白明，龐軍，李強，汪濤，鄧愛云，陳長源，趙存瑞，王世杰，藥素毓，葛均波，楊躍進，張鉦

中國人群右心室室間隔起搏與右心室心尖部起搏療效和安全性的Meta分析

白明，龐軍*，李強，汪濤，鄧愛云，陳長源，趙存瑞，王世杰，藥素毓，葛均波，楊躍進，張鉦

目的：系統(tǒng)評價中國人群右心室室間隔（RVS）起搏與右心室心尖部（RVA）起搏的療效和安全性。

方法：計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、CNKI、VIPH和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止2015-01。納入有關(guān)中國人群RVS與RVA的臨床試驗，根據(jù)Cochrane Handbook 5.0.2 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評納入研究質(zhì)量。由兩名研究員獨立進行文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評估，采用 RevMan5.0 軟件進行 Meta分析。

結(jié)果：納入16篇隨機對照研究（RCT）文獻共包括1 199例患者，RVS起搏患者602例（RVS組），RVA起搏患者597例（RVA組）。兩組療效判斷指標(biāo)Meta 分析結(jié)果：在左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）術(shù)后與術(shù)前差值[合并值均數(shù)差（MD）=1.90，95%CI：0.75～3.05，P=0.001]、每搏輸出量（SV）術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=7.08，95%CI：2.39～11.76，P=0.003）、QRS波寬度術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=29.13，95%CI：5.71～52.54，P=0.01）、左心室收縮末期容積（LVESV）術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=2.04，95%CI：-4.22～8.31，P＜0.00001）、左心室舒張末期容積（LVEDV）術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=2.64，95%CI：1.80～3.49，P＜0.00001）、B型利鈉肽（BNP）術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=68.00，95%CI：57.57～78.43，P＜0.00001）、室間隔與左心室后壁運動延遲時限（SPWMD）術(shù)后與術(shù)前差值、（合并值MD=22.68，95%CI：16.91～28.45，P＜0.00001）、二尖瓣血流E峰和A峰最大充盈速度比值（E/A） （合并值MD=0.49，95%CI：0.41～0.57，P＜0.00001）、左右心室射血前時間差值（LRVPEI）術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=14.06，95%CI：12.36～15.75，P＜0.00001）、電極阻抗（合并值MD=-67.02，95%CI：-119.96～-14.08，P=0.01）、起搏閾值（合并值MD=0.09，95%CI：0.00～0.18，P=0.04）方面RVS組優(yōu)于RVA組。手術(shù)時間RVS組相對于RVA組更長（合并值MD=-11.76，95%CI：-14.69～-8.82，P＜0.00001）。在左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）術(shù)后與術(shù)前差值、Tei指數(shù)和X線曝光時間方面RVS組與RVA組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：RVS起搏相對于RVA起搏可更佳改善中國人群LVEF、SV、QRS波寬度、LVESV、LVEDV、B型利鈉肽（BNP）等指標(biāo)，RVS組LVEDD、Tei指數(shù)和X線曝光時間與RVA組相似，手術(shù)時間長于RVA組。綜合考慮，RVS起搏是適用于中國人群的起搏方法。

室間隔；右心室心尖部；起搏；中國人群；Meta 分析

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:766.)

右心室心尖部（RVA）是常規(guī)的起搏路徑，其導(dǎo)線易于固定且脫位率較低，故為常規(guī)使用的起搏途徑。而近期研究報道，RVA可能影響雙心室電同步性，引起電激動異常，收縮順序異常，從而導(dǎo)致起搏部位及臨近部位心肌細(xì)胞排列紊亂，進而引起鈣化、退行性改變等問題。而右心室間隔部（RVS）位置隔希氏束較近，故能實現(xiàn)“近希氏束起搏”而確定接近生理狀態(tài)的心室激動順序，從而實現(xiàn)雙心室同步，故逐漸被應(yīng)用于臨床[1，2]。而目前尚缺乏大樣本臨床研究比較中國人群RVS起搏與RVA起搏在治療中的療效，故本研究旨在全面收集相關(guān)隨機對照試驗，采用Meta分析的方法，對中國人群RVA起搏與RVS起搏的臨床療效和安全性進行客觀評估，以期為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)證據(jù)。

1 對象和方法

材料：外文文獻用MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館；中文數(shù)據(jù)庫用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索文獻時間均從建庫至2015-01。

文獻檢索方法：參考Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.0.2制定的檢索策略。英文檢索詞：Right Ventricular Septum Pacing, Right Ventricular Apical Pacing,RVS, RVA, pacing, Chinese population；中文檢索詞：右心室流出道、右心室間隔、右心室心尖部、起搏，中國人群。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索策略均通過多次預(yù)檢索后確定。并查找檢索到文獻的參考文獻，獲取通過上述檢索策略仍未檢出的文獻。

納入標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足以下條件的文獻被納入：（1）隨機對照研究（RCT），發(fā)表形式與語種不限；（2）符合置入永久性心臟起搏器的I類和IIa類適應(yīng)癥患者；（3）干預(yù)措施：RVA治療為試驗，RVS治療為對照。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）基礎(chǔ)研究；（2）未報道基線資料的研究；（3）對重要資料的數(shù)值報告不完整的研究。初檢出文獻771篇，閱讀文章題目和摘要，排除綜述117篇，非臨床試驗493篇，重復(fù)文獻57篇，進一步仔細(xì)查閱全文，排除非隨機對照試驗57篇及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT 31篇，最終納入16篇RCT文獻進入Meta分析[1-16]。

療效判定主要指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、QRS波寬度、每搏輸出量（SV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、手術(shù)時間。次要指標(biāo)：左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、B型利鈉肽（BNP）、室間隔與左心室后壁運動延遲時限（SPWMD）、二尖瓣血流E峰和A峰最大充盈速度比值（E/A）、左右心室射血前時間差值（LRVPEI）、Tei指數(shù)、電極阻抗、起搏閾值、X線曝光時間。

納入和排除文獻方法：2名評價員按照檢索策略獨立完成初步檢索，獨立閱讀文獻和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻或2名評價員存在分歧的文獻，獲取全文閱讀，以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)，評價者有分歧時，通過討論決定。采用 Cochrane評價手冊5.0.2推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價納入文獻的潛在偏倚。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用 RevMan5.0 軟件進行 Meta分析，將資料進行定量綜合。對納入文獻進行臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性分析，采用χ2檢驗分析統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若 P＞0.1和I2＜50%，提示無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析。若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1，I2≥ 50%）時，采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析。若納入文獻提供的數(shù)據(jù)不能進行Meta分析，進行描述性分析。計量資料采用比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（CI） 表示；計數(shù)資料采取均數(shù)差（MD）及其95%CI表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16篇納入文獻具體方法學(xué)結(jié)果見表1。

16篇RCT文獻共包括1 199例患者，RVS起搏患者602例（RVS組），RVA起搏患者597例（RVA組）。納入文獻一般資料見表2。

兩組療效判斷指標(biāo)Meta 分析結(jié)果（表3）：在LVEF術(shù)后與術(shù)前差值[合并值MD=1.90，95%CI：0.75～3.05，P=0.001]、SV術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=7.08，95%CI：2.39～11.76，P=0.003）、QRS波寬度術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=29.13，95%CI： 5.71～52.54，P=0.01）、LVESV 術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=2.04，95%CI：-4.22～8.31，P＜0.00001）、LVEDV 術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=2.64，95%CI：1.80～3.49，P＜0.0001）、BNP 術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=68.00，95%CI：57.57～78.43，P＜0.00001）、SPWMD 術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=22.68，95%CI：16.91～28.45，P＜0.00001）、E/A（合并值MD=0.49，95%CI：0.41～0.57，P＜0.00001）、LRVPEI 術(shù)后與術(shù)前差值（合并值MD=14.04，95%CI：12.36～15.75，P＜0.00001）、電極阻抗（合并值MD=-67.02，95%CI：-119.93～14.08，P=0.01）、起搏閾值（合并值MD=0.09，95%CI：0.00～0.18，P=0.04）方面RVS組優(yōu)于RVA組。手術(shù)時間RVS組相對于RVA組更長（合并值MD=-11.76，95%CI：-14.69～-8.82，P＜0.0001）。在LVEDD 術(shù)后與術(shù)前差值、Tei指數(shù)和X線曝光時間方面RVS組與RVA組相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 16篇納入文獻具體方法學(xué)結(jié)果

表2 納入文獻的一般資料

表2 納入文獻的一般資料

注：RVA：右心室心尖部；RVS：右心室間隔部

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表3 兩組療效判斷指標(biāo)Meta分析結(jié)果

3 討論

本研究顯示：相對于RVA，中國人群采用RVS起搏方法可改善LVEF，SV，QRS波寬度，LVEDV，SPWMD等指標(biāo)。分析原因：RVA因與自身節(jié)律未完全同步，故RVA起搏時LVEF降低及QRS增寬程度均較為明顯。與RVA起搏相比，RVS的起搏點位于室間隔近段，心室激動順序經(jīng)室間隔向雙心室和心尖部擴散，激動部位靠近希氏束，其起搏心室內(nèi)激動時間與自身節(jié)律可經(jīng)過正常生理途徑下傳，故保證了雙心室電激動的同步性，保證了雙心室的同步機械收縮，故能夠能改善心肌傳導(dǎo)，有利于改善心功能。故本研究結(jié)果與此一致。

本研究結(jié)果中RVS組QRS增寬程度小于RVA組，提示RVS組雙心室同步性較好。而RVS患者LVEF值降低程度小于RVA組，提示RVS起搏對其心臟結(jié)構(gòu)和功能的長期影響較RVA起搏組影響較輕。同時RVS 組在LVEF，SV，QRS波寬度，LVEDV，BNP, SPWMD，E/A, LRVPEI，起搏閾值方面優(yōu)于RVA組。提示RVS組接近正常起搏，雙心室電活動同步性強，心臟結(jié)構(gòu)和功能受到影響相對于RVA組小。顯示右心室高位起搏可通過心臟自身傳導(dǎo)節(jié)律，能保持心室間正常電激動順序，保證左右心室實現(xiàn)同步收縮，故可改善心功能。說明RVS起搏改善了心室間與心室內(nèi)機械活動同步性，適用于中國人群。

而國內(nèi)外相關(guān)研究的結(jié)果與本研究一致。Kristiansen等[17]研究顯示：RVS組相對于RVA組導(dǎo)線位置固定情況更穩(wěn)定，同時遠(yuǎn)期的起搏和感知功能更好。Burri等[18]研究顯示：兩組短期和長期的起搏閾值無統(tǒng)計學(xué)差異，而RVS的導(dǎo)線錯位率低于RVA組。Miranda等[19]的研究顯示，術(shù)后3個月，RVS組的LVEF相對于RVA組可提高5%，6 min步行試驗成績可提高50 m，且紐約心功能指數(shù)總體而來提高了1級。故以上研究顯示：RVS起搏較RVA起搏有更好的心室收縮同步性，對左心室收縮功能的影響小，是一種較為理想的起搏部位。

國內(nèi)湘雅三院張志輝等[20]的研究顯示，使用主動固定電極導(dǎo)線進行右心室流入道間隔部生理性起搏安全可行，指引鋼絲的合理塑性和多個體位的心臟影像和起搏心電圖綜合進行判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。而阜外心血管醫(yī)院的郭詩東等[21]通過核素心室顯像位像分析提示：RVS組心室最早激動點位于室間隔近段，心室激動順序從室間隔向雙心室和心尖部擴散，雙心室激動基本同步，位相直方圖顯示心室峰窄而高；而RVA組心室最早激動點位于心尖附近，心室激動順序從心尖向室間隔/心室側(cè)壁和心底部逆行傳播，位相直方圖顯示心室峰增寬。與此同時，我們的研究顯示：RVS起搏的手術(shù)時間比RVA組長，這與室間隔起搏使用的主動螺旋電極，存在固定困難，定位時間長等相關(guān)，與心尖起搏相比手術(shù)難度大，操作時間長，故RVS起搏的電極固定技術(shù)對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)要求更高。而李世強等[22]的研究指出，對于藥物難治性陣發(fā)性心房顫動伴心功能不全患者，雙心房—右心室間隔上部三腔起搏（BiA-RVUSP）相對于右心房—右心室間隔上部雙腔起搏（RA-RVUSP）更有助于減少陣發(fā)性心房顫動發(fā)作和改善左心功能。

本文的局限性在于部分納入研究質(zhì)量不夠高，納入研究較少，納入研究主要觀察相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)，但普遍未關(guān)注近遠(yuǎn)期死亡率等指標(biāo)。故提示未來的研究能進一步提高研究質(zhì)量，加大研究病例數(shù)，同時評估死亡率等臨床療效指標(biāo)，從而為不同方式起搏的療效與安全性對比提供更好的證據(jù)。

本研究表明，與RVA組相比，中國人群RVS組在LVEF,SV,QRS波寬度，LVEDV，BNP, SPWMD，E/A, LRVPEI，起搏閾值方面療效更優(yōu)，其原因與RVS起搏更符合生理性心室激動順序，保持左右心室收縮同步性，改善心臟收縮功能相關(guān)。而RVS起搏的主動電極固定技術(shù)相對于RVA起搏對術(shù)者的要求更高，故需要術(shù)者進行更多的學(xué)習(xí)。

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Meta-analysis for the Efficacy and Safety of Right Ventricular Septum Pacing and Right Ventricular Apical Pacing in Chinese Population

BAI Ming, PANG Jun, LI Qiang, WANG Tao, DENG Ai-yun, CHEN Chang-yuan, ZHAO Cun-rui, WANG Shi-jie, YAO Su-yu, GE Jun-bo, YANG Yue-jin, ZHANG Zheng.
Department of Cardiology, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou (730000), Gansu, China

Objective: To systemically evaluate the efficacy and safety of right ventricular septum (RVS) pacing and right ventricular apical (RVA) pacing in Chinese population.Methods: A computer searching was conducted in PubMed, Embase, Cochrane library, CNKI, VIPH and Wanfangdatabase until 2015-01, and all randomized controlled trials (RCT) upon (RVS) pacing and (RVA) pacing in Chinese population were enrolled. According to Cochrane Handbook 5.0.2 quality evaluation criteria, the publications were selected by 2 independent researchers and Meta-analysis was conducted with RevMan5.0 software.Results: A total of 16 RCT articles including 1199 patients were enrolled in this study. The research was divided into 2 groups: RVS group, n=602 and RVA group, n=597. Meta-analysis indicated that the following indexes in RVS group were better than those in RVA group: the differences between post-and pre-operation for the combination value in LVEF (MD=1.90, 95% CI 0.75-3.05, P=0.001), stroke volume (MD=7.08, 95% CI 2.39-11.76, P=0.003), QRS wave width (MD=29.13, 95% CI 5.71-52.54, P=0.01), LVESV (MD=2.04, 95% CI -4.22 to 8.31, P＜0.00001), LVEDV (MD=2.64, 95% CI 1.80-3.49, P＜0.00001), BNP (MD=68.00, 95% CI 57.57-78.43, P＜0.00001), inter ventricular septum and left ventricular posterior wall motion delay time (SPWMD) (MD=22.68, 95% CI 16.91-28.45, P＜0.00001), E/A (MD=0.49, 95% CI 0.41-0.57, P＜0.00001), LRVPEI (MD=14.06, 95% CI 12.36-15.75, P＜0.00001), resistance of electrode (MD=-67.02, 95% CI -119.96 to -14.08, P=0.01) and pacing threshold (MD=0.09, 95% CI 0.00-0.18, P=0.04). The time of operation in RVS group was longer than that in RVA group, (MD=-11.76, 95% CI -14.69 to -8.82, P＜0.00001). The differences between post- and preoperation in LVEDD, Tei index and X-ray exposure time were similar between 2 groups, P＞0.05.Conclusion: RVS is a relatively feasible pacing method in Chinese population.

Inter ventricular septum; Right ventricular apical; Pacing; Chinese population; Meta-analysis

2015-01-15）

（編輯：王寶茹）

730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 心內(nèi)科（白明、龐軍、李強、汪濤、鄧愛云、陳長源、趙存瑞、王世杰、藥素毓、張鉦）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院（葛均波）；阜外心血管病醫(yī)院（楊躍進）

白明 副主任醫(yī)師 碩士研究生 主要從事冠狀動脈介入治療、起搏與電生理臨床工作 Email: baiming@vip.163.com 通訊作者:張鉦

Email: Zhangccu@163.com*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2015）08-0766-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.012