宋振江，李曉峰，柏松，沈磊，趙宇東

腹膜透析在兒童先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全的應(yīng)用

宋振江，李曉峰，柏松，沈磊，趙宇東

目的：探討腹膜透析治療兒童先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全的療效及對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響。

方法：收集2011-12至2014-12在我院行體外循環(huán)心內(nèi)直視下先天性心臟病矯治術(shù)的患兒48例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患兒分為觀察組（24例，接受腹膜透析治療）和對(duì)照組（24例，接受常規(guī)治療），比較兩組患兒在治療前、治療后的腎功能指標(biāo)、血電解質(zhì)水平、炎癥因子水平等差異。

結(jié)果：觀察組患兒接受治療后的血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；血K+水平明顯低于對(duì)照組，Ca2+、HCO-3水平明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患兒治愈率和死亡率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)與腹膜透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

結(jié)論：腹膜透析可以有效改善先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全患兒的腎功能，優(yōu)化血電解質(zhì)及炎癥因子水平。

急性腎功能不全；腹膜透析；電解質(zhì)；先天性心臟病

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:781.)

小兒先天性心臟病術(shù)后早期可能發(fā)生急性腎功能不全，與術(shù)中體外循環(huán)期間腎臟低流量灌注、術(shù)后心臟低排量等相關(guān)，主要表現(xiàn)為尿量減少甚至無(wú)尿，水電解質(zhì)潴留，炎癥介質(zhì)大量產(chǎn)生，若不及時(shí)治療使腎功能進(jìn)一步惡化，可導(dǎo)致腎功能衰竭、循環(huán)和心功能衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡，死亡率高達(dá)30%～79%[1]。限制液體入量和利尿是治療腎功能不全的常規(guī)方式，但是由于復(fù)雜先天性心臟病患兒術(shù)后急性腎功能衰竭往往較為嚴(yán)重，單純內(nèi)科治療效果欠佳，腹膜透析是目前臨床醫(yī)生經(jīng)常選擇的一種腎臟替代治療方法，具有強(qiáng)力改善水電解質(zhì)紊亂及較少影響血流動(dòng)力學(xué)的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究主要探討腹膜透析治療兒童先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全的療效及對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響。

1 材料與方法

一般資料:收集2011-12至2014-12在本中心接受體外循環(huán)心內(nèi)直視下先天性心臟病矯治術(shù)患兒48例作為研究對(duì)象，術(shù)后均出現(xiàn)急性腎功能不全，所有治療過(guò)程均告知患兒家屬并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有入組患兒分為觀察組及對(duì)照組，每組各24例。觀察組患兒接受腹膜透析治療，其中男性11例，女性13例，年齡3月～5歲，平均（1.57±0.49）歲，其中室間隔缺損12例，法氏四聯(lián)癥7例，完全型肺靜脈異位引流4例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例；對(duì)照組患兒接受臨床常規(guī)治療，其中男性12例，女性12例，年齡5月～6歲，平均（1.62±0.47）歲，其中室間隔缺損14例，法樂(lè)四聯(lián)癥6例，完全型肺靜脈異位引流3例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例。兩組患兒的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

方法:對(duì)照組患兒接受限制入液、利尿及正性肌力藥物等臨床常規(guī)治療，觀察組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受腹膜透析治療，具體如下：靜脈麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因逐層浸潤(rùn)后臍旁右側(cè)切開皮膚，逐層分離至腹膜并剪開，置入Tenckhoff透析管于膀胱直腸窩后退出導(dǎo)絲，縫合皮下、皮膚切口。選擇Bater公司生產(chǎn)的腹膜透析液，根據(jù)患兒體重、尿量、心功能、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等情況，起始應(yīng)用2.5%濃度的腹透液、每次10～20 ml/kg，1 h為一個(gè)腹透周期（入液20 min、保留20 min、放液20 min）。兩組患兒在開始治療前（即出現(xiàn)急性腎功能不全表現(xiàn)時(shí)）和治療后（采取兩種治療方案后1 d、3 d及5 d）記錄及監(jiān)測(cè)尿量、透析量、腎功能、電解質(zhì)等基本情況，同時(shí)檢測(cè)炎癥因子水平，根據(jù)患兒心肺功能調(diào)節(jié)腹透液量、濃度及透析周期。

2 結(jié)果

腎功能指標(biāo)（表1）:治療前兩組患兒的腎功能指標(biāo)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患兒血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24h尿蛋白水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患兒接受不同治療前后的腎功能指標(biāo)比較

表1 兩組患兒接受不同治療前后的腎功能指標(biāo)比較

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05

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炎癥因子水平（表3）：治療前兩組患兒的血清炎癥因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患兒的炎癥因子hs-CRP、TNF-α、IL-6水平明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

預(yù)后:（1）轉(zhuǎn)歸及死亡：觀察組治愈23例（23/24例，治愈率95.8%），對(duì)照組治愈18例（18/24例，治愈率75.0%），兩組治愈患兒均存活，而且出院時(shí)腎功能指標(biāo)及尿量恢復(fù)正常，觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組死亡1例（1/24例，死亡率4.2%），死亡原因?yàn)閲?yán)重的低心排血綜合征；對(duì)照組死亡6例（6/24例，死亡率25.0%），3例死于循環(huán)衰竭、2例死于嚴(yán)重感染、1例死于多臟器功能衰竭，觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2） 遠(yuǎn)期并發(fā)癥：23例治愈的觀察組患兒在遠(yuǎn)期隨訪中未發(fā)現(xiàn)腹膜感染、直腸損傷、膀胱損傷、漏液等與腹膜透析治療相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

先天性心臟病患兒在接受心臟手術(shù)后易發(fā)生急性腎功能不全，早期表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐顯著上升，隨著病情加重可出現(xiàn)高血鉀、酸中毒等，嚴(yán)重影響患兒手術(shù)效果甚至危及生命安全。先天性心臟病患兒在接受手術(shù)治療后發(fā)生腎功能不全的機(jī)制較為復(fù)雜，主要原因如下：（1）小兒腎功能本身具有腎小球?yàn)V過(guò)率低、腎調(diào)節(jié)能力差等生理特點(diǎn)；（2）體外循環(huán)期間腎臟血流灌注顯著減少，發(fā)生缺血缺氧、炎癥介質(zhì)大量釋放，手術(shù)期間大量灌注的庫(kù)存血以及術(shù)后早期的心臟低心排血綜合征可對(duì)腎功能產(chǎn)生巨大沖擊。小兒心臟術(shù)后急性腎功能不全已經(jīng)成為先天性心臟病患兒術(shù)后主要并發(fā)癥，也成為決定手術(shù)最終成功與否的關(guān)鍵因素之一[3，4]。

表2 兩組患兒接受不同治療前后的血電解質(zhì)水平比較

表2 兩組患兒接受不同治療前后的血電解質(zhì)水平比較

注：與同組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05

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表3 兩組患兒接受不同治療前后的炎癥因子水平比較

表3 兩組患兒接受不同治療前后的炎癥因子水平比較

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6 。與同組治療前比較*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05

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由于小兒心臟術(shù)后早期心功能未完全恢復(fù)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定，小兒血管通路建立難度較大，全身體液量有限，使得早期血液透析存在困難，目前臨床多選擇進(jìn)行腹膜透析（PD）進(jìn)行早期治療[5，6]。腹膜是人體最大半透膜，體液及透析液可以根據(jù)濃度梯度通過(guò)滲透、擴(kuò)散作用相互交換。小兒?jiǎn)挝惑w重的腹膜面積大于成人，故小兒腹膜透析效果更佳，有資料顯示心臟術(shù)后發(fā)現(xiàn)腎臟功能不全的患兒，早期行腹膜透析治療有望改變治療預(yù)后，故已經(jīng)有外科醫(yī)生提出在心臟術(shù)后早期應(yīng)主動(dòng)預(yù)防性的進(jìn)行腹膜透析。腹膜透析具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）無(wú)需全身肝素化；（2）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響?。唬?）可以有效改善水電解質(zhì)紊亂；（4）對(duì)于低血壓患兒亦可使用[7，8]。

在本次研究中對(duì)心臟術(shù)后小兒采取不同的治療措施，對(duì)照組接受限制液體入量、利尿及正性肌力藥物等常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組患兒在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加入腹膜透析治療。治療后首先對(duì)兩組的腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白可以早期準(zhǔn)確的反應(yīng)人體腎功能，也是評(píng)價(jià)腹膜透析早期治療效果的理想指標(biāo)[9，10]。兩組患兒出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí)均出現(xiàn)血肌酐、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白含量大幅上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患兒在接受腹膜透析治療后，其血肌酐 、尿素氮 、尿β2微球蛋白 及24 h尿蛋白水平顯著降低，且降低幅度大于對(duì)照組，可見(jiàn)腹膜透析代替了部分腎小管腎小球的濾過(guò)重吸收作用，可在短時(shí)間內(nèi)有效排出體內(nèi)代謝物質(zhì)，防止代謝產(chǎn)物蓄積造成患兒腎功能進(jìn)一步下降及全身功能障礙[11]。

綜上所述，在小兒先天性心臟病術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí)，盡早實(shí)施腹膜透析治療可以有效改善腎功能、優(yōu)化血清電解質(zhì)及炎癥因子水平，提高治愈率、降低死亡率，而且操作方法簡(jiǎn)單、實(shí)惠、遠(yuǎn)期無(wú)明顯并發(fā)癥，值得日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

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Application of Peritoneal Dialysis in Children of Congenital Heart Disease With Post-operative Acute Renal Insufficiency

SONG Zhen-jiang, LI Xiao-feng, BAI Song, SHEN Lei, ZHAO Yu-dong.
Cardiac Center, Beijing Children’s Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing (100045), China

Acute renal insufficiency; Peritoneal dialysis; Electrolyte; Congenital heart disease

2015-06-05）

（編輯：汪碧蓉）

100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心臟中心 心臟外科

宋振江 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事小兒先天性心臟病圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)的研究 Email:bchszhj@126.com 通訊作者：李曉峰

Email:xiaofengl2000@sina.com

R541

A

1000-3614（2015）08-0781-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.016