劉麗穩(wěn)， 李星星， 顧若曦 ，王效增， 荊全民， 王耿 ，趙昕 ，韓雅玲

經(jīng)皮室間隔心肌化學消融術(shù)治療肥厚型梗阻性心肌病的遠期療效

劉麗穩(wěn)， 李星星， 顧若曦 ，王效增， 荊全民， 王耿 ，趙昕 ，韓雅玲

目的：評價經(jīng)皮室間隔心肌化學消融術(shù)（PTSMA） 治療肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）患者的遠期療效。

方法：選擇2001-10至2012-10沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的94例HOCM患者，回顧分析接受PTSMA治療的66例患者的臨床資料，記錄術(shù)前及術(shù)后經(jīng)超聲心動圖及導管測定的左心室流出道壓力階差（LVOTG），術(shù)后1個月、6個月、1年及以后每年定期復查心電圖及超聲心動圖進行跟蹤隨訪。

結(jié)果：消融術(shù)前LVOTG平均為（102.7±47.5） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)后6個月、遠期隨訪（＞6個月）LVOTG分別為（33.9±30.2） mmHg、（29.7±25.4） mmHg，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.001）；消融術(shù)前室間隔（IVS）厚度為（20.1士3.6） mm，術(shù)后6個月、遠期隨訪IVS厚度分別為（17.5±2.9） mm、（16.4±3.6） mm，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.028，P＜0.001）。隨訪間期1～11年，平均隨訪（63.8±28.5）個月，失訪26例，死亡2例（1例猝死，1例腦出血死亡），紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級II～III級7例（17.5%），患者偶有胸悶、氣短癥狀。存活38例患者均無心臟移植，頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速及其它惡性心律失常。

結(jié)論：PTSMA能顯著降低LVOTG及IVS厚度，改善臨床癥狀，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，隨著術(shù)后時間延長，PTSMA效果逐年顯著，遠期療效可靠。

肥厚型梗阻性心肌?。唤?jīng)皮室間隔心肌化學消融術(shù)；遠期療效

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:757.)

肥厚型心肌?。℉CM）是一種常染色體顯性遺傳病，在我國的發(fā)病率約為80/10萬[1,2]。根據(jù)是否存在左心室流出道梗阻，HCM被分為肥厚型非梗阻性心肌病和肥厚型梗阻性心肌病（ HOCM），約2/3的HCM患者存在左心室流出道梗阻[3]。HOCM患者臨床上主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛甚至暈厥，最嚴重可發(fā)生心原性猝死[4,5]。HOCM目前主要是藥物治療，部分患者藥物治療無法控制臨床癥狀或不能耐受，需借助手術(shù)治療和介入治療等非藥物治療。經(jīng)皮室間隔心肌化學消融術(shù)（PTSMA）是近年來治療該疾病的一種新型介入手段。1995年Sigwart[6]在柳葉刀率先報道了這一手術(shù)方式，該手術(shù)治療HOCM的短期療效已得到廣泛認可[7,8]，但國內(nèi)外大于5年的遠期療效報道甚少。本文回顧沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科11年間行PTSMA治療的66例患者臨床資料，為臨床診療提供經(jīng)驗。

1 資料和方法

對象：選擇2001-10至2012-10沈陽軍區(qū)總醫(yī)院收治的94例HOCM患者，回顧分析接受PTSMA治療的66例患者的臨床資料，其中男36例，平均年齡（48.6±12.4）歲，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅲ級45例（68.2%），體質(zhì)指數(shù)（48.6±12.4）kg/m2；合并癥：高血壓病13例（19.7%），心房顫動6例（9.1%），冠狀動脈（冠脈）粥樣硬化性心臟病1例（1.5%），糖尿病4例（6.1%）；臨床表現(xiàn)：暈厥史15例（22.7%），呼吸困難45例（68.2%），心絞痛32例（48.5%），心悸30例（45.5%）；確診HCM家族史14例（21.2%）。對藥物治療控制癥狀效果不佳，患者入院后常規(guī)行心電圖、超聲心動圖檢查，對患者行冠脈造影及左心室造影，同時測定靜息時左心室與主動脈間（左心室流出道）壓力階差。

入選標準：（1）應用最佳藥物治療后，仍有明顯的臨床癥狀（胸悶、胸痛、暈厥或心功能不全等）；（2）超聲心動圖診斷梗阻位于主動脈瓣下，室間隔厚度大于15 mm，室間隔/左心室后壁大于1.3，二尖瓣收縮期前向運動（SAM征）陽性； （3）經(jīng)導管壓力測定靜息時左心室流出道壓力階差（LVOTG）≥50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或激發(fā)后LVOTG≥70 mmHg； （4）室間隔血管解剖適合行PTSMA治療。

排除標準： （1）非HOCM及單純心尖HCM； （2）合并嚴重二尖瓣病變或冠脈多支病變等需同時行心臟外科手術(shù)者； （3）間隔心肌較?。ā?5 mm） 或室間隔彌漫性明顯增厚及間隔心肌中部梗阻者[9]；（4）無明確的靶間隔支動脈及球囊在間隔支動脈固定不確切者。

方法：消融術(shù)中管理：侵入性PTSMA在局部麻醉下進行，常規(guī)經(jīng)右橈動脈徑路行冠脈造影及左心室造影，連續(xù)記錄左心室流出道壓力波形。對測得LVOTG＜50 mmHg的患者行激發(fā)實驗（Vasala動作或腎上腺素），重新記錄LVOTG，對靜息LVOTG≥50 mmHg或激發(fā)后LVOTG≥70 mmHg的患者，另準備右側(cè)股動脈徑路擬行PTSMA。所有患者均于術(shù)前在右心室放置臨時起搏電極備用，術(shù)中密切進行心電、血壓、呼吸和氧飽和度監(jiān)測。術(shù)中選擇能恰當暴露靶血管間隔支動脈的工作體位，盡量選擇粗大并支配左心室流出道心肌的間隔支動脈進行消融。沿指引導管送入0.014導絲至該間隔支動脈遠端，再將直徑合適的over-the-wire球囊（1.5～2.0 mm）送入該間隔支動脈內(nèi)，以4～6個大氣壓充盈氣囊，若此時LVOTG下降＞50%或50 mmHg，可認為該血管為靶血管。否則，試封堵另一間隔支血管。在證實無側(cè)支循環(huán)及無造影劑反流至前降支后，撤出導絲，在球囊加壓封堵的同時通過球囊中心緩慢勻速注入無水乙醇，推注速度一般在0.5～1.0 ml/min，推注之前常規(guī)給予嗎啡3～5 mg靜脈注射。觀察10～15 min后球囊減壓回撤至指引導管內(nèi)，重行左冠脈造影，確定靶血管是否閉塞和前降支是否通暢。療效判斷標準和成功標準：LVOTG下降50mmHg或較術(shù)前LVOTG下降30%為有效，下降50%為顯效。同時包括心臟雜音明顯減輕、靶間隔支造影不顯影及超聲心動圖提示消融心肌室間隔萎縮、SAM征減輕或消失、LVOTG降低、癥狀改善等。術(shù)后送入監(jiān)護病房，常規(guī)留置臨時起搏保護36～48小時，定期化驗心肌酶，密切觀察并給予對癥治療。

隨訪：所有患者出院時、出院后1個月、6個月、1年復查心電圖及彩色多普勒超聲心動圖，以后每年復查心電圖及彩色多普勒超聲心動圖，由專人定期電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床癥狀、NYHA心功能分級、超聲指標的變化及有無并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

術(shù)中情況：66例HOCM患者均成功消融，術(shù)中出現(xiàn)不同程度胸痛，經(jīng)嗎啡止痛均能耐受。66例患者中18例（27.3%）術(shù)中發(fā)生一過性房室傳導阻滯，I度房室傳導阻滯8例（12.1%），Ⅱ度房室傳導阻滯1例（1.5%），Ⅲ度房室傳導阻滯9例（13.6%），均在術(shù)中即刻恢復竇性心律，無因房室傳導阻滯置入永久性人工心臟起搏器患者；術(shù)中發(fā)生一過性完全右束支傳導阻滯8例（12.1%），一過性竇性心動過緩7例（10.6%），一過性交界性心律6例（9.1%），室性期前收縮12例（18.2%），室性心動過速4例（6.1%）。66例患者平均使用無水酒精量為0.5～7.5（2.8±1.6） ml，無水酒精最大用量7.5 ml（該例消融2支間隔支動脈）。消融間隔支動脈平均1～3（1.4±0.4）支。消融術(shù)前平均靜息LVOTG為（102.7±47.5） mmHg，術(shù)后即刻降至為（43.1±42.0 ） mmHg，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學意義（F=19.429，P＜0.001）。

術(shù)后心肌酶譜情況：術(shù)后心肌酶譜呈急性心肌梗死樣演變，磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值為（191.4±135.8） U/L, 出院前降至（19.8±8.9）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；磷酸肌酸激酶（CK）峰值為（1 441.5±845.4） U/L，出院前降至（177.7±111.7） U/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；肌鈣蛋白T（TnT）峰值為（3.1±2.0） ng/ml，出院前降至（1.7±1.7） ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.044）。

術(shù)后隨訪：隨訪間期1～11年，平均隨訪（63.8±28.5）個月，其中失訪26例，在訪40例患者的隨訪超聲心動圖結(jié)果顯示（圖1）：消融術(shù)前LVOTG平均為（102.7±47.5） mmHg，術(shù)后6個月、遠期隨訪（＞6個月）LVOTG分別為（33.9±30.2）mmHg、（29.7±25.4） mmHg，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（F=19.429, P均＜0.001）；消融術(shù)前室間隔（IVS）厚度為（20.1士3.6） mm，術(shù)后6個月、遠期隨訪IVS厚度分別為（17.5±2.9 ）mm、（16.4±3.6 ）mm，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.158, P=0.028, P＜0.001）；消融術(shù)前左心室流出道（LVOT）平均寬度為（15.9±1.4） mm，術(shù)后6個月、遠期隨訪LVOT寬度分別為（17.5±1.6） mm、（19.2±2.7） mm，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義（F=10.427，P=0.047, P＜0.001）。40例患者中死亡2例（1例猝死，1例腦出血死亡）。NYHA心功能II～III級7例（17.5%），患者偶有胸悶、氣短癥狀。心電圖表現(xiàn)完全右束支傳導阻滯的患者7例，患者無明顯臨床癥狀。1例術(shù)后2年LVOTG不滿意，再次行PTSMA治療。存活38例患者均無心臟移植，頻發(fā)室性期前收縮、短陣室性心動過速及其它惡性心律失常。

圖1 經(jīng)皮室間隔心肌化學消融術(shù)后隨訪的40例患者左心室流出道壓力階差、室間隔厚度、左心室流出道寬度的變化

3 討論

HCM是一種常染色體遺傳性心肌病，主要病變是心室壁的肌層肥厚和心肌排列紊亂，并伴有肌間小動脈病變[10,11]。HOCM的肥厚心肌位于主動脈瓣瓣下區(qū)域，心肌收縮時二尖瓣瓣葉前移，引起左心室流出道梗阻。左心室流出道梗阻引起左心室收縮壓增高并導致一系列血流動力學異常，包括左心室舒張壓增高、左心室壁張力增加、二尖瓣反流、心肌缺血及心排出量減少，最終導致心肌細胞死亡，心臟重塑，左心室壁僵硬，順應性下降，舒張功能不全。心肌纖維化也會增加心肌電生理的不穩(wěn)定性，導致心律失常的發(fā)生。PTSMA是近年來治療HOCM的新型介入手段，PTSMA的機理是無水乙醇對靶血管內(nèi)皮細胞的破壞，引起腫脹、壞死，進而引起靶血管的栓塞，導致靶血管間隔支動脈所支配的室間隔心肌缺血壞死。應用無水酒精注射到間隔支動脈內(nèi)，對HOCM患者進行PTSMA術(shù)，是目前普遍采用的技術(shù)。本研究中尚未出現(xiàn)酒精泄漏到前降支及對心肌組織的直接毒性等表現(xiàn)，遠期隨訪獲得滿意療效。曾有其他材料（線圈、Embozene微球等）代替酒精栓塞間隔支血管的報導[12-14]，但缺乏確切的臨床數(shù)據(jù)。

由于LVOTG的高低與患者的臨床癥狀不完全一致，PTSMA手術(shù)指征的界定仍存在困惑。2004年Gietzen等[15]觀察LVOTG靜息＜30 mmHg，激發(fā)后（111±45） mmHg和靜息LVOTG≥30 mmHg兩組病例中，PTSMA術(shù)后療效無差別。德國Seggewwiss等[16,17]多年來進行不同手術(shù)標準的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)選擇LVOTG靜息≥50 mmHg，激發(fā)后≥100 mmHg；或者靜息≥30 mmHg，激發(fā)后≥60 mmHg均可改善HOCM患者癥狀。Schaff等[18]則指出當壓差超過30 mmHg是預后不良的危險預測指標，盡早PTSMA手術(shù)可能獲益更大。2014年歐洲心臟病學會（ESC）肥厚型心肌病診治指南提出[19,20]：①靜息或激發(fā)后最大壓力階差≥50 mmHg，且盡管應用最大可耐受的藥物劑量治療后NYHA心功能分級仍為Ⅲ～Ⅳ級的患者推薦行手術(shù)治療（IB）；②盡管應用最佳藥物治療后，由靜息或激發(fā)后最大壓力階差≥50 mmHg導致的反復勞力性暈厥的患者應該考慮行手術(shù)治療（IIa C）。由于PTSMA的實質(zhì)是一種破壞性手術(shù)，造成一次人為的心肌梗死，如果梗死面積過大，室間隔參與左心室射血的收縮力減弱，可導致心力衰竭和血壓下降。因此，需嚴格掌握手術(shù)適應證。

有文獻報道PTSMA術(shù)后近期可明顯改善心臟舒張功能，降低左心室舒張壓及左心室壁張力、減輕二尖瓣反流、改善心肌缺血，增加心排出量，減少猝死的發(fā)生率[21,22]，但HCM心肌改變伴隨著心肌內(nèi)小動脈的功能障礙，相對供血不足造成心肌缺血癥狀。本研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后遠期隨訪左心室流出道壓力階差保持下降趨勢（P＜0.001），室間隔平均厚度進一步變?。≒＜0.05），左心室流出道進一步增寬（P＜0.01），復查心臟超聲各項指標均能達到理想效果，雖有部分患者偶有胸悶、氣短，其多因心功能不全或相對心肌供血不足所致。隨訪發(fā)現(xiàn)PTSMA仍可減輕左心室流出道梗阻，避免發(fā)生猝死，提高遠期療效。

PTSMA手術(shù)成功的關(guān)鍵是正確選擇支配肥厚室間隔的間隔支血管。我們采用冠狀動脈造影及靶血管的超選擇性造影來確定消融靶血管。術(shù)中選擇能恰當暴露靶間隔支的工作體位，盡量選擇粗大并支配左心室流出道的間隔支血管，造影示其為肥厚室間隔主要供血血管，再決定消融與否。由于靶血管在解剖學上存在高度變異，有時難于確定。心肌聲學造影可以幫助尋找理想的靶血管，但聲學造影劑有效顯影時間短、還可能產(chǎn)生心室顫動等并發(fā)癥，有待于不斷完善。需要尋求更經(jīng)濟、安全性更好的方法提高PTSMA手術(shù)成功率。

總之，PTSMA能顯著降低LVOTG及IVS厚度，改善臨床癥狀，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，隨著術(shù)后時間延長，PTSMA效果逐年顯著，遠期療效可靠。

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Long-term Efficiency of Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation for Treating the Patients With Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy

LIU Li-wen, LI Xing-xing, GU Ruo-xi, WANG Xiao-zeng, JING Quan-min, WANG Geng, ZHAO Xin, HAN Ya-ling. Liaoning Medical University, Jinzhou (121000), Liaoning, China

Objective: To evaluate the long-term efficiency of percutaneous transluminal septal myocardial ablation (PTSMA) for treating the patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM).Methods: A total of 66/94 (70.2%) HOCM patients received PTSMA in Shenyang PLA general hospital from 2001-10 to 2012-10 were retrospectively studied. The left ventricular out flow gradient (LVOFG) was measured at before and after the operation, ECG and echocardiography were examined at 1 month, 6 months and 1 year after operation, and then examined once per year for (63.8±28.5) months.Results: There were 26 patients lost contact during follow-up period, 40 returned to routine clinical check-up and 2 patients died thereafter, 1 because of sudden death and 1 because of cerebral bleeding. The pre-operative average LVOTG was (102.7 ± 47.5) mmHg, compared with the values at 6 months post-operation and long term (＞6 months) after operation (33.9 ± 30.2) mmHg and (29.7 ± 25.4) mmHg, P＜0.001. The pre-operative average inter ventricular septal (IVS) was (20.1 ± 3.6) mm, compared with the values at 6 months post-operation and long term after operation (17.5 ± 2.9) mm and (16.4 ± 3.6) mm, P=0.028 and P＜0.001. There were 7 patients with NYHA class at II-III and having occasional chest suppression and short of breath. There were no heart transplantation, frequent premature ventricular contraction, tachycardia and other malignantarrhythmia occurred in 38 survivors.Conclusion: PTSMA may reduce LVOTG, IVS thickness and improve the clinical symptoms in HOCM patients, the long-term efficacy is reliable.

Hypertrophic obstructive cardiomyopathy; Percutaneous transluminal septal myocardial ablation; Long-term efficacy

2014-11-13）

（編輯:常文靜）

121000 遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學院（劉麗穩(wěn)）；北京豐臺右安門醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科（李星星）； 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 心內(nèi)科（顧若曦、王效增、荊全民、 王耿 、趙昕 、韓雅玲）

劉麗穩(wěn) 碩士研究生 主要從事肥厚型心肌病的診斷及治療 Email: llw1990163@163.com 通訊作者：王效增 Email: wxiaozeng@163.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0757-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.010