張韶輝，劉立新，魏廣和，王鐵成，王建軍，安毅，楊國(guó)良，陳安勇，郭瑩，藺躍棟

GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分對(duì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估

張韶輝，劉立新，魏廣和，王鐵成，王建軍，安毅，楊國(guó)良，陳安勇，郭瑩，藺躍棟

目的：明確GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分對(duì)非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

方法：回顧性分析2009-01至2014-01住院診斷為NSTE-ACS的患者共784例，其中單純藥物治療組410例，支架組325例，CABG組49例。計(jì)算患者的GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分，按照評(píng)分分為低、中、高危三組。GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析；生存分析采用Kaplan-Meier法；用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素及多因素分析。計(jì)算受試者工作特征（ROC）曲線下面積比較預(yù)測(cè)方法的優(yōu)劣性。

結(jié)果：研究完成隨訪784例，隨訪中位時(shí)間為47.7個(gè)月。Pearson相關(guān)分析顯示，GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分存在較弱的正相關(guān)（r= 0.40，P＜0.01）；生存分析結(jié)果表明，GRACE評(píng)分得出的低、中、高危三組的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率逐漸升高（依次為13.81%、23.64%和36.55%，P＜0.001）；SYNTAX評(píng)分得出的中、高危組的MACE 發(fā)生率（分別為39.29%和37.93%）均高于低危組（23.99%），但中危組和高危組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Cox回歸和ROC分析顯示，GRACE評(píng)分 和SYNTAX評(píng)分對(duì)NSTE-ACS的長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估均有重要價(jià)值。將GRACE評(píng)分、SYNTAX評(píng)分及GRACE和SYNTAX聯(lián)合評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，三者對(duì)NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期MACE風(fēng)險(xiǎn)均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但三者的95%可信區(qū)間明顯重疊，預(yù)測(cè)價(jià)值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分存在相關(guān)性，二者對(duì)NSTE-ACS的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估均有重要價(jià)值，預(yù)測(cè)價(jià)值無明顯差異，即使兩者聯(lián)合也并不提高預(yù)測(cè)價(jià)值。利用GRACE評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行低、中、高危分層是適宜的。

冠心病；非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征；GRACE評(píng)分；SYNTAX評(píng)分；預(yù)后評(píng)估

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:728.)

2014年9月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA/ACC）發(fā)布了新版非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南[1]，建議應(yīng)用GRACE評(píng)分等對(duì)患者進(jìn)行早期評(píng)估。GRACE評(píng)分是一個(gè)基于臨床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，對(duì)患者出院后的遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估較心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評(píng)分更有優(yōu)勢(shì)[2]，但GRACE評(píng)分的缺點(diǎn)是沒有納入患者的冠狀動(dòng)脈影像學(xué)結(jié)果；而在2008年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上公布的SYNTAX 研究提供了一種根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的工具，即SYNTAX 評(píng)分[3]，它是一個(gè)基于冠狀動(dòng)脈影像的評(píng)分體系。因此，GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分計(jì)算方法分別傾向于臨床和影像，二者對(duì)NSTEACS預(yù)后評(píng)估究竟孰優(yōu)孰劣尚無定論。若能將這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合，可以兼顧患者的臨床特點(diǎn)和冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)，將可能更準(zhǔn)確描述患者的臨床狀態(tài)，對(duì)預(yù)后作出更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性分析在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科自2009-01至2014-01住院診斷為NSTEACS的患者共800例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡在18～75歲之間的男性或非妊娠女性；（2）臨床癥狀、心電圖、心肌標(biāo)志物檢測(cè)符合2007年ACC/AHA發(fā)布的不穩(wěn)定性心絞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南；（3）冠狀動(dòng)脈造影明確有一支或多支血管狹窄＞50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ST段抬高型心肌梗死；（2）既往有心肌梗死病史；（3）單純由于冠狀動(dòng)脈痙攣所致變異性心絞痛；（4）慢性心力衰竭，左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%；（5）心臟瓣膜病，心肌炎，心肌病；（6）未加控制的心律失常如持續(xù)心房顫動(dòng)等，起搏器植入術(shù)后；（7）合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病，感染，惡性腫瘤，嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，自身免疫病等情況。剔除既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）手術(shù)史以及失訪的患者。

冠狀動(dòng)脈造影檢查及治療：住院期間行冠狀動(dòng)脈造影檢查，依據(jù)患者冠狀動(dòng)脈病變情況進(jìn)行血運(yùn)重建或非血運(yùn)重建治療，所有患者住院期間均采用規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，具體依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的《非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》[4]，但同時(shí)兼顧患者及其家屬意愿。所有入選病例介入治療前3天內(nèi)至少口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。手術(shù)醫(yī)生決定患者圍手術(shù)期是否給予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑應(yīng)用Judkin方法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及常規(guī)方法行支架置入術(shù)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變情況，術(shù)者決定對(duì)部分患者直接置入支架或行CABG。并發(fā)原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病的患者均常規(guī)服用降血壓或降血糖藥物。按照冠狀動(dòng)脈造影檢查后采取的治療方案將患者分為三組：（1）單純藥物治療組；（2）支架組；（3）CABG組。

評(píng)分方法：（1）GRACE評(píng)分：低危組為0～88分，中危組89～117分，高危組≥118分；（2）SYNTAX評(píng)分: 使用SYNTAX網(wǎng)頁（www.syntaxscore.com）對(duì)每例患者的造影結(jié)果進(jìn)行評(píng)分：低危組0～22分，中危組23～32分，高危組≥33分。

臨床資料收集及隨訪：收集一般臨床資料，包括年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、不穩(wěn)定性心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死，計(jì)算SYNTAX評(píng)分和GRACE評(píng)分。對(duì)所有入選患者進(jìn)行門診和電話隨訪，并調(diào)查患者二次住院病歷。隨訪中, 如患者有典型胸痛癥狀或缺血證據(jù)，立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查。研究起始時(shí)間為患者PCI或CABG術(shù)后，研究終點(diǎn)為患者治療（單純藥物、支架、CABG）后的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率，包括心原性死亡（若死因不確定，亦認(rèn)為心原性死亡）、非致死性心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建。

2 結(jié)果

患者的基線特征（表1）：本研究共入選患者800例，完成隨訪784例，失訪16例，隨訪率為98%，其中單純藥物治療組410例，支架組325例，CABG組49例。隨訪中位時(shí)間為47.7個(gè)月（3.72年，四分位數(shù)間距為11.4個(gè)月）。

GRACE評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分的相關(guān)性分析：因?yàn)椴环险龖B(tài)分布，先進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，后進(jìn)行Pearson相關(guān)分析（圖1），GRACE 評(píng)分和SYNTAX評(píng)分存在較弱的正相關(guān)（r= 0.40，P＜0.01）。

GRACE評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)即生存分析（表2、圖2）：按照GRACE評(píng)分分組進(jìn)行分析，低危、中危、高危三組的MACE 發(fā)生率分別為13.81%、23.64% 及36.55%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。按照SYNTAX評(píng)分分組進(jìn)行分析，低危、中危、高危三組的MACE 發(fā)生率分別為23.99%、39.29%及37.93%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），但對(duì)中危和高危組的兩兩分析發(fā)現(xiàn)，二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 患者的基線特征[例（%）]

圖1 SYNTAX 評(píng)分與GRACE評(píng)分相關(guān)性的散點(diǎn)圖

表2 GRACE評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分各組的MACE發(fā)生情況

各個(gè)治療組的預(yù)后比較（表3、圖3）：進(jìn)一步行生存分析發(fā)現(xiàn)，在SYNTAX 評(píng)分低危（0～22分）組中，單純藥物治療組、支架組、CABG組的MACE發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），獲益程度比較：?jiǎn)渭兯幬镏委熃M＞支架組＞CABG組。SYNTAX 中危（23～32分）組中，單純藥物治療組、支架組和CABG組的MACE發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SYNTAX高危（≥33分）組中，支架組和CABG組均優(yōu)于單純藥物治療組，但前兩組的獲益無顯著差異（P＞0.05）。

圖2 GRACE評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分各組的MACE發(fā)生率

Cox單因素和多因素回歸分析：?jiǎn)我蛩鼗貧w分析結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分[風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=1.12，95%可信區(qū)間（CI）：1.072～1.166，P＜0.01]和SYNTAX評(píng)分（HR=1.16，95% CI：1.101～1.193，P＜0.01）均是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。將GRACE評(píng)分、SYNTAX評(píng)分、高血壓、糖尿病、高脂血癥作為協(xié)變量納入Cox多因素回歸分析模型后發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分（HR=1.01，95% CI：1.005～1.014，P＜0.05）和SYNTAX評(píng)分（HR=1.03，95% CI：1.016～1.043，P＜0.05）仍是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

兩種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的比較：以是否發(fā)生MACE為應(yīng)變量、GRACE評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分為自變量進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，根據(jù)結(jié)果建立方程，從而將GRACE評(píng)分和SYNTAX 評(píng)分聯(lián)合，并形成預(yù)測(cè)MACE發(fā)生概率的第三個(gè)自變量，即GRACE和SYNTAX聯(lián)合評(píng)分：

將GRACE評(píng)分、SYNTAX評(píng)分以及GRACE和SYNTAX聯(lián)合評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果如下：GRACE評(píng)分AUC=0.617（95% CI：0.571～0.664，P＜0.01）。SYNTAX評(píng)分AUC=0.586（95% CI：0.540～0.633，P＜0.01），GRACE和SYNTAX聯(lián)合評(píng)分AUC=0.627（95% CI：0.581～0.672，P＜0.01），但三者AUC之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 SYNTAX評(píng)分各組的主要不良心血管事件發(fā)生情況[例（%）]

圖3 SYNTAX評(píng)分各組的不良心血管事件發(fā)生率

3 討論

GRACE評(píng)分是目前臨床上應(yīng)用較多的一種用于ACS的危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，是依據(jù)從真實(shí)的臨床病例中總結(jié)出的危險(xiǎn)因素建立的評(píng)分模型。但在ACUITY研究PCI亞組[5]中，GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)死亡和重要缺血終點(diǎn)事件的AUC不如使用了結(jié)合臨床和冠狀動(dòng)脈影像學(xué)等因素的其他評(píng)分模型。SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)是根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變解剖特點(diǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)，但未包含臨床特點(diǎn)，未能反映患者的整體特征。另外，SYNTAX評(píng)分對(duì)PCI有預(yù)后判斷價(jià)值，而對(duì)CABG沒有預(yù)后判斷價(jià)值，因?yàn)镾YNTAX評(píng)分判斷的病變復(fù)雜程度是針對(duì)PCI的，并不適用CABG。在本研究中，SYNTAX評(píng)分僅僅是作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的一個(gè)手段。單從計(jì)算方法來看，GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分的計(jì)算方法分別依賴于于臨床或影像學(xué)資料，兩者毫無關(guān)聯(lián)，可能具有較大的差異，因此我們希望兩者聯(lián)合能起到互補(bǔ)的作用，進(jìn)而增強(qiáng)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性。但本研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分和SYNTAX評(píng)分之間存在弱的正相關(guān)性，我們認(rèn)為這兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)實(shí)際上是NSTE-ACS患者的臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果相互印證的關(guān)系，用統(tǒng)計(jì)學(xué)的說法就是兩者存在“共線性”。這也暗示了兩者的預(yù)測(cè)價(jià)值可能類似，而我們的進(jìn)一步分析也印證了這一點(diǎn)。Cox比例回歸分析和ROC曲線分析顯示，兩者對(duì)NSTE-ACS的長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估均有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分、SYNTAX評(píng)分以及GRACE和SYNTAX聯(lián)合評(píng)分的95%可信區(qū)間明顯重疊，三者預(yù)測(cè)價(jià)值之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GRACE和SYNTAX聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值較單獨(dú)評(píng)分并無明顯提高。這與Bekler等[6]的研究相一致。

由于進(jìn)行了相對(duì)長(zhǎng)期的隨訪（平均3.72年），因此我們的研究中MACE發(fā)生率高于之前的短期隨訪研究[7]。生存分析發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分低、中、高危三組的MACE 發(fā)生率逐漸升高，并且組間差異存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；SYNTAX評(píng)分中、高危組的MACE 發(fā)生率均高于低危組，但中危組和高危組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明，利用GRACE評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者進(jìn)行低、中、高危分層是適宜的；但SYNTAX評(píng)分中、高?；颊叩念A(yù)后無明顯差異，因而可能不適合進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層。

既往研究一般將SYNTAX評(píng)分作為術(shù)前方案（支架置入術(shù)或CABG）選擇的依據(jù)，認(rèn)為對(duì)于SYNTAX評(píng)分高危組，CABG治療優(yōu)于支架治療，但這個(gè)結(jié)論是在冠心病三支病變/左主干病變患者基礎(chǔ)上得出的，側(cè)重于患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而我們研究目的不在于選擇患者的治療方案，而是著眼于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，因此未區(qū)分患者的冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)和復(fù)雜程度。我們的研究中，SYNTAX評(píng)分中、高危患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無顯著差異；在SYNTAX評(píng)分高危患者中，支架組和CABG組的獲益程度無明顯差異，推測(cè)原因可能是：（1）這類患者在治療時(shí)，選擇支架或CABG均已經(jīng)過慎重評(píng)估并選擇了相對(duì)合適的方案，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后無顯著差異；（2）患者治療過程中的用藥、手術(shù)方案等難以控制的因素導(dǎo)致結(jié)果偏倚；（3）該研究是單中心回顧性研究，納入病例偏少，不能全面反映真實(shí)情況，將來還需要多中心、大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究來進(jìn)一步驗(yàn)證我們的研究結(jié)論。

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[2] Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, López-López A, et al. Risk stratification for the development of heart failure after acute coronary syndrome at the time of hospital discharge: predictive ability of GRACE risk score. J Cardiol, 2015 Jan 23. PMID: 25623483.

[3] Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, et al. The SYNTAX Seore: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention, 2005, 2: 219-227.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2012, 40: 353-367.

[5] Kirtane AJ, Parise H, Mehran R, et al. Comparison of catheterization laboratory initiated abciximab and eptifibatide during percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes （an ACUITY substudy） . Am J Cardiol, 2010, 106: 180-186.

[6] Bekler A, Altun B, Gazi E, et al. Comparison of the GRACE risk score and the TIMI risk index in predicting the extent and severity of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome. Anadolu Kardiyol Derg, 2014 Oct 15. PMID: 25592101.

[7] 高閱春，玉獻(xiàn)鵬，何繼強(qiáng), 等. SYNTAX積分對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的臨床療效與預(yù)測(cè)作用研究. 心肺血管病雜志, 2014, 33: 209-213.

The Predictive Value for Long-term Prognosis of GRACE Score and SYNTAX Score in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome

ZHANG Shao-hui, LIU Li-xin, WEI Guang-he, WANG Tie-cheng, WANG Jian-jun, AN Yi, YANG Guo-liang, CHEN An-yong, GUO Ying, LIN Yue-dong.
Qingdao Medical College, Qingdao (266000), Shandong, China

Objective: To clarify the predictive value for long-term prognosis of GRACE score and SYNTAX score in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS).Methods: A total of 784 NSTE-ACS patients treated in our hospital from 2009-01 to 2014-01 were retrospectively studied. According to the treatment, the patients were divided into 3 groups: Medication group, n=410, Stent group, n=325 and CABG group, n=49. Based on 2 scoring systems, the patients were divided into another 3 groups: Low risk group, Medium risk group and High-risk group. The relationship between GRACE score and SYNTAX score was studied by Pearson correlation analysis, survival analysis was conducted by Kaplan-Meier method, univariate and multivariate analysis were performed by Cox proportional hazard model, and the area under curve (AUC) of ROC analysis was used to compare two methods.Results: All 784 patients completed the follow-up study at the median of 47.7 months. Pearson correlation analysis showed that there was a weak positive correlation between GRACE score and SYNTAX score (r=0.40, P＜0.01). Survival analysis presented that by GRACE score system, the MACE occurrence rates in Low risk group, Medium risk group and High-risk group were elevated accordingly as 13.81%, 23.64% and 36.55% respectively. And by SYNTAX system, MACE occurrence rates in Medium risk group and High-risk group were 39.29% and 37.93%, which were both higher than that in Low risk group (23.99%), while the scores between Medium and High risk groups were similar, P＞0.05. Cox proportional hazard model and ROC analysis indicated that GRACE and SYNTAX scores had the important predictive value for lone term prognosis of NSTE-ACS. ROC analysis of GRACE score, SYNTAX score, the combination of GRACE and SYNTAX scores showed that 3 of them all had good predictive value for MACE occurrence, three of 95% CI had significant overlapping without statistic differences.Conclusion: GRACE score and SYNTAX score are related, both of them have important while similar predictive value for long term prognosis in NSTE-ACS patients, the combination of 2 scores cannot increase the predictive value. GRACE score is appropriate for the risk stratification in NSTE-ACS patients.

Coronary artery disease; Non-ST elevation acute coronary syndrome; GRACE score; SYNTAX score; Prognostic evaluation

2015-02-13）

（編輯：朱柳媛）

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院青年基金項(xiàng)目（JYQ14KJ37）；濟(jì)寧市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2013jnnk22）

266000 山東省青島市，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院（張韶輝，安毅）；濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（劉立新、魏廣和、王鐵成、王建軍、楊國(guó)良）；山東省心臟疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（陳安勇、郭瑩、藺躍棟）

張韶輝 主治醫(yī)師 博士研究生 主要研究方向?yàn)楣跔顒?dòng)脈介入診斷及治療 Email：zhangshaohui9@sina.com 通訊作者：安毅

Email：any@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2015）08-0728-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.003