一例發(fā)生克氏針斷裂、滑出、針孔感染及骨不連。TAM系統(tǒng)評定患指功能：優(yōu)9例、良2例、中2例；總體優(yōu)良率為84.5%。按DASH評分標(biāo)準(zhǔn)均為5分。

3 討論

掌骨骨折可分為掌骨頭、掌骨頸、掌骨干和掌骨基底骨折，掌骨最薄弱處是掌骨頸掌側(cè)面，這種結(jié)構(gòu)導(dǎo)致其易發(fā)生粉碎性骨折，由于手掌骨間肌的收縮造成在矢狀面掌骨骨折成角畸形，當(dāng)屈曲掌指關(guān)節(jié)時(shí)則可以抵消骨間肌的力量復(fù)位骨折。但要持久的維持骨折位置卻非常困難。嚴(yán)重粉碎性骨折以及創(chuàng)傷帶來的骨缺損導(dǎo)致的骨折端不穩(wěn)定，發(fā)生成角畸形或者短縮移位。影響手部功能和外形，甚至可能發(fā)生自發(fā)的肌腱斷裂。如果發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形則可能改變手指的運(yùn)動方向，致手指握拳障礙。掌骨骨折發(fā)生的旋轉(zhuǎn)、縮短以及成角移位，無論從運(yùn)動功能還是外觀角度考慮，均需要矯正。手指屈曲時(shí)，掌骨10°旋轉(zhuǎn)移位即可致傷指偏向或背離鄰指，呈現(xiàn)指端疊落或分離，尤其是旋前移位。有研究報(bào)道，掌骨每縮短2mm，掌指關(guān)節(jié)就有7°的伸展遲滯［3］。Kuntscher［4］根據(jù)多中心研究結(jié)果將掌骨骨折的手術(shù)指征定為：矢狀位呈角＞40°，冠狀位呈角＞10°，縮短＞2mm，或伴有旋轉(zhuǎn)移位的掌骨骨折。

顧玉東［5］提出手部骨折治療應(yīng)力求解剖復(fù)位，輕便又牢靠的固定，早期活動與功能鍛煉。目前治療掌骨骨折的方法主要有手法復(fù)位石膏托固定、克氏針、鋼板螺釘及可吸收材料固定。雖然掌骨骨折有多種固定的方法，但其治療目的是相同的。主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定的骨折固定、消除成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形以及盡快的恢復(fù)手指的功能。鋼板螺釘固定最具穩(wěn)定性［6］，但軟組織剝離廣泛，且過長時(shí)間的整復(fù)，破壞骨折端血供，尤其對于伴有血管損傷或嚴(yán)重軟組織損傷的開放性骨折，勢必會加重血運(yùn)障礙，術(shù)后易出現(xiàn)肌腱粘連以及需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物和較高的手術(shù)費(fèi)用使其在臨床使用受到限制。值得注意的是，對于較嚴(yán)重的粉碎性掌骨骨折，特別是伴有骨缺損的掌骨骨折，使用鋼板螺釘固定較為勉強(qiáng)，常規(guī)的髓內(nèi)克氏針固定也不能取得較好的固定。經(jīng)皮掌骨間克氏針固定優(yōu)點(diǎn)為：（1）閉合復(fù)位無需切開，或者有限切開后不用大范圍剝離骨膜和整復(fù)骨折斷端，最大范圍的保護(hù)骨折斷端的血供，減少切開復(fù)位對軟組織、關(guān)節(jié)囊、韌帶的損傷，降低感染率，有利于骨折愈合以及軟組織的修復(fù)。（2）克氏針固定，穩(wěn)定性高，可早期功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化甚至攣縮的發(fā)生，最大限度地保護(hù)和恢復(fù)患者的手功能。（3）掌骨間橫向克氏針固定不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。（4）克氏針不穿過骨折斷端，避免反復(fù)穿針導(dǎo)致骨折塊碎裂，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度。

1 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定使用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志,2000,16(3):130～135.

2 Hudak P L,Amadio P C,Bombardier C.Development of an upper extremity outcome measure:the DASH(disabilities of the arm, shoulder and hand). The Upper Extremity Collaborative Group(UECG).Am J Ind Med,1996,29(6):602～608.

3 王澍寰. 手外科學(xué).第三版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.209～211.

4 Kuntscher M,Blazek J,Brtiner S,et al.Functional bracing after operative treatment of metacarpal fractures.Unfallehirurg,2002,105:1109～1114.

5 顧玉東.如何治療手部骨折-評AO微型鋼板的應(yīng)用價(jià)值.中華手外科雜志,2002,18(2):65.

6 Facca S, Ramdhian R, Pelissier A, et al. Fifth metacarpal neck fracture fixation: locking plate versus K-wire. Orthop Traumatol Surg Res,2010, 96(5): 506～512.

212000江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院手外科